Kombinace inhibitoru acetylcholinesterázy s memantinem je výhodnou léčebnou strategií v léčbě středně závažné až závažné Alzheimerovy nemoci

Úvod

Memantin a inhibitory acetylcholinesterázy (ACHE) mají rozdílný mechanismus účinku. Memantin působí jako antagonista na receptoru NMDA, zatímco inhibitory ACHE zvyšují množství acetylcholinu na synapsích. Tato léčiva lze použít i v kombinaci, a to především při léčbě středně závažné až těžké Alzheimerovy nemoci. V případě mírných forem onemocnění (MMSE 10−22) sice ve studii u pacientů na kombinační léčbě memantinem a inhibitorem ACHE došlo ke zlepšení skóre na kognitivní podškále Alzheimer’s Disease Assessment Scale oproti monoterapii, toto zlepšení však nedosáhlo statistické významnosti. Stejně tak výsledky 6 týdnů trvající nezaslepené studie neprokázaly lepší klinický efekt kombinační terapie u pacientů s mírnou až středně závažnou formou nemoci. Nicméně analýza provedená post hoc naznačila určité zlepšení klinické odpovědi u pacientů se středně závažnou formou nemoci.

Výsledky studií

Prokazatelně nejvíc z kombinační léčby profitují pacienti se středně závažnou až těžkou formou nemoci (MMSE 5−14). V 6 měsíců trvající dvojitě zaslepené studii bylo 404 pacientů náhodně rozděleno do dvou skupin, první z nich byla léčena donepezilem v kombinaci s placebem a druhá z nich donepezilem v kombinaci s memantinem. K podstatnému zlepšení po kombinační léčbě v porovnání s monoterapií donepezilem došlo ve všech čtyřech okruzích symptomů: kognitivní funkce, funkční schopnosti, chování a celkový efekt. A pacienti na kombinační léčbě na tom byli lépe i z hlediska soběstačnosti. Analýza post hoc odhalila specifické oblasti, ve kterých došlo u pacientů na kombinační léčbě k podstatným zlepšením. V oblasti kognitivních funkcí hodnocených testem Severe Impairment Battery (SIB) došlo ke zlepšení v oblasti jazyka (p < 0,01), praxe (p < 0,01) a paměti (p < 0,05). Stejně tak došlo k podstatnému zlepšení v oblasti nadřazených sad podškál SIB: paměť / pozornost / orientace / orientace podle jména, jazyk / sociální interakce a praxe / prostorová orientace / konstrukce (p ≤ 0,01).

Z hlediska funkčních schopností hodnocených dle škály Alzheimer’s Disease Cooperative Study −⁠ Activities of Daily Living je také účinnější kombinační léčba. Podstatných zlepšení bylo dosaženo jak v péči o vzhled (p < 0,01 v pozorování případů a podle posledního provedeného sledování p < 0,05), kontrole vyprazdňování (obě analýzy p ≤ 0,05), sledování televize (obojí p < 0,01) a nacházení věcí (p < 0,05 −⁠ nesignifikantní). K významně menším zhoršením došlo i v podskupině sounáležitost/autonomie a vyšších funkcí (obojí p < 0,05; v pozorování případů, data ze smíšeného modelu opakovaných měření).

Chování bylo hodnoceno pomocí Neuropsychiatric Inventory scores. V této oblasti rovněž došlo k významně lepšímu klinickému efektu při použití kombinační léčby v oblasti agitovanosti/agrese (p ≤ 0,001), iritability/lability (p ≤ 0,01) a chuti k jídlu / změn v jídelních návycích (p < 0,05; jen poslední provedené sledování). Stejně tak bylo u pacientů na kombinační léčbě významně méně nástupů agitovanosti/agrese, iritability/lability a nočního chování (p < 0,05; data z posledního provedeného sledování). Ze všech těchto výsledků vyplývá, že kombinační léčba významně zlepšuje a stabilizuje projevy nemoci v mnoha různých oblastech lépe než monoterapie donepezilem.

Obě skupiny léčiv jsou bezpečnými a dobře tolerovanými metodami léčby Alzheimerovy nemoci. Ve studiích byly popisovány nežádoucí účinky jen u < 5 % nemocných. Většinou dosahovaly mírné až střední intenzity a k přerušení léčby vedly méně často u pacientů léčených kombinovanou léčbou. Nejčastějšími nežádoucími příhodami byly bolesti hlavy, zmatenost a pády.

Závěr

Podle dostupné literatury je zřejmé, že kombinace antagonisty receptoru NMDA a inhibitoru ACHE je účinnou a bezpečnou léčebnou modalitou u pacientů se středně závažnou až závažnou formou Alzheimerovy nemoci. Terapie by měla být zahajována inhibitorem ACHE a při progresi nemoci do středně závažného stadia by měl být přidán memantin. Ten lze přidat také tehdy, jestliže se odpověď nemocného na léčbu inhibitorem ACHE zhoršuje. Pokud je choroba diagnostikována již ve středně závažném stadiu, lze terapii kombinací přípravků zahájit již od začátku. Jeden z nich ovšem musí být nasazen a titrován jako první.

(ivh)

Zdroj: Gauthier S., Molinuevo J. L. Benefits of combined cholinesterase inhibitor and memantine treatment in moderate-severe Alzheimer's disease. Alzheimers Dement 2013 May; 9 (3): 326−331, doi: 10.1016/j.jalz.2011.11.005.