Žena ve věku mírně přes 20 let, prvorodička, s anamnézou vWD typu 1 byla v průběhu těhotenství sledována na hematologii bez krvácivých komplikací. V den přijetí do nemocnice k indukci porodu byl podán plazmatický koncentrát faktoru VIII (FVIII) a von Willebrandova faktoru (vWF). Žena poté porodila sekcí z důvodu nepostupujícího porodu a cefalopelvické disproporce. Operace proběhla bez komplikací, s odhadovanou krevní ztrátou 850 ml. Po porodu bylo podáno antifibrinolytikum (kyselina aminokapronová), další hemostatické léčby nebylo zapotřebí. Rodička byla propuštěna do domácího ošetřování 2. den po zákroku.
Žena navštívila porodnickou pohotovost 35. den po porodu s těžkým vaginálním krvácením, nauzeou, průjmem a bolestí břicha v oblasti kolem pupku a v pravém podbřišku. Vyšetření ukázalo klidnou jizvu bez erytému, jen mírně palpačně citlivou. Děložní fundus byl hmatatelný 3 cm pod pupkem, středně citlivý na dotek. V poševní dutině byla přítomná jasně červená krev. Ultrazvuk pánve ukázal 1,8 cm velkou hyperechogenní oblast na úrovni děložního fundu s prominentními cévami v okolí, což naznačovalo arteriální malformaci.
Bylo provedeno CT vyšetření břicha a pánve s intravenózně podanou kontrastní látkou, které ukázalo hypervaskularizovanou strukturu o rozměrech 1,6 × 1,0 × 1,4 cm ve fundu endometriální dutiny. Tato struktura komunikovala s fundálními větvemi děložní arterie a vzbuzovala podezření na pseudoaneurysma děložní tepny. Diagnózu potvrdilo akutní vyšetření magnetickou rezonancí (MRI).
Na oddělení intervenční radiologie byla provedena katetrizace levé interní iliakální artérie, následovaná embolizací levé děložní tepny pomocí gelové pěny. Pacientka proceduru dobře tolerovala a CT vyšetření provedené 6 týdnů po zákroku ukázalo kompletní rezoluci pseudoaneurysmatu. Plodnost pacientky zůstala zachována, přibližně po 1 roce žena znovu otěhotněla. Těhotenství bylo bez komplikací a pacientka porodila v termínu plánovanou sekcí.
Krvácení na podkladě pseudoaneurysmatu děložní tepny (UAP) patří mezi vzácné příčiny sekundárního poporodního krvácení a největším rizikovým faktorem je porod sekcí. Mezi typické příznaky patří abnormální vaginální krvácení a bolest břicha či pánve.
Pacientky s vWD mají vyšší riziko vzniku UAP a v případě jeho ruptury může dojít k život ohrožujícímu krvácení. Klíčová je časná diagnóza pomocí zobrazovacích technik (dopplerovský ultrazvuk, CT nebo MRI) a léčbou volby je embolizace děložní tepny.
(este)
Zdroj: Wayson J., Allen J. T., Laks S., Allen M. Case of postpartum uterine artery pseudoaneurysm associated with von Willebrand disease. BMJ Case Rep 2022; 15 (12): e253804, doi: 10.1136/bcr-2022-253804.
