Lokální léčba psoriázy − doporučené postupy

Volba léku

Při volbě léku pro lokální terapii je potřeba zvážit řadu faktorů, mezi které patří:

1. z hlediska choroby typ psoriázy, fáze choroby, závažnost, rozsah, intenzita, lokalizace, průběh, předchozí reakce na léčbu, kvalita života.
2. z hlediska léku dlouhodobá bezpečnost a účinnost, cena.
3. z hlediska pacienta věk, compliance, pracnost a časová náročnost aplikace, osobní preference.
4. z hlediska lékaře ambulantní či nemocniční léčba, osobní zkušenost a preference.

Pro komplexní lokální léčbu psoriázy můžeme vybírat z léků diferentních (kortikoidy, analoga vitaminu D₃, cignolin a dehty) a léků podpůrných (keratolytika a emoliencia).

Diferentní léčiva

Lokální kortikosteroidy

Představují nepostradatelnou součást akutní léčby. V monoterapii se hodí u mírných forem nebo k předléčení. U středně těžkých až těžkých forem se doporučuje kombinovat je s nekortikoidními externy (analoga vitaminu D₃, cignolin a dehty). V indukční fázi lokální léčby jsou doporučovány zejména kortikoidy silné a velmi silné, jako jsou betamethason-dipropionát, momethason-fuorát či klobetasol-propionát. Dětem, starším lidem a osobám s projevy psoriázy v obličeji se doporučují kortikosteroidy slabší.

Analoga vitaminu D₃

Současným trendem je jejich použití v kombinaci s kortikosteroidy, jsou tedy výhodné i pro indukční terapii. Prvním lékem registrovaným v České republice byl kalcipotriol. Srovnávací studie prokázaly vyšší účinnost při používání fixních kombinací analog vitaminu D₃ s kortikosteroidy (například kalcipotriol a betamethason-dipropionát) než při jejich samostatném použití.

Keratolytika a emoliencia

Hlavním zástupcem je kyselina salicylová, používaná obvykle v 5−10% koncentraci. Důležité je vědět, že se nesmí používat současně s analogy vitaminu D₃, protože způsobuje jejich inaktivaci, a také není vhodná před fototerapií. Dalšími významnými keratolytiky jsou urea (4–8 %), kyselina mléčná (6–12 %) či propylenglykol (10 %) a glycerin.

Léčebná schémata

• Počáteční léčba (1–2 měsíce) – lze ji zahájit dvěma způsoby:

1. Samotné kortikoidy 3.–4. skupiny jako předléčení po dobu 2−4 týdnů a následně přechod na kombinaci s analogy vitaminu D₃ (fixní či rozdělenou), 1× denně (na noc).
2. Fixní kombinace kortikoidu + analog vitaminu D₃ po dobu 4 týdnů, 1× denně (na noc).
• Přechodná léčba (1–2 měsíce):
3. V případě předléčení kortikoidem lze postupovat následujícími dvěma způsoby:
   a) ke kortikoidu se ob den přidává analogon vitaminu D₃ (rozdělená kombinace), 1× denně (na noc); 
   b) přímo se přechází na fixní kombinaci kortikoid + analogon vitaminu D₃, 1× denně (na noc).
4. V případě fixní kombinace v počáteční léčbě se po stabilizaci ustupuje s frekvencí aplikace (lze postupovat dvěma způsoby):
   a) postupné podávání ob den, ob dva dny, ob 3 dny – tedy na 2× týdně;
   b) rovnou aplikaci zredukovat na 2× týdně.
• Udržovací léčba (dlouhodobě):
5. V případě rozdělené kombinace: 
   a) při stabilitě choroby se redukuje kortikoid na víkendy a ve všední dny se ponechává analogon vitaminu D₃, podává se 1× denně (na noc);
   b) při trendu k hojení a malém rozsahu lze ponechat jen kortikoidy 2× týdně, popř. je lze používat jen nárazově, podle potřeby (on demand), vždy 1× denně (na noc).
6. V případě fixní kombinace lze lék aplikovat následujícími způsoby.
   a) 2× týdně – intervalově ob 3 dny;
   b) pulzně – na víkendy;
   c) nárazově, podle potřeby (on demand);
   vždy 1× denně (na noc).

(zzka)

Zdroj: Benáková N. Lokální léčba psoriázy I: psoriasis vulgaris. Doporučené postupy České dermatologické společnosti ČLS JEP. Česká a slovenská dermatologie 2012; 87 (1): XXIV–XXXII.