Popsat stín na plicích je pro radiologa hračka. Pro ošetřující lékaře tohoto pacienta je to ovšem startovní čára dlouhého závodu s nejistým výsledkem. Pojďme společně krok za krokem projít napínavý diagnostický proces u 54leté ženy, která se před implantací endoprotézy pravého kolenního kloubu dostavila na předoperační vyšetření, při němž došlo právě k nálezu na plicích.
Skiagram hrudníku odhalil solitární ložisko v pravém horním plicním poli. Při porovnání se starším snímkem (pacientka byla o 4 měsíce dříve vyšetřována před náhradou levého kolenního kloubu) bylo patrné, že ložisko bylo přítomné již dříve. Radiolog ho zřejmě přehlédl pro nepříznivou polohu – stín se projikoval do místa, kde se sumuje dorzální část 6. žebra s ventrální částí 2. žebra. Během 4 měsíců se ale významně zvětšilo.
Na základě přeměření stínů na obou skiagramech se ukázalo, že se ložisko zvětšilo z 1,8 × 1,8 cm na 2,3 × 2,3 cm za 130 dní.
Následovalo interní a laboratorní vyšetření, které ukázalo tepovou frekvenci 90/min, dechovou frekvenci 16/min, krevní tlak 110/70 mmHg a saturaci kyslíkem 98 %. Fyzikální vyšetření plic bylo normální. Pacientka měla snížený hemoglobin (107 g/l), normální hodnotu sérové urey, ale zvýšený kreatinin (97 µmol/l). Glykovaný hemoglobin činil 48,6 mmol/mol, což je na úrovni kompenzovaného diabetu.
Na základě těchto údajů můžeme stanovit čas potřebný ke zdvojnásobení ložiska (doubling time). Autoři citované studie použili tento vzorec:
čas (den) = (t × log 2)/[3 × log (d2/d1)]
S tím, že t je čas mezi vyšetřeními, d1 je menší rozměr ložiska a d2 je větší rozměr ložiska v mm. Výsledkem tohoto výpočtu je 123, ložisko se tedy zdvojnásobilo za 123 dnů.
Dalším z parametrů, jež u plicního ložiska neznámého původu hodnotíme, je pravděpodobnost malignity. Klinickými faktory, které ji zvyšují, jsou vyšší věk, kuřáctví v anamnéze, ženské pohlaví a jiné malignity v anamnéze.
O možném maligním potenciálu vypovídá i rychlost růstu. Průměrný čas zdvojení maligních tumorů kolísá mezi 30 a 400 dny. Infekční ložiska, plicní infarkty a lymfomy rostou rychleji, zatímco benigní léze pomaleji. (Pochopitelně existují výjimky, například malobuněčný karcinom plic, který se může zdvojnásobit za méně než 30 dnů.) Zde ovšem čas zdvojnásobení velikosti ložiska odpovídá rozmezí, které je indikací k dalšímu vyšetření.
Autoři v tuto chvíli provedli CT plic. Na něm lze hodnotit velikost ložiska, charakter jeho okrajů, přítomnost kalcifikací nebo dutin a řadu dalších parametrů. Pravděpodobnost malignity se zvyšuje s velikostí ložiska, cípatými okraji a s přítomností nepravidelné silnostěnné dutiny. Kalcifikace obvykle ukazují na benigní lézi, pokud nejsou „kropenaté“ nebo excentricky uložené.
CT naší pacientky vypadalo takto:
Vidíme zde měkkotkáňovou lézi o velikosti 2,3 × 2,2 × 2,0 cm v zadním segmentu pravého horního plicního laloku, s pravidelnými okraji a bez sycení kontrastní látkou. Nebyly přítomné dutiny, kalcifikace ani satelitní ložiska.
Na zobrazených skenech je patrný pozitivní bronchus sign, tedy bronchus vedoucí přímo do ložiska.
V dalším kroku autoři využili hodnocení pomocí modelu Mayo Clinic. V něm je pravděpodobnost malignity ložiska stanovena takto:
pravděpodobnost malignity = ex/(1+ex)
Kde e je Eulerovo číslo a x se dopočítá takto:
x = −6,8272 + (0,0391 × věk) + (0,7917 × kuřáctví) + (1,3388 × malignita v anamnéze) + (0,1274 × průměr ložiska na CT) + (1,0407 × cípaté okraje) + (0,7838 × horní lalok)
Průměr ložiska se zadává v milimetrech a ostatní slovní parametry jsou nahrazeny číslem 1, jsou-li přítomné, a číslem 0, jsou-li nepřítomné. X má v tomto případě hodnotu –1,0134 a celkový výsledek je 0,266, po zaokrouhlení 27 %. Pacientka je tedy v rozmezí středního rizika (5–60 %), které vyžaduje další vyšetření.
Je však nutné zvážit, která metoda bude u daného pacienta výtěžnější. V rozvinutých zemích by bylo metodou volby pravděpodobně PET/CT, ale u pacientů-cizinců je třeba počítat s možnou tuberkulózní etiologií. Tato pacientka byla Indka, proto se ošetřující lékaři rozhodli pro vyšetření na přítomnost M. tuberculosis – vzhledem k absenci sputa byla provedena bronchoskopie (BRSK) s bronchoalveolární laváží (BAL). Aspekcí nebyly zjištěny změny na povrchu bronchu, v BAL nebyly přítomné maligní buňky.
Byla také provedena transbronchiální biopsie. Histopatologické vyšetření ukázalo ztluštění alveolárních sept, krvácení a ukládání pigmentu, ale normální bronchiální epitel, což jsou jen nespecifické patologické změny, které k diagnóze nevedly. Vedlo k ní ovšem další vyšetření bronchoalveolární laváže. V ní sice nebyly nalezeny acidorezistentní tyčky, ale GeneXpert detekoval přítomnost M. tuberculosis rezistentní vůči rifampicinu. Ložisko tím pádem bylo prohlášeno za tuberkulom.
(pez)
Zdroj: Patro M., Gothi D., Sah R. B., Vaidya S. An interesting case of incidental solitary pulmonary nodule. Breathe (Sheff) 2018; 14 (4): e128–e133, doi: 10.1183/20734735.019018.
