Ivabradin je indikovaný k symptomatické léčbě chronické stabilní anginy pectoris dospělých, u nichž nejsou tolerovány nebo jsou kontraindikovány beta-blokátory, eventuálně v kombinaci s beta-blokátory u pacientů, kteří jsou nedostatečně kontrolováni, a dále k léčbě chronického srdečního selhání třídy NYHA II−IV se systolickou dysfunkcí u pacientů se sinusovým rytmem a srdeční frekvencí ≥ 75 tepů/minutu, a to v kombinaci se standardní terapií včetně léčby beta-blokátory nebo tehdy, pokud je léčba beta-blokátory kontraindikovaná či netolerovaná. Výsledky preklinických a klinických studií ukazují, že podávání ivabradinu by mohlo být přínosem rovněž pro pacienty s akutními koronárními syndromy (AKS).
Snižování srdeční frekvence, které vede k redukci spotřeby energie myokardem a k vyrovnání poměru přísunu energie a nároků srdce, je v kardiologii zvláště v případě ischemie zavedeným postupem. Zvýšená frekvence srdce zhoršuje stav myokardu, přispívá k prohloubení ischemie, zvyšuje oxidační stres v cévách a podporuje endotelovou dysfunkci, vznik maligních arytmií a rozvoj aterosklerózy.
Ivabradin snižuje srdeční frekvenci inhibicí smíšeného sodíkodraslíkového kardiálního pacemakerového proudu If. Kanály If kontrolují frekvenci spontánní depolarizace sinusových buněk a regulují tepovou frekvenci. Jsou kontrolovány změnou napětí (kanál If je otevírán hyperpolarizací) i hladinou cyklického adenosinmonofosfátu (cAMP). Existují 4 izoformy kanálu If: HCN (hyperpolarization-activated cyclic nucleotide-gated channel) 1–4. Ivabradin inhibuje všechny izoformy. V myokardu v depolarizujících oblastech, jako jsou sinoatriální a atrioventrikulární uzel a Purkyňova vlákna, převažuje HCN typu 4.
Ivabradin selektivně a specificky inhibuje kardiální pacemakerový If proud v sinusovém uzlu. Hlavním účinkem ivabradinu je snížení tepové frekvence závislé na dávce. To vede ke snížení práce srdce a poklesu spotřeby kyslíku myokardem. Ivabradin prodlužuje diastolickou fázi, zlepšuje perfuzi myokardu a tím nepoměr mezi dodávkou a potřebou O2. Na rozdíl od beta-blokátorů a blokátorů vápníkového kanálu neovlivňuje kontraktilitu myokardu a krevní tlak. V obvyklých doporučených dávkách dochází ke snížení tepové frekvence přibližně o 10 tepů/min v klidu i během zátěže.
Vedle hemodynamických účinků navozených snížením srdeční frekvence byly u ivabradinu v preklinických i klinických studiích pozorovány pleiotropní účinky na tomto mechanismu nezávislé: zlepšení struktury a funkce myokardu, zlepšení průtoku koronárním řečištěm u pacientů s akutní i chronickou ischemií, protizánětlivé účinky (menší depozice kolagenu a snížení high-sensitivity CRP [hs-CRP]), zmenšení rozsahu infarktu, pokles tvorby reaktivních forem kyslíku, zlepšení energetického metabolismu myokardu a zvýšení koronární průtokové rezervy.
Podání ivabradinu 15 minut po koronární okluzi následované 28denní léčbou vedlo na zvířecích modelech k významnému poklesu srdeční frekvence, redukci změn na EKG, zmenšení dilatace komor a poklesu mortality. Ivabradin zmenšoval rozsah infarktu, a to při podání před ischemií, během ischemie nebo před reperfuzí. Jeho podání po navození ischemie mělo příznivý vliv na ventrikulární remodelaci po IM, snižovalo incidenci komorové fibrilace a tachykardie a souhrnnou mortalitu v důsledku arytmií.
V klinických studiích u pacientů s infarktem myokardu s elevací segmentu ST (STEMI) s poruchou funkce levé komory bylo porovnáváno podávání ivabradinu a metoprololu po reperfuzi. Obě látky významně snižovaly srdeční frekvenci, pokles tlaku byl větší u metoprololu. Ivabradin byl spojen se signifikantně větším nárůstem ejekční frakce (EF) a redukcí end-systolického (EDV) i end-diastolického (EDV) objemu. Podobné výsledky byly zjištěny u pacientů po perkutánní koronární intervenci po STEMI. Podávání ivabradinu vedlo v porovnání s placebem k významně větší redukci srdeční frekvence a významně menšímu ESV a EDV levé komory. U pacientů se STEMI po úspěšné reperfuzi byl ivabradin spojen s úpravou ventrikulární remodelace. Lék byl dobře snášen, a to i pacienty se STEMI a kardiogenním šokem.
Předběžné výsledky naznačují, že ivabradin by mohl být přínosem rovněž u pacientů s infarktem myokardu bez elevace segmentu ST (NSTEMI). Jeho podávání vedlo k velkému poklesu hs-CRP. Menší studie provedená na pacientech s diabetem mellitem 2. typu a nestabilní anginou pectoris ukázala, že přidání ivabradinu ke standardní léčbě snížilo četnost akutního selhání levé komory a ischemických epizod.
Ivabradin by kromě chronické stabilní anginy pectoris a chronického srdečního selhání mohl být přínosný i pro pacienty s AKS. Pro tuto indikaci je potřeba provést rozsáhlejší klinické studie. Vedle snižování tepové frekvence má ivabradin dle novějších studií i přínosné pleiotropní účinky na tomto mechanismu nezávislé.
(blu)
Zdroje:
1. Niccoli G., Borovac J. A., Vetrugno V. et al. Ivabradine in acute coronary syndromes: protection beyond heart rate lowering. Int J Cardiol 2017; 236: 107–112, doi: 10.1016/j.ijcard.2017.02.046.
2. SPC Ivabradin Zentiva. Dostupné na: www.ema.europa.eu/docs/cs_CZ/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/004117/WC500221331.pdf
