Alergická rýma patří k nejčastějším projevům alergie na inhalované alergeny. Asi 20 % celosvětové populace má příznaky alergické rýmy, přičemž více postiženy jsou děti, adolescenti a mladí dospělí v produktivním věku. V posledních desetiletích zaznamenáváme trvalý nárůst počtu alergiků, přičemž přibývá pacientů s těžší formou onemocnění nedostatečně odpovídajících na terapii (SCUAD – severe chronic upper airway disease).
Typické příznaky alergické rýmy (lépe rinokonjunktivitidy – ARK) jsou: kýchání, vodnatá sekrece z nosu, svědění sliznic, neprůchodnost nosu a zarudnutí, svědění a slzení očí. Poměrně vysoké procento pacientů s alergickou rýmou má rovněž občasné projevy bronchiální hyperreaktivity nebo různě těžké projevy alergického astmatu.
Uvedené obtíže se vyskytují ve vazbě na kontakt s příčinnými alergeny, u nejlehčích forem pouze intermitentně, ve většině případů však dlouhodobě, nebo dokonce trvale. Dle platné klasifikace rýmu dělíme na intermitentní a perzistující, každá z nich pak může být podle intenzity projevů a jejich vlivu na kvalitu života lehká, středně těžká a těžká. Podle vyvolávajícího alergenu lze ARK klasifikovat jako sezónní, u níž jsou potíže vyvolány sezónně se vyskytujícími alergeny (pyly, plísně), nebo celoroční, způsobenou nejčastěji alergeny roztočů a domácích zvířat, vzácněji dalšími látkami pocházejícími například z pracovního prostředí. Je třeba upozornit na to, že i sezónní alergická rýma je u většiny pacientů perzistující, protože pylová sezóna u nás trvá od časného jara (prakticky od konce února) do října.
Příčinou ARK je alergický (eozinofilní) zánět, který je iniciován po kontaktu alergenu se sliznicí senzibilizovaného jedince. Velmi zjednodušeně lze tuto reakci popsat následujícím způsobem: Vazbou alergenu na molekuly imunoglobulinu E (IgE) zakotvené na povrchu efektorových buněk senzibilizovaného jedince (převážně žírných buněk) dojde k jejich aktivaci a uvolnění řady jejich produktů. Některé z nich (především histamin a další) jsou preformované v granulích těchto buněk, uvolní se okamžitě a způsobují příznaky typické pro časnou fázi reakce (kýchání, svědění hypersekreci), další se vytvářejí postupně a spolu s řadou současně produkovaných cytokinů vedou k atrakci a aktivaci zánětlivých buněk (především eozinofilních leukocytů) a rozvoji alergického zánětu v místě reakce (pozdní fáze alergické reakce). Hlavním rysem alergického zánětu na nosní sliznici je její zduření spojené s různě intenzivní neprůchodností nosu a nosní hyperreaktivitou. Sliznice alergika pod vlivem alergenu zpravidla vykazuje i zvýšenou nespecifickou hyperreaktivitu – to znamená, že záchvaty typické pro časnou reakci se dostavují nejen v kontaktu s alergenem, ale i po jiných podnětech – po inhalaci vůní, při změnách teploty apod.
Alergická rýma velmi výrazně snižuje kvalitu života pacientů, zejména jsou-li přecitlivělí na látky, které nelze eliminovat z prostředí. Prakticky každý alergik žije s trvalou hrozbou náhlého vypuknutí příznaků svého onemocnění, což ho do značné míry společensky hendikepuje. Právě z tohoto důvodu je důležité, aby při podezření na alergii bylo vždy provedeno alergologické vyšetření, které pacientovi pomůže zavést individuální režim s eliminací alergenů nebo alespoň umožní pochopit, které prostředí a období je pro něho rizikové, díky čemuž jej lze vybavit potřebou léčbou. Z medicínského hlediska řadíme alergickou rýmu k závažným onemocněním i proto, že je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů rozvoje průduškového astmatu.
Léčba ARK
V léčbě alergické rýmy užíváme v zásadě 2 hlavní skupiny léků:
Systémová (tbl., roztoky) nebo topická (oční a nosní) antihistaminika blokují vazbu uvolněného histaminu na histaminový receptor H1. Působí tedy jako úlevové léky především v časné fázi alergické reakce. Moderní, 2. generace antihistaminik má minimální nebo žádné sedativní vedlejší účinky a vykazuje i určitý protizánětlivý efekt. Jejich výhodou je, že účinek nastupuje rychle (zejména u topických forem), nevýhodou je, že málo ovlivňují kongesci nosní sliznice.
Druhou důležitou skupinu představují topické intranazální kortikosteroidy (INS). Význam této skupiny léků vzrostl po poznání zánětlivé podstaty alergické reakce. INS ovlivňují všechny příznaky alergické rýmy. Jejich nevýhodou je pomalý nástup účinku (plný efekt za 7–10 dní) a nutnost soustavného užívání po celou dobu expozice alergenu. Nejsou vhodné pro pacienty s intermitentními příznaky ARK. V doporučovaných dávkách nemají žádné systémové nežádoucí účinky (známé ze systémové formy KS) a jsou dobře snášeny.
Vzhledem ke komplementárnímu účinku obou uvedených skupin se velmi osvědčila topická kombinovaná léčba INS + antihistaminikum, která se používá v posledních několika letech.
Méně používanou skupinou v léčbě ARK jsou topické (oční a nosní) kromony, stabilizátory žírných buněk, které mají podobný preventivní dlouhodobý (ale slabší) efekt jako kortikosteroidy. Využívají se hlavně v léčbě dětí.
Topická nosní dekongestiva (α1-adrenergika) rychle a účinně odstraňují nosní neprůchodnost. Tyto volně prodejné léky jsou proto vyhledávané a často dlouhodobě užívané, navzdory doporučení, což může vést k tachyfylaxi a rozvoji k léčbě rezistentní medikamentózní rýmy (rhinitis medicamentosa).
V indikovaných případech je alergikům podávána specifická alergenová imunoterapie (AIT nebo SAIT), která není přímo léčbou rýmy, ale jejímž cílem je navodit toleranci alergenu vyvolávajícího alergickou reakci v organismu, a tím i všechny potíže z ní vyplývající. Jako jediná se blíží léčbě kauzální. Je však indikována pouze u části pacientů s jednoznačně prokázaným kauzálním podílem určitého alergenu na vzniku potíží, a to za předpokladu, že je tento alergen k dispozici v terapeutické formě. Léčbu AIT indikuje pouze alergolog.
Uvedené léky mají nepochybně potenciál potlačit projevy alergické rinokonjunktivitidy u naprosté většiny pacientů. Předpokladem je samozřejmě správné užívání a dobrá compliance. Vzhledem k vysoké prevalenci alergické rýmy a velké variabilitě jejích projevů je však zcela zřejmé, že značná část pacientů není řádně vyšetřena a seznámena s možnostmi léčby, které jsou pro ně vhodné. Tuto situaci dále eskaluje možnost nákupu volně prodejných léků, které při časově omezeném (ale i dlouhodobém) užívání příznaky alergie zmírní. Bohužel jsou právě léky zakoupené bez doporučení lékaře často užívány nesprávně.
Na druhé straně jsou pacienti, kteří obecně preferují různé alternativní formy terapie a nahrazují jimi (ve většině případů ke své škodě) lékařem doporučené léky a léčebné metody. V horším případě se k vyšetření nedostaví vůbec, ačkoli se tím vystavují riziku rozvoje komplikací. Informace o léčbě často získávají ze zcela nedůvěryhodných zdrojů.
Ať tak či onak, poptávka po přípravcích tlumících alergické nosní potíže mimo kategorii uvedených léčiv je vysoká. Odhaduje se, že až polovina pacientů s projevy ARK vyhledává přípravky k potlačení potíží ať už jako doplněk podávané léčby nebo jako samostatnou formu terapie. Jsou využívány různé potravinové doplňky podporující imunitní systém, oblíbené jsou i topické nosní masti mechanicky blokující přístup alergenu na sliznici nosu, homeopatika a akupunktura.
Nevýhodou alternativních léčebných metod je, že vesměs jejich účinnost nebyla doložena kvalitními placebem kontrolovanými studiemi, a nelze je proto doporučit na stejné úrovni jako léky, které přísná kritéria splňují. Tomu odpovídá i individuální účinek různých alternativních postupů, na němž se nepochybně v mnoha případech podílí placebo efekt.
Alertum 365
Nově zaváděný přípravek Alertum 365 je potravinový doplněk obsahující bioaktivní ovomukoid původem z křepelčích vajec.
Do léčby alergií byl zaveden na základě empirických pozorování, že u chovatelů křepelek je nízký výskyt alergických příznaků, které byly později ověřeny (plánovaná zvýšená konzumace křepelčích vajec alergiky vedla k objektivně měřitelnému ústupu příznaků).
Mechanismus účinku ovomukoidu je vysvětlován tak, že vazbou na trypsin-like receptor na povrchu alergenu blokuje aktivitu jeho serinové proteázy, a tím i schopnost iniciovat kaskádu alergické reakce vazbou na specifický receptor (PAR-2) na povrchu žírné buňky. Ovomukoid tedy funguje jako přírodní blokátor histaminu.
Přípravek se podává ve formě žvýkací tablety, je rychle uvolňován a během žvýkání postupně absorbován sublingvální sliznicí. Terapeutický efekt nastupuje do 5 minut a přetrvává 2 hodiny.
Účinek ovomukoidu byl prokázán v několika studiích, z nichž nejvýznamnější jsou dvojitě zaslepené placebem kontrolované studie (DBPC) provedené ve Francii dr. Georgesem Bruttmannem. Z celkem 690 dospělých i dětských pacientů s prokázanou alergií na roztoče nebo pyly a s projevy sezónní nebo celoroční ARK bylo u aktivně léčených účastníků prokázána redukce všech příznaků ARK ve srovnání s placebem (svědění očí zlepšeno o 24 %, slzení o 20 %, rinorea o 30 %, svědění nosu o 17 % a nosní obstrukce o 18 %).
Efekt na nosní obstrukci byl potvrzen v DBPC studii provedené v USA (Benichou et al., 2014). Jednalo se o nazální provokační test směsí obsahující alergeny pylové (travin a stromů), roztočové a alergeny domácích zvířat (kočky a psa). Efekt byl sledován měřením PNIF po provokaci alergenem a následně po medikaci (2 tbl. sledovaného léku vs. placebo). U pacientů léčených aktivně byly hodnoty PNIF po provokaci alergenem o 18 % vyšší.
Dále byla provedena real-life sledování ve Francii a Řecku (Syrigou et al., 2019), v nichž byl u 75, resp. 77 pacientů s alergickou rýmou prokázán dobrý efekt léčby již od 1. dne (47% zlepšení) a efekt dále vzrůstal do 5. dne sledování (na 88% zlepšení). Byly užívány průměrně 3 (resp. 2) tablety denně. Pacienti ve všech studiích hodnotili jako výhody léčby novým přípravkem zejména rychlý nástup účinku, možnost opakovaného užití při potížích (bez ohledu na vyvolávající alergen), možnost podávání dospělým i dětem, absenci vedlejších účinků a interference s jinými léky. Velmi příznivě byla hodnocena také žvýkací forma, jednoduché užívání a skutečnost, že se jedná o přírodní látku. Asi 3/4 respondentů plánovalo po ukončení sledování přípravek zakoupit a dále užívat a současně by jej i doporučili jiným alergikům.
Na základě uvedených dat lze doporučit, aby byl přípravek jako doplňková léčba nabídnut i našim alergikům se zdůrazněním, že jím nelze nahradit řádné vyšetření a podle výsledků ani klasickou farmakoterapii, v indikovaných případech alergenovou imunoterapii. Obě tyto formy léčby odpovídající požadavkům medicíny založené na důkazech může přípravek doplnit při akutních obtížích vyvolaných expozicí alergenu.
MUDr. Ester Seberová
Zdroje:
1. Benichou A.-C., Armanet M., Bussière A. et al.: A proprietary blend of quail egg for the attenuation of nasal provocation with a standardized allergenic challenge: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Food Sci Nutr 2014; 2(6): 655–663, doi: 10.1002/fsn3.147.
2. Syrigou E., Psarros F., Makris M. et al. Efficacy of a quail eggs-based dietary supplement for allergic rhinitis: results of a single-arm trial. J Diet Suppl 2019 Nov 25, doi: 10.1080/19390211.2019.1694121 [Epub ahead of print].
Inzerce
