V terapii chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) se v poslední době preferuje fixní bronchodilatační kombinace. Tvoří ji inhalační β2-agonista s dlouhodobým až ultradlouhodobým účinkem (LABA, U-LABA) a inhalační antagonista muskarinových receptorů také s dlouhodobým až ultradlouhodobým účinkem (LAMA, U-LAMA). Při individuálním přístupu k pacientovi je třeba léčbu nastavit tak, aby byla co nejvíce zaměřena na potíže pacienta a stupeň obstrukční ventilační poruchy. Prezentovaná kazuistika se zabývá zhodnocením anamnestických údajů, objektivního nálezu a výsledků funkčního plicního vyšetření u polymorbidního pacienta ex-kuřáka v průběhu CHOPN. Jsou uvedeny přidružené choroby, nastavení léčby, její tolerance a dopad na kvalitu života.
Typickou charakteristikou CHOPN je progredující obstrukční ventilační porucha, která není zcela reverzibilní. Onemocnění je léčitelné, ale nevyléčitelné. Na jeho průběh mají mimo jiné vliv exacerbace, které mohou nepříznivě ovlivnit prognózu.
V přístupu k hodnocení CHOPN je velká pozornost věnována symptomům pacienta. Správné posouzení projevů a potíží nemocného, jejich intenzita, rozsah a frekvence jsou prvním krokem ke stanovení kategorie CHOPN. Obvyklým a nejhůře tolerovaným příznakem je námahová dušnost. Dalším symptomem je chronický kašel, který bývá spojen s vyčerpáním, únavou, někdy až s bolestí na hrudníku. Tyto příznaky jsou vnímány samotnými pacienty s rozdílnou intenzitou.
Na počátku onemocnění může probíhat progrese bronchiální obstrukce mnohem rychleji než v pokročilé fázi CHOPN. Proto je nutné správně nastavit terapii a díky tomu významně zpomalit pokles plicních funkcí. Dle posledních doporučení se preferuje zahájení léčby fixní bronchodilatační kombinací. Kombinace LABA/LAMA na základě rozdílných mechanismů zvyšuje stupeň dilatace bronchiální obstrukce lépe než každý z těchto přípravků zvlášť (v monoterapii). Zpomalí se progrese bronchiální obstrukce a další destruktivní změny chronicky probíhajícího onemocnění.
Specifické postavení v léčbě CHOPN mají inhalační kortikosteroidy (IKS). Jsou vždy aplikovány v kombinaci IKS/LABA, kdy se uplatní jejich bronchodilatační a protizánětlivý efekt. Tato kombinace však není indikovaná pro všechny nemocné s CHOPN. Užití IKS/LABA je doporučeno pro pacienty s fenotypem častých exacerbací. Další skupinou pak nemocní se současným výskytem CHOPN a asthma bronchiale – tzv. fenotyp překryvu (overlap; ACOS – asthma COPD overlap syndrome). Zde se IKS podílejí na kontrole astmatického podílu fenotypu. Třetí indikací pro aplikaci IKS/LABA jsou pacienti s těžkou obstrukční ventilační poruchou, kdy hodnota vteřinové vitální kapacity (FEV1) činí ˂ 50 % náležitých hodnot. Při nastavení léčby u konkrétního pacienta je třeba mít na zřeteli i jeho další přidružené choroby, aby nedošlo k nežádoucím vedlejším účinkům.
U 68letého pacienta, starobního důchodce, který dříve pracoval jako pokrývač, byla před 8 lety diagnostikována CHOPN. V popředí potíží byla námahová dušnost při střední fyzické zátěži. Pacient již 20 let nekouřil, ale dříve byl kuřákem 20 cigaret denně po dobu 28 let s náloží 28 balíčkoroků. Alergická anamnéza byla němá. Pacient prodělal závažné přidružené choroby. Před 10 lety podstoupil chirurgickou léčbu a následně radioterapii pro liposarkom dolní končetiny s dobrým efektem a k recidivě tumorózního procesu nedošlo. Dále byl již řadu let léčen pro ischemickou chorobu srdeční s fibrilací síní a arteriální hypertenzi. Chronická medikace byla zastoupena antihypertenzní léčbou spolu s antikoagulační terapií warfarinem.
Při objektivním vyšetření byla zjevná výrazná obezita s hodnotou body mass indexu (BMI) 42,9. Saturace krve kyslíkem byla na 97 %. Dýchání bylo sklípkové, difuzně oslabené, bez přítomnosti bronchiálních fenoménů. Oběhově byl nemocný kompenzován. Pacientem vyplněný test hodnocení CHOPN – CAT (COPD Assessment Test) měl skóre 29 bodů. Rentgenový snímek hrudníku provedený ve dvou projekcích zobrazil výše uloženou bránici, srdce doleva rozšířené, přiměřenou cévní kresbu a plicní parenchym bez patologických změn. Funkční plicní vyšetření spolu s bronchodilatačním testem prokázalo tehdy lehkou obstrukční ventilační poruchu s hodnotou usilovné vitální kapacity (FVC) 72 % náležitých hodnot (n. h.), Tiffeneauův index (FEV1/FVC) činil 69 % n. h. a objem vzduchu vydechnutý během 1 sekundy usilovného výdechu (FEV1) 73 % n. h. Bronchodilatační test 4 dávkami salbutamolu (Ventolinem) byl negativní, reverzibilita FEV1 se neprokázala. Plicní difuze nebyla porušená, s hodnotou TLCO 91 % n. h. Byla stanovena diagnóza chronické obstrukční plicní nemoci s lehkou obstrukční ventilační poruchou a lehce sníženou FVC – CHOPN II/B.
Pacientovi byla nasazena léčba ultradlouhodobě působícím LAMA (titotropium) 1× denně ráno v HandiHaleru a jako úlevovou záchrannou inhalační léčbu dostal rychle působící ipratropii bromidum / fenoteroli hydrobromidum (SAMA/SABA). S inhalační technikou byl seznámen. Při pravidelných kontrolách opakovaně udával, že léčbu zvládá. Námahová dušnost však nadále přetrvávala. Po 3 letech byl k terapii přiřazen samostatný inhalační β2-agonista s ultradlouhodobým účinkem indakaterol v jiném inhalačním systému s cílem zlepšit perzistující potíže. Hodnoty spirometrie se podstatněji neměnily. V roce 2015 činila FVC 68 % n. h., FEV1 73 % n. h. a TLCO 66 % n. h. (viz obr. 1). Po 2 letech pacient přistoupil na změnu léčby. Souhlasil s tím, že bude užívat U-LABA/U-LAMA v jednom inhalačním systému v kombinaci tiotropium a olodaterol 2× denně ráno při aplikaci Respimatem. Cílem této změny bylo dosáhnout co nejúčinnější kontroly nad symptomy CHOPN. Při další kontrole byl pacient velmi spokojen jak s inhalačním systémem, tak s efektem léčby. V roce 2018 spirometrie prokázala zlepšení FVC na 70 % n. h. a FEV1 na 76 % n. h. (viz obr. 2). Při vyplnění dotazníku CAT bylo dosaženo skóre 17 bodů. Nežádoucí účinky léčby nebyly zaznamenány.
Obr. 1 Bodypletysmografie a vyšetření plicní difuze v roce 2015
Obr. 2 Bodypletysmografie a vyšetření plicní difuze v roce 2018
Poslední 3 roky sledování nedošlo k žádnému zhoršení choroby, které by si vyžádalo intenzivnější léčbu antibiotiky nebo kortikosteroidy. Z tohoto důvodu nebylo nutné do terapie vkládat IKS. Užití krátkodobě působícího bronchodilatans se výrazně snížilo a pacient ho užíval jen při větším fyzickém zatížení. Pacient je trvale sledován v kardiologické ambulanci. Je bez stenokardií. Na EKG trvá fibrilace síní s klidným převodem na komory, převodní časy jsou v normě a akutní ischemické změny nebyly zjištěny. Poslední transthorakální echokardiologické vyšetření shrnuje při omezené vyšetřitelnosti s ohledem na těžkou obezitu uspokojivou systolickou funkci nedilatované levé a pravé komory, dilataci obou síní a lehkou mitrální regurgitaci. Dušnost pacienta je multifaktoriální při těžké obezitě, permanentní fibrilaci síní a CHOPN. Kardiolog nemá výhrady k stávající bronchodilatační terapii, ve které pacient dále pokračuje.
Kazuistika uvádí průběh CHOPN v průběhu 8 let u pacienta ex-kuřáka. Jedná se o polymorbidního nemocného, u kterého se na dušnosti podílí více faktorů. Z pohledu CHOPN byla v tomto období několikrát změněna terapie tak, jak se onemocnění vyvíjelo, jaké byly možnosti léčby a v neposlední řadě i na přístupu pacienta. Po stanovení diagnózy CHOPN byla pacientovi nasazena léčba U-LAMA. Následně byl připojen U-LABA v separátní aplikaci. Protože nebyly prokázány častější exacerbace a ani podíl asthma bronchiale, nebyl do léčby zařazen inhalační kortikosteroid.
Bronchodilatační terapie představuje základní přístup v managementu CHOPN. Tiotropium patří mezi nejdéle užívané dlouhodobě působící anticholinergikum (U-LAMA) s účinkem na muskarinové receptory M3 umístěné hlavně ve velkých dýchacích cestách. Anticholinergika reprezentují skupinu velmi účinných přípravků, které samy o sobě dokáží snižovat i riziko exacerbací CHOPN. Olodaterol je vysoce selektivní β2-agonista (U-LABA), který zajišťuje 24hodinovou relaxaci hladkého svalstva bronchiálního stromu především v periferii dýchacích cest. Fixní kombinace tiotropia a olodaterolu vzhledem ke svému cílovému působení vede k bronchodilataci celého bronchiálního stromu.
I na základě uvedené kazuistiky je patrné, že léčbu je třeba v průběhu let modifikovat a upravit tak, aby co nejlépe reagovala na konkrétní potíže a co nejpříznivěji ovlivnila zdravotní stav pacienta.
Cílem terapie CHOPN je zlepšit plicní funkce, zabránit vzniku závažných exacerbací, snížit aplikaci úlevové léčby a zlepšit kvalitu života pacientů. Zásadním momentem je preference duální bronchodilatační léčby LABA/LAMA před aplikací samotného LAMA nebo LABA. Smyslem je co nejvíce zabránit rychlému poklesu FEV1 a prohloubení bronchiální obstrukce právě na počátku choroby. Neméně důležité je zvládnutí inhalační techniky. Bronchodilatační efekt duální fixní kombinace tiotropium + olodaterol při podání 1× denně zajišťuje výbornou adherenci k léčbě a zlepšuje kvalitu života pacientů. Navíc je aplikace duální bronchodilatace v jednom inhalačním systému pro pacienta pohodlnější a snadnější. Zároveň je i dobře tolerována a její bezpečnostní profil je obdobný jako při monokomponentní léčbě.
MUDr. Václava Bártů, Ph.D.
Plicní ambulance, Medicon, a. s.
Antala Staška 1670/80
140 00 Praha 4
e-mail: vaclava.bartu@mediconas.cz
