Pro člověka je zrak nejdůležitějším smyslovým orgánem, asi 80 % všech informací vnímáme právě zrakem. Katarakta (šedý zákal) je stále celosvětově jednou z nejčastějších příčin slepoty, a to především kvůli nedostupnosti chirurgické léčby v rozvojových zemích. Katarakta se většinou přihlásí s věkem, stejně jako i některé jiné projevy zhoršování zraku, například ztráta schopnosti zaostřit do blízka (presbyopie). Oba tyto problémy omezují pacientům jejich obvyklé každodenní aktivity, kdy ztrácejí jistotu (například při řízení) a někdy se i vzdávají svých koníčků.
V dnešní době žijí pacienti podstupující operaci šedého zákalu aktivnějším životním stylem a tráví velké množství času jak venku, tak u počítačů nebo chytrých telefonů. Mnohým z nich už nejde jen o léčbu katarakty samotné, ale také o to, aby po operaci viděli ostře pokud možno na všechny vzdálenosti a brýle mohli po většinu času odložit stranou. Pouze dobré nekorigované vidění na dálku nevyhovuje, a cílem je tedy naprostá brýlová nezávislost. Navíc neočekávají žádnou komplikaci nebo neuspokojivý výsledek. Toto přání si lze splnit výběrem kvalitní nitrooční čočky s klinicky ověřeným efektem.
Díky neustálým inovacím jak materiálu, tak designu nitroočních čoček (IOL) v současnosti existuje široká škála čoček, které se odlišují svými vlastnostmi, což může být pro pacienty nepřehledné a špatně srozumitelné.
Základní rozdělení nitroočních čoček je podle rozsahu zaostření, jaký poskytují: monofokální (vidění na jednu vzdálenost), s rozšířenou hloubkou ostrosti (vidění na dálku a střední vzdálenost) a multifokální – s plným rozsahem hloubky ostrosti.
Podle mechanismu působení se potom dělí na akomodační, difrakční, zonálně refrakční, kombinované a další.
Po implantaci nitrooční čočky mohou někdy pacienti vnímat optické fenomény zvané dysfotopsie, které jsou popisovány jako nepříjemné rozostření, rozmlžení či roztříštění (glare, halo, starbust) světelného zdroje. Míra obtíží se může u pacientů lišit a obvykle je s postupujícím časem přestávají vnímat.
Ne každá nitrooční čočka je vhodná pro každého pacienta. Předoperační vyšetření zahrnuje důkladný pohovor s pacientem, abychom pochopili, jaký je jeho životní styl a co očekává. Faktory, které je třeba vzít v úvahu, jsou věk pacienta, zaměstnání, životní styl, koníčky, potřeba nočního řízení a psychologický profil. Dalším krokem je důkladné vyšetření, abychom odhalili jakoukoliv oční patologii. Nejdůležitější je edukace pacienta a jeho aktivní zapojení do konečného rozhodnutí.
Multifokální nitrooční čočky (MFIOL) jsou nejlepší volbou pro ty, kteří upřednostňují nezávislost na brýlích a jsou připraveni zpočátku akceptovat vnímání optických fenoménů.
Multifokální nitrooční čočky dokáží rozdělit příchozí světlo do dvou či více ohnisek, což má za následek vznik několika koexistujících obrazů na sítnici. Mozek upřednostňuje vždy dominantní (nejostřejší) obraz z dané vzdálenosti (dálka, střed, blízko) a po několikatýdenním období neuroadaptace umožní simultánní vidění.
Rozdělení světla mezi několik ohnisek snižuje kontrast zobrazení, takže optimálního výkonu dosahují tyto čočky při dobrém osvětlení. Navzdory těmto omezením jsou však multifokální nitrooční čočky nadále jednou z nejlepších technologií a poskytují nezávislost na brýlích na všechny vzdálenosti po operaci šedého zákalu.
Ještě důležitější je znalost podmínek, za kterých je implantace MFIOL zcela nevhodná. Důkladné předoperační vyšetření pomáhá vyloučit následující stavy, které – pokud jsou přítomné – vedou k nespokojenosti pacienta po operaci: suché oko a porucha funkce Meibomových žlázek, jež produkují tukové složky slzného filmu, onemocnění rohovky, abnormality funkce zornice, uvolněný závěsný aparát čočky, pokročilý glaukom (zelený zákal) a další onemocnění zrakového nervu a makuly (žluté skvrny). Ideálními kandidáty nejsou ani pacienti s tupozrakostí a šilháním.
Nezávislosti na brýlích lze dosáhnout pouze tehdy, pokud neexistuje žádná zbytková refrakční odchylka nebo je jen minimální. Biometrické výpočty proto musejí být bezchybné, a tudíž potřebujeme znát přesné rozměry oka a jeho jednotlivých částí (segmentů)
K tomu slouží nejmodernější optické biometry, jež využívají pokročilou technologii swept-source optické koherenční tomografie (SS-OCT). SS-OCT pracuje s delší vlnovou délkou světelného zdroje (1060 nm), která umožňuje lepší průchod tkáněmi, a tím větší úspěšnost měření u rozvinutých či pokročilých katarakt. Další zpřesnění umožňuje měření segmentované axiální délky oka s využitím odpovídajícího refrakčního indexu pro jednotlivé průhledné segmenty oka (rohovka, přední komora, čočka, sklivec).
Vzorce nejnovější generace pro výpočet potřebné dioptrické síly implantátu zahrnují rostoucí počet parametrů, jako je keratometrie (zakřivení rohovky), průměr rohovky (white to white), tloušťka rohovky, hloubka přední komory, tloušťka čočky nebo efektivní poloha čočky, s cílem zlepšit pooperační výsledky.
Keratometrie získané biometrií a rohovkovou topografií by měly být srovnatelné. Pooperační zbytkový refrakční astigmatismus > 0,5 D může nepříznivě ovlivnit kvalitu vidění. Těmto pacientům by měly být implantovány torické IOL. Podíl pacientů vyžadujících korekci astigmatismu je velký, 65 % jich má předoperační rohovkový astigmatismus 0,25–1,25 D, 36 % ≥ 1,00 D.
Zvýšené přesnosti stanovení keratometrie lze dosáhnout provedením více měření a použitím nejméně dvou samostatných zařízení založených na různých principech. Ideální vzorec pro výpočet hodnoty IOL by měl brát v úvahu chirurgicky indukovaný astigmatismus, zadní zakřivení rohovky a efektivní polohu čočky. Konvenční manuální značení osy ustupuje digitálním naváděcím systémům a intraoperační aberometrii, které zajišťují centraci IOL bez inkoustových značek a také pomáhají při plánování umístění incizí, velikosti kapsulorexe a optimálního centrování IOL. Pooperační centrace torické IOL je hlavním faktorem zodpovědným za nedokonalé výsledky vidění po implantaci torické IOL. Úprava pozice torické IOL je nutná v 0,65–3,3 % případů s více než 10° rotací od cílové osy. Novější torické IOL mají vynikající rotační stabilitu a poskytují přesnou korekci astigmatismu s minimálními odchylkami.
Nezbytným předpokladem pro implantaci MFIOL je bezproblémový chirurgický zákrok. Přední kapsulorexe musí být kruhová a centrální a musí mít optimální velikost, aby umožnila 360° symetrické překrytí optické části MFIOL. Čočka musí být implantována do vaku. V případě torického MFIOL musí být zacentrování znovu zkontrolováno po odstranění viskoelastické látky. Každý stupeň vychýlení eliminuje asi 3,3 % korekce astigmatismu.
Posteriorní kapsulární ruptura (PCR) a zonulární dialýza jsou relativní kontraindikace pro implantaci MFIOL. MFIOL lze umístit v případě malé PCR, která umožňuje implantaci IOL do vaku, a malé zonulární dialýzy, kterou lze zvládnout pomocí kapsulárních distančních prstenců.
Nejdůležitější věcí, kterou je třeba si zapamatovat, je nutnost vyslechnout pacientovu stížnost a určit hlavní příčinu problémů. Může se jednat o následující:
Zbytková ametropie: Bylo zjištěno, že jde o nejčastější příčinu nespokojenosti po implantaci MFIOL. Předoperační edukace ohledně potřeby brýlí při soustředěné práci na blízko může pacienta na takovou situaci psychicky připravit. Pokud je reziduální ametropie velká, jsou pacientovi dány možnosti použití brýlí nebo kontaktních čoček, laserové korekce a výměny IOL v závislosti na závažnosti problému.
Suché oko: Nejběžnější příčina dysfotoptických potíží, musí být včas odhalena a léčena.
Opacifikace zadní kapsuly (PCO): U pacientů s MFIOL může působit zrakové problémy, a proto může být nutná časná laserová Nd:YAG kapsulotomie.
Dysfotopsie po implantaci MFIOL může být následujících typů:
Pacientovi musíme vysvětlit, že neuroadaptace probíhá většinou do 3–6 měsíců a odstraňuje většinu rušivých příznaků. Další možností je potom medikamentózní ovlivnění šířky zornice, eventuálně laserová iridoplastika.
Refrakční chirurgie katarakty nabízí zlepšený zrakový komfort se zvýšením kvality života. Je to další úroveň péče, která využívá nejnovějších technologických inovací v oční mikrochirurgii a pokročilých technologií výroby prémiových nitroočních čoček, aby pomohla získat maximální kvalitu vidění.
Je to také závazek pro oční chirurgy, kteří by měli tuto možnost nabídnout každému pacientovi. V praxi to znamená, že kromě odstranění katarakty pacientům pomáháme porozumět možnostem korekce zraku současně s operací šedého zákalu.
Jsem proto rád, že součástí tohoto článku je i přímá zkušenost pacienta, kterému byly implantovány prémiové torické multifokální nitrooční čočky.
Pacient nosil brýle do dálky od věku 20 let pro myopii s astigmatismem (pravé oko –2,0 –2,0/172 st., levé oko –3,0 –1,5/172). Po konzultaci se rozhodl pro multifokální torické čočky. AcrySof™ IQ PanOptix™ Toric je trifokální torická nitrooční čočka pro korekci katarakty u dospělých pacientů s presbyopií nebo bez ní. Zároveň upravuje astigmatismus – rozostření a zkreslování obrazu způsobené asymetrií rohovky.
Obr. 1 Vlastnosti trifokální torické nitrooční čočky AcrySof™ IQ PanOptix™ Toric
Výpočet optické mohutnosti čočky byl proveden optickým biometrem Argos využívajícím metodu SS-OCT s integrovaným softwarem Verion (Alcon Laboratories Inc.), viz obr. 2.
Obr. 2 Výpočet optické mohutnosti čočky
Operace byla provedena bilaterálně v jeden den. Peroperačně byl k centraci IOL využit digitální navigační systém Verion. Pooperační hojení proběhlo bez komplikací. Pacient se cítí velmi dobře a je úplně nezávislý na brýlové korekci.
MUDr. Evžen Fric, Ph.D.
oční klinika TANA, Olomouc
oční oddělení Nemocnice Kyjov
Je mi 73 let a samozřejmě bych si přál ještě pár roků v plné aktivitě pobýt na této zemi. Co mě opravňuje k této neskromnosti? Jsem relativně zdráv, a především moje vnoučata a velká zahrada mi neumožňují připustit si nějaké ty stařecké neduhy. Nemalou měrou pak k tomuto optimismu přispěla radikální rekonstrukce mého zraku.
Od svých cca 18 let jsem kvůli krátkozrakosti začal postupně používat brýle, nejprve do kina, a jak jsem postupně zjišťoval, že to nikomu nevadí, lépe řečeno to nikoho nezajímá, nasazoval jsem si je stále častěji – až jsem zjistil, že s brýlemi svět vypadá přece jenom poněkud jinak a paradoxně i bezpečněji. Mám tím na mysli především sport, což u mě v té době bylo lyžování, cyklistika a motocykl. Nastal ovšem velký problém ve shánění vhodných brýlí, a to jak na sport, tak na celodenní nošení. A problém to byl především finanční, neboť kvalitní brýle, tj. obroučky a do nich skla, přijdou řádově na tisíce korun. S takovou cenou jde potom ruku v ruce opatrnost a strach z jejich poškození či ztráty. Kdo nosí jakékoliv brýle, dá mi za pravdu, že právě neustálá obava ze ztráty či poškození brýlí přináší určité nepohodlí. A to nemluvím o nutnosti udržovat je v čistotě, o problémech se zamlžováním, když máte obě ruce již vytížené, při dešti, sněžení atd. – myslím, že není třeba to víc rozvádět.
Kontaktní čočky představovaly velký průlom, ale i u nich byly podobné potíže s údržbou jako s brýlemi. A navíc nebyly vhodné pro lidi s astigmatismem. Ale nové technologie a materiály umožnily i v očním lékařství udělat obrovský skok vpřed. A takovým malým zázrakem se pro mě stala implantace trifokálních torických nitroočních čoček, které umožňují korigovat téměř všechny oční vady.
Když jsem se dozvěděl o této možnosti, neváhal jsem ani okamžik. Kontaktoval jsem oční kliniku TANA v Olomouci, na kterou jsem měl jen ty nejlepší reference. Po telefonickém objednání mi v určený den provedli základní oční vyšetření, aby se potvrdilo, že mnou vysněnou operaci lze uskutečnit. A potom už šlo o standardní postup. Byl dohodnut termín operace, absolvoval jsem běžné předoperační vyšetření u své praktické lékařky a v den D, což bylo 17. 9. 2021, jsem přišel na zákrok.
Přiznám se, že trochu nejistoty ve mně bylo, neboť se jednalo o obě oči najednou a v případě neúspěchu…, to jsem nechtěl ani domyslet. Ale přístup celého personálu v čele s primářem Evženem Fricem byl natolik profesionální a uklidňující, že na žádný černý scénář nebyl čas. Odstranění šedého zákalu a výměna čočky u jednoho oka trvala 15 minut a stejně po krátké přestávce i u druhého oka. Drobnou komplikaci, která nastala vlivem malé anomálie u jednoho oka, jsem poznal pouze mírně zvýšenou důrazností lékařových rukou. A to bylo vše. Následovalo zakrytí očí plastovými klapkami, a to tak, abych na jedno oko malou škvírou viděl, což mě také ujistilo, že opravdu nebudu odkázán na slepeckého psa.
Obr. 3 Těsně po operaci
Celá rekonvalescence do plného a nového vidění světa trvala asi 2 dny, ovšem zvýšená opatrnost a ochrana očí byla potřeba zhruba 14 dní. Dnes, po 9 měsících od operace, jsem na oči velmi opatrný, ale především proto, že si nesmírně vážím příležitosti, kterou jsem na stáří dostal z rukou lékařů a inženýrů kliniky TANA a společnosti ALCON. Té příležitosti, která mi umožnila prožívat každý den bez hledání brýlí, jezdit na kole či lyžích jenom v brýlích určených ke sportu, plavat a rozeznávat přitom lidí kolem sebe. Mohu si hrát s vnoučaty bez obav, že poškodím drahé brýle. A v neposlední řadě zdálky poznávat a zdravit své přátele, aniž bych musel čekat, zda to oni udělají první.
Zkrátka, můj obyčejný život se dostal do jiné dimenze.
Nemám v úmyslu tímto krátkým povídáním kohokoliv přemlouvat k odložení brýlí a nechat si implantovat nové čočky. Mým záměrem je pouze rozšířit informovanost obyčejných lidí o možnostech, které umožňují radikálně změnit vlastní životní standard. A cena, i když není pro jednorázovou investici zanedbatelná, by přece jen neměla být rozhodující při představě dlouhodobého zlepšení pohledu na své blízké i okolní svět, a to opravdu a skutečně doslova.
Zorientovat se ve světě očních vad a možnostech jejich řešení mohou nám, pacientům, pomoci také webové stránky Oči jako rys (www.ocijakorys.cz). Srozumitelně popisují, jak se oční vady projevují, vysvětlí, co se s nimi dá dělat, a mohou se stát průvodcem při hledání rady i vhodné péče.
Vděčný – už ne pacient – Dobroslav Vank
