Rezistence k terapii a neuspokojivé funkční výsledky léčby schizofrenie jsou velkým klinickým i společenským problémem. V takovém případě se v praxi často sahá ke kombinaci antipsychotik, přestože ji guidelines opírající se o vědecké důkazy doporučují až po několika neúspěšných monoterapeutických pokusech, jež by měly zahrnovat i klozapin. Ten totiž ve studiích vykazuje vyšší účinnost ve srovnání s ostatními antipsychotiky při léčbě částečně či plně rezistentní schizofrenie.
Correl et al. provedli metaanalýzu s cílem prozkoumat terapeutickou účinnost a bezpečnost monoterapie i kombinační léčby schizofrenie. 19 vybraných studií zahrnovalo celkem 1216 účastníků, přičemž jejich počet v jednotlivých studiích se pohyboval mezi 17 a 233 (medián 57). V 10 studiích byla porovnávána jednou větev kombinační léčby s jednou větví monoterapie. V dalších 9 byla 1 větev kombinační léčby srovnávána se 2 větvemi monoterapie. Aby bylo možné výsledky lépe srovnávat, autoři rozdělili monoterapeutické větve a přiřadili ke každé z nich větev kombinační léčby, čímž vzrostl počet účastníků zahrnutých do metaanalýzy na 1454.
15 vybraných studií bylo dvojitě zaslepených (n = 1042), 2 otevřené (n = 36), 1 jednoduše zaslepená (n = 46) a v případě jedné bylo zaslepení nejasné (n = 92). Průměrná doba trvání studie činila 12,1 ± 11,3 týdne (v rozmezí 4−52 týdnů, medián 8 týdnů). Ve 13 studiích (n = 1009) byla kombinační léčba zahájena již na začátku studie, v 6 (n = 207) bylo druhé antipsychotikum přidáno až po neúspěchu adekvátně nastavené monoterapie.
Ve vybraných studiích se lišilo i dávkování jednotlivých preparátů. Ve 14 studiích (n = 866) měla polyterapeutická větev srovnatelné dávkování s monoterapeutickou, zato v 5 ostatních studiích (n = 350) bylo jedno nebo obě antipsychotika podáváno ve významně nižších dávkách, než by odpovídalo monoterapeutické větvi. Ve studiích bylo zahrnuto celkem 28 monoterapeutických větví (n = 698), ze kterých polovinu tvořila antipsychotika 1. generace a druhou polovinu antipsychotika 2. generace. Ve větvích kombinační léčby byla 19× kombinována dvě antipsychotika 1. generace, v jednom případě kombinace antipsychotik 1. a 2. generace a ve dvou případech antipsychotika 2. generace. Nejčastěji používaným antipsychotikem byl klozapin.
Průměrný věk účastníků 17 studií (n = 1109) byl 33,4 ± 5,1 roku (v rozmezí 16−65 let, medián 33,9 roku) a 517 (62,3 %) z nich tvořili muži. Z 18 studií (n = 1176) byla většina účastníků hospitalizovaná (n = 1038) a většina z nich trpěla chronickou formou onemocnění (n = 1054), v případě ostatních se jednalo o akutní exacerbaci. V analyzované populaci pacientů byla průměrná délka trvání onemocnění 10,2 ± 6,7 (medián 6,8) roku a průměrný počet hospitalizací 3,9 ± 1,3 (medián 3,6).
Definice klinicky relevantní odpovědi na léčbu byla ve studiích stanovena odlišně. I v těchto rozdílných podmínkách však byla na základě dvou definovaných výstupů analýzy stále významně efektivnější polyterapie. Ta vedla k nižšímu počtu neuspokojivých odpovědí dle definic tzv. neefektivity, jež byly použity v jednotlivých studiích (N = 22, n = 1202, RR = 0,76, CI 0,63−0,9, p = 0,002; NNT = 7, CI 4−17, p = 0,0008; I2 = 78,9 %), a dále vedla k nižšímu počtu přerušení léčby z jakýchkoliv příčin (N = 20, n = 1052, RR = 0,65, CI 0,54−0,78, p < 0,00001). Výsledky byly nezměněny i při použití definice zlepšení dle škály celkového klinického dojmu (CGI – Clinical Global Impressions), tedy tzv. méně než významného zlepšení (p = 0,006) a méně než minimálního zlepšení (p = 0,01). Specifické psychopatologické projevy a nežádoucí účinky nebylo možno smysluplně hodnotit.
Na základě metaanalýzy se skutečně ukázalo, že léčba kombinací dvou antipsychotik může být efektivnější než monoterapie, přičemž tento efekt byl nejpatrnější u pacientů s akutní exacerbací schizofrenie a u těch, kde byla kombinační léčba zahajována oběma antipsychotiky ve stejném čase. Nicméně ze zvolených studií nelze vyvodit přesná klinická doporučení. Analýza měla jistě řadu limitací, jelikož studie zahrnuté do analýzy byly příliš heterogenní, a mohlo tedy dojít k nadhodnocení výsledků. V této oblasti je tedy bezpochyby zapotřebí dalšího výzkumu.
(ivh)
Zdroj: Correll C. U., Rummel-Kluge C., Corves C. et al. Antipsychotic combinations vs monotherapy in schizophrenia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Schizophr Bull 2009 Mar; 35 (2): 443−457; doi: 10.1093/schbul/sbn018.
