Co je dnes známo o dopadu zejména špatně kompenzovaného diabetu 2. typu a hyperglykémie na nervový systém? Jakým způsobem DM2 přispívá ke zvýšenému riziku kardiovaskulárních (KV) příhod, včetně iCMP?
Diabetes mellitus 2. typu, zvláště špatně kompenzovaný a spojený s hyperglykémií, vede k poškození nervového systému na několika úrovních. Z pohledu zvýšeného rizika KV příhod a iCMP se jedná především o poškození tepen různé velikosti. Nejčastěji mluvíme o takzvané mikro- a makroangiopatii. V případě iCMP se jedná o poškození přívodných a mozkových tepen.
Jak závažným problémem je CMP v kontextu narůstající polymorbidity? Existují specifické trendy, které naznačují změnu incidence CMP u pacientů s DM2?
Obecně mají pacienti s DM2 2× vyšší riziko vzniku iCMP oproti jedincům bez DM2 a toto riziko se navíc zvyšuje také v závislosti na délce trvání a míře kompenzace DM2. Riziko vzniku iktu u diabetiků pak dále zvyšuje také přítomnost dalších cévních rizikových faktorů, jakými jsou například hypertenze, obezita, hyperlipidémie a kouření.
Liší se významněji průběh a prognóza po CMP u pacientů s diabetem oproti jedincům bez diabetu?
Pacienti s DM2 mají zpravidla těžší průběh iktu a horší prognózu ve srovnání s jedinci bez DM2. Důvodů je hned několik: Při vzniku CMP vysoká hladina krevního cukru významně poškozuje mozkovou tkáň postiženou ischémií. Většina pacientů s DM2 má také v různé míře poškozené drobné mozkové tepny, které často zásobují strategické oblasti mozku – hovoříme o mozkové mikroangiopatii. Diabetici mají daleko častěji různé – zejména infekční – komplikace a poškození nervového systému před vznikem CMP, například neuropatie, pak komplikuje rehabilitaci.
V jakém směru vnímáte hlavní přínosy moderní antidiabetické léčby v rámci prevence CMP?
Moderní léky, zejména ze skupiny GLP-1RA, které velmi dobře korigují hladinu krevního cukru a jeho metabolismus, také dokáží ovlivnit řadu důležitých patofyziologických procesů souvisejících s rozvojem aterosklerotického poškození tepen.
Jakým způsobem GLP-1RA, mezi něž patří i perorální semaglutid, přispívají ke snížení rizika CMP? Existují nová data, která podporují jejich využití v prevenci cerebrovaskulárních příhod?
Semaglutid přispívá ke snížení rizika vzniku iCMP jednak normalizací krevního cukru a jeho metabolismu v těle, ale především ovlivněním důležitých patofyziologických pochodů, jež vedou k rozvoji aterosklerózy a aterosklerotickému poškození tepen. Poškození přívodných a mozkových tepen aterosklerózou je totiž jednou z nejčastějších příčin vzniku iCMP. Semaglutid také brání rozvoji a progresi diabetické renální insuficience, což je velmi důležitý faktor, který může zvyšovat riziko vzniku CMP.
V randomizovaných studiích SUSTAIN 6 a PIONEER 6 vedlo u pacientů s DM2 přidání semaglutidu k metforminu k významnému snížení rizika vzniku iCMP (o 28, respektive 32 % během 2 let), přičemž každé snížení hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA1c) o 1 % (tedy 10,93 mmol/mol) znamenalo pokles rizika vzniku iCMP až o 41 %. Největší snížení rizika pak bylo zaznamenáno právě u pacientů s aterosklerotickým postižením přívodných a mozkových tepen. Tyto výborné výsledky byly rovněž potvrzeny v nedávné a dosud největší metaanalýze dat z dostupných randomizovaných studií s GLP-1RA.
Co říkají současné doporučené postupy o sekundární prevenci CMP u pacientů s DM2? Jak důležitá je u nich kontrola glykémie ve srovnání s dalšími preventivními strategiemi?
Po prodělané iCMP nebo tranzitorní ischemické atace (TIA) má být všem pacientům vždy pravidelně kontrolována glykémie. V rámci hospitalizace pro TIA nebo iCMP má být stanoven denní glykemický profil a vyšetřen glykovaný hemoglobin (HbA1c) ke screeningu prediabetu či DM. Je-li zjištěn diabetes, má být korigován individualizovanou farmakoterapií; cílem je u většiny pacientů dosažení HbA1c ≤ 7 % (< 53 mmol/mol).
Na základě již zmiňovaných výsledků randomizovaných studií s GLP-1RA proto nyní některá aktuální mezinárodní doporučení považují tuto terapii za indikovanou u všech pacientů s DM2 po prodělané iCMP bez ohledu na hodnotu glykovaného hemoglobinu. V tomto smyslu budou formulována také naše národní doporučení pro sekundární prevenci iCMP, kdy v souladu s aktuálními mezinárodními doporučeními a výsledky randomizovaných studií bude doporučeno preferovat použití GLP-1RA oproti ostatním skupinám antidiabetik v sekundární prevenci iCMP/TIA u pacientů s DM2 s ohledem na platná indikační a úhradová kritéria zdravotních pojišťoven.
V čem konkrétně spočívají z vašeho pohledu přínosy perorálního semaglutidu? Můžete uvést příklad z praxe, kdy tato terapie zásadně ovlivnila prognózu pacientů s neurologickými komplikacemi?
Jak již bylo řečeno, semaglutid v dosud provedených studiích prokázal významné snížení rizika vzniku iCMP u nemocných s DM2 – a naše vlastní zkušenosti to potvrzují. Žádný z pacientů, kterému byl nasazen semaglutid, neutrpěl recidivu iktu ani u něj nedošlo k progresi aterosklerotického postižení přívodných a mozkových tepen v čase. Většina pacientů navíc při kontrole po 3 měsících od propuštění udávala redukci hmotnosti a u těch, kteří užívali inzulin, často došlo k redukci jeho dávky nebo i vysazení pro velmi dobrou kompenzaci diabetu.
Existují nějaká rizika spojená s indikací těchto léčiv u neurologických pacientů?
V dosud provedených studiích nebyly registrovány žádné významné neurologické komplikace, a to ani u nemocných, kteří prodělali iCMP. U našich pacientů jsme rovněž nezaznamenali žádné zásadní komplikace spojené s léčbou GLP-1RA.
Měl by neurolog aktivně indikovat moderní antidiabetika, a konkrétně například právě semaglutid p.o., u pacientů po akutní CMP? Kde vidíte hlavní styčné body mezioborové spolupráce a jak ji dále zlepšit?
Neurolog by měl, v kontextu aktuálních odborných doporučení, aktivně pátrat po možné přítomnosti DM u každého pacienta s akutní iCMP či TIA. U nemocných s DM2 by pak měla být snaha o rychlou kompenzaci diabetu již v akutní fázi iktu. V rámci sekundární prevence iCMP by pak mělo být u diabetiků, zvláště s aterosklerotickým postižením přívodných a mozkových tepen, zváženo nasazení GLP-1RA v souladu s platnými indikačními a úhradovými kritérii zdravotních pojišťoven, a to ve spolupráci s diabetologem.
Je více než žádoucí, aby v každém iktovém centru byla tato spolupráce co nejdříve nastavena. Současně je třeba pacienta a jeho rodinu správně poučit o specifikách léčby GLP-1RA a v neposlední řadě zajistit její další pokračování buď u dispenzarizujícího diabetologa, nebo – v případě nově zjištěného DM2 – diabetologickou péči pacientovi zajistit v rámci nastavené spolupráce v daném centru a jeho spádové oblasti.
Tento optimální model managementu péče o pacienta s DM2 a iCMP zatím ve většině našich center není zaveden, avšak pevně věřím, že k tomu již brzy dojde. Uvedený krok nepochybně přispěje k významnému zlepšení péče o pacienty s iCMP a DM2 spojenému se snížením rizika recidivy CMP u této jinak velmi rizikové skupiny. Z toho také samozřejmě vyplývá, že dobře nastavená mezioborová spolupráce mezi neurology a diabetology je velmi důležitá.
MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz
Zkrácená informace o léčivém přípravku Rybelsus® ZDE.
CZ25RYB00155
