Je kombinace buprenorfin/naloxon dostatečnou ochranou před zneužitím?

Na adiktologické konferenci v květnu 2012 přednášela v překrásném prostředí Sečské přehrady i řada klinických psychiatrů. Problematice substituční léčby uživatelů návykových látek se věnovalo sympozium společnosti Reckit Benckiser. Jedním z přednášejících byla i MUDr. Jarmila Šmoldasová, která ve svém příspěvku odpovídala na otázku možnosti zneužití opioidní substituční terapie (OST) včetně novější kombinace buprenorfin/naloxon (BNX). Odpověď byla interpretací dvou australských studií, které nabízejí jedinečný pohled jak ze strany uživatelů, tak ze strany lékařů předepisujících OST.

Pohled klientů OST a intravenózních uživatelů bez terapie

Tato australská studie sbírala data ze tří hlavních spolkových zemí, údaje vycházely ze 444 pohovorů s pravidelnými intravenózními uživateli (IUD) a 440 s klienty OST užívajícími metadon (MET), buprenorfin (BPN) a BNX. Cílem této studie bylo odpovědět na tyto otázky:

• Je mezi pravidelnými neléčícími se IUD a mezi klienty OST dlouhodobě méně injekčních podání BNX s v porovnání s BPN a MET?

BNP byl pravidelnými IUD injekčně častěji užíván než MET v průběhu celého trvání studie (v roce 2006 byla relativní míra injekcí BNX vyšší než BPN). Tyto hodnoty klesly v roce 2007 a setrvaly nízké i v r. 2008 a 2009. Ze 44 neléčících se IUD na dotaz, zda a jak často pociťovali abstinenční příznaky, uvedlo 21 (48 %), že po BNX neměli nikdy pocity náhlého vysazení. Pětina klientů OST (22 %) uvedla injekční aplikaci svého léku: BPN (28 %), BNX (13 %). Jako motivaci této aplikace udávali nejčastěji obtížnost s tímto chováním přestat a klienti na MET popisovali rychlejší nástup účinku. Zajímavé je, že injekčně podávanou OST vnímají jako atraktivní variantu léčby a 86 % (n = 132) klientů OST uvedlo, že by rádi absolvovali injekční aplikaci léku pod lékařským dohledem, pokud by to bylo možné.

• Jaká množství OST nejsou klienty OST užívána podle pokynů nebo uniknou na nelegální trh?

Celkově 1 ze 4 klientů OST v posledních 6 měsících vynesl dávku z výdejního místa nedovoleně, přičemž bylo zaznamenáno výrazně menší odnášení OST na MET než na BPN nebo BNX, 12 % všech vydaných dávek BPN, 9 % BNX a méně než 1 % MET. Co se týče nelegálního zacházení s dávkami ve smyslu prodeje a rozdávání, 28 % klientů uvedlo, že alespoň jednou za posledních 6 měsíců dávku takto zneužilo (BPN 5 % všech vydaných dávek, BNX 2 % a MET 1 %).

• Jaké jsou motivace pro užívání léčiv v rozporu s pokyny pro jejich užívání?

Mezi nejčastěji uváděné motivace pro užívání léčiv OST z nelegálních zdrojů patří samoléčba jako zmírnění odvykacího stavu či překonání zábran k formální léčbě, intoxikace, substituce jiných opioidů a samoléčba psychických problémů. Pro odnesení pod dohledem byly nejfrekventovanějšími motivacemi střádání na pozdější užití (BNX, BPN), injekční aplikace dávky (BPN, MET), pomoc příteli v odvykání (MET, BNX) a jen velmi málo klientů uvedlo, že by dávku odnesli za účelem prodeje.

• Jaké jsou na černém trhu ceny BNX ve srovnání s BPN a jak se mění v čase?

V roce 2007 byla cena BPN na černém trhu vyšší než BNX a v roce 2008 se ceny vyrovnaly, tj. cena 8mg tbl. BPN se pohybovala okolo 35 australských dolarů.

Pohled předepisujícího lékaře na nelegální užívání medikace OST

V této rovněž australské studii bylo osloveno 1 278 autorizovaných lékařů pro OST, z nichž 26 % (291) odpovědělo, ovšem byli to právě tito lékaři, kteří dohromady ošetřují polovinu klientů na OST 49 %. Tato studie byla zaměřena na tzv. nonadherence, což je jakékoliv užívání léčiv v rozporu s pokyny pro jejich užívání, neoprávněné odnášení jakékoliv části pod dohledem vydané dávky z místa distribuce pro osobní použití nebo pro neoprávněnou distribuci ostatním, užívání dalších látek, dělení d., střádání d., braní více nebo méně d., používání jiných způsobů podání.

Výsledky:

Lékaři uvedli, že více klientů užívající BPN odneslo dávky užívané pod dohledem (7 %) či nelegálně zacházelo s dávkami podanými bez dohledu (20 %). MET pod dohledem odneslo 1 %, bez dohledu 4 %. BNX pod dohledem 3 %, bez dohledu 2 %. Klienti na BPN a BNX užívají tyto více injekčně (5 %) proti MET (2 %). Neadherence byla odhalena nejčastěji přiznáním lékaři (51 %), hlášením lékárníka (49 %) a jiného personálu (34 %). Mezi zajímavosti patří, že více lékařů si bylo jisto v odhalování i. v. užívání než v odhalování nelegálního zacházení a také skutečnost, že australští lékaři považují většinu svých klientů za adherentní.

Závěr:

Z obou studií s ohledem na zneužitelnost BNX (užíván sbl) vyplývá, že obsah naloxonu limituje podmínky pro injekční užití. Ovšem naloxon funguje jako odrazující prostředek jen za určitých okolností. Podmínkou, za které nemůže být BNX zneužit, je pravidelné užívání plně agonistických opioidů osobou na nich závislou a současné obsazení opioidních receptorů plnými agonisty. Jinými slovy, pokud je BNX injekčně užit osobou, která užívá opioidy nepravidelně, nemusí mít averzivní efekt. Podobně nemusí být tento účinek přítomný ani v případě pravidelného užívání plně agonistických opioidů za současného prožívání odvykacího stavu či pravidelného užívání samotného BPN.

(dak)

Zdroj: AT konference Seč, květen 2012