Nové americké směrnice pro léčbu tyreopatií v těhotenství

Americká tyreoidologická společnost (ATA, American Thyroid Association) v červenci 2011 vydala nové směrnice pro léčbu tyreopatií v těhotenství (Stagnaro-Green 2011). Oproti minulým doporučením nepřinesla změnu ohledně těhotenského screeningu tyreopatií, kdy opět doporučuje cílený screening vysoce rizikových žen. K plošnému screeningu všech těhotných, jak ho doporučuje Česká endokrinologická společnost, se vyjádřila tak, že ho nelze ani doporučit, ani zamítnout. Onemocnění štítné žlázy v těhotenství podle ATA splňují řadu kritérií pro vhodnost plošného screeningu:

1. Výskyt onemocnění: podle amerických údajů trpí 0,3 až 0,5 % těhotných žen manifestní hypotyreózou a dalších 2 až 2,5 % subklinickou hypotyreózou. Stojí za zmínku, že za manifestní hypotyreózu se považuje elevace TSH nad 10 mU⁠/⁠l s jakýmkoli, i normálním FT4. Hypertyreóza se objevuje u 0,1 až 0,4 % těhotných žen. Celkově se tak prevalence tyreopatií mezi těhotnými ženami pohybuje v podobném rozmezí jako ostatní plošně vyhledávaná onemocnění. Zde je vhodné připomenout, že prevalence pozitivity protilátek proti tyreoperoxidáze (TPOAb) u těhotných žen dosahuje 10-11 % a že tyto ženy jsou také ohroženy komplikacemi, zejména vysokým výskytem poporodní tyreoiditidy.

2. Stanovení TSH v séru je snadná a relativně levná metoda, musí se však dodržovat referenční rozmezí specifická pro jednotlivé trimestry těhotenství:

První trimestr: 0,1–2,5 mU⁠/⁠l –⁠ toto rozmezí se liší od hodnot stanovených Springer et al. pro českou populaci těhotných žen v prvním trimestru (0,06–3,67 mU⁠/⁠l)

Druhý trimestr: 0,2–3,0 mU⁠/⁠l

Třetí trimestr: 0,3–3,0 mU⁠/⁠l

Otázku plošného screeningu protilátek proti TPO nechávají směrnice otevřenou. Plošný screening FT4 dokonce nedoporučují, a to kvůli chybějícím důkazům o příznivém účinku léčby izolované hypotyroxinemie v těhotenství.

3. Manifestní neléčená hypotyreóza v těhotenství vyvolává jasně definované komplikace, jak gynekologicko-porodnické, tak i zhoršení psychomotorického vývoje dítěte. Její léčbou lze těmto komplikacím předejít. Kontroverzní je však otázka subklinické hypotyreózy, kde řada prací udává negativní dopad na průběh těhotenství i psychomotorický vývoj dítěte, avšak žádná randomizovaná studie zatím neprokázala pozitivní vliv léčby levothyroxinem. Rozsáhlá randomizovaná studie nyní probíhá v americkém Národním ústavu zdraví (National Institutes of Health) a její výsledky jsou očekávány v roce 2015. Subklinická hypertyreóza těhotenství negativně neovlivňuje.

ATA tedy doporučuje vyšetřit TSH (pouze!) u žen s vysokým rizikem manifestní hypotyreózy v těhotenství:

1. Osobní anamnéza tyreopatie nebo operace štítné žlázy

2. Věk nad 30 let (nově oproti předchozím doporučením)

3. Příznaky dysfunkce štítné žlázy nebo přítomnost strumy

4. Pozitivita TPOAb

5. Diabetes mellitus 1. typu nebo jiná autoimunitní onemocnění v osobní anamnéze

6. Spontánní potrat nebo předčasný porod v gynekologické anamnéze

7. Ozáření hlavy a krku v osobní anamnéze

8. Rodinná anamnéza tyreopatie

9. Obezita 3. stupně (BMI > 40 kg⁠/⁠m2) (nově oproti předchozím doporučením)

10. Léčba amiodaronem, lithiem nebo nedávné použití jodové kontrastní látky

11. Infertilita

12. Rezidence v oblasti s jodovým deficitem

Podle amerických tyreoidologů by měl tedy každý ošetřující gynekolog při prvním zjištění těhotenství zvážit 12 rizikových faktorů tyreopatie. Zdá se velmi nepravděpodobné, že se toto doporučení bude uplatňovat v rutinní praxi. Česká endokrinologická společnost spolu s Českou biochemickou společností se dlouhodobě snaží zavést plošný screening tyreopatií v těhotenství, a to nejen TSH, ale i FT4 a TPOAb. Naráží při tom na řadu problémů, zejména finančních. V tuto chvíli se tak jako nejvhodnější jeví cesta zlepšování celkového povědomí odborné i laické populace o problematice štítné žlázy v těhotenství. Ženy plánující těhotenství či ženy těhotné by si mohly toto cílené vyšetření uhradit, pokud by ho pojišťovny i nadále neproplácely.

Doporučení ATA obsahují i další řadu zajímavostí. Například doporučují ženám s již diagnostikovanou hypotyreózou na substituci zvýšit substituční dávku levothyroxinu o 2 tablety týdně (při dávkování jedna tableta denně kterékoli síly levothyroxinu) již v okamžiku, kdy vynechá menstruace nebo mají pozitivní těhotenský test. Celkem si tak samy zvýší dávku na 9 tablet týdně (navýšení o 29 %). Dalším důležitým doporučením pro endokrinology je držet TSH substituovaných žen pod 2,5 mU⁠/⁠l (ideálně pod 1,5 mU⁠/⁠l, ale v mezích normy), pokud si přejí otěhotnět. Takto lze snížit riziko nárůstu TSH během těhotenství.

Autor: MUDr. Eliška Potluková, Ph.D., 3. interní klinika VFN a 1. LF UK

Zdroj: Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F, Mestman J, Negro R, Nixon A, Parce EN, Soldin OP, Sullivan S, Wiersinga W. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011;21 : 1-45.

Springer D, Zima T, Limanova Z. Reference intervals in evaluation of maternal thyroid function during the first trimester of pregnancy. Eur J Endocrinol 2009;160 : 791-797.

Potluková E, Jiskra J, Telička Z, Bartáková J, Springer D. Pozitivita protilátek proti tyreoidální peroxidáze u eutyreózních těhotných žen jako rizikový faktor pozdějšího rozvoje dystyreózy. DMEV 2011;14 : 27-32.