Tlumení bolesti podáváním analgetik se v klinické praxi u onkologických pacientů často kombinuje s paliativní radioterapií. Správná analgetická léčba, včetně zvládnutí průlomové bolesti, přitom může být zásadní pro zdárný průběh radioterapie, jak ukazuje kazuistika publikovaná v roce 2016 v časopisu Acta Medicinae.
Paliativní radioterapie je spolu s podáváním analgetik indikovaná v případě chronické bolesti u nemocných s lokálně a regionálně pokročilým, recidivujícím či generalizovaným nádorovým onemocněním. Kromě bolesti lze paliativní radioterapií ovlivnit krvácení z tělních dutin nebo ulcerovaných tumorů na povrchu těla a také se uplatňuje při projevech viscerální či lymfovaskulární obstrukce.
K základním požadavkům paliativní radioterapie patří volba optimální ozařovací polohy a vhodných polohovacích a fixačních pomůcek. Compliance pro setrvání ve vhodné poloze přitom může být snížená chronickou nebo průlomovou bolestí.
75letá pacientka s inoperabilním karcinomem endometria byla indikovaná k radioterapii v září 2015. Od padesáti let se léčila s arteriální hypertenzí, přibližně v šedesáti letech se začala léčit perorálními antidiabetiky pro diabetes mellitus 2. typu, v 71 a 72 letech prodělala recidivující cévní mozkovou příhodu s přetrvávající frustní levostrannou hemiparézou. Podle lékařské zprávy trpěla chronickou ischemickou chorobou, hyperlipidemií, oboustrannou koxartrózou (vlevo stupeň 3, vpravo stupeň 4) a levostrannou gonartrózou (stupeň 3).
Gynekologickou ambulanci vyhledala pro intermitentní krvácení z rodidel trvající déle než půl roku. Byl jí diagnostikován endometroidní adenokarcinom (G2, T3bN1M0) klasifikovaný dle FIGO IIIC a indikovaný k radioterapii v oblasti malé pánve. Kvůli nemožnosti zaujmout gynekologickou polohu pro artrotické obtíže byla indikovaná pouze zevní radioterapie. Již během přípravy radioterapie však nebyla schopna vydržet v předepsané poloze kvůli zhoršení bolesti (podle numerické škály až na hodnotách 7–8).
V době přípravy byla doporučena konzultace v algeziologické ambulanci a nastavena analgetická terapie perorálním hydromorfonem v retardované formě v dávce 8 mg po 12 hodinách s doporučením, že při nedostatečném efektu po zahájení radioterapie lze tuto dávku zvýšit na 16 mg za den. Současně byla předepsána nízká dávka escitalopramu.
Intenzita bolesti v domácím prostředí byla díky analgetické terapii snížena na 2–3 podle numerické škály. Po převozu na radioterapii a polohování však došlo ke zhoršení bolestí a snížení compliance. Po zvýšení ranní dávky hydromorfonu na 16 mg došlo k subjektivnímu i objektivnímu poklesu psychomotorického tempa. Navrhovanou hospitalizaci pacientka odmítla. Byla jí tak ponechána ranní dávka hydromorfonu ve stejné výši a při průlomové bolesti při převozu nebo příchodu na pracoviště radioterapie byl podán transmukózní fentanyl ve formě bukálních tablet v dávce 100 μg. Díky úpravě analgetické terapie nemocná zvládla radioterapii ambulantní formou, při vstávání z ozařovacího stolu po absolvování léčby hodnotila intenzitu bolesti většinou jako 3 podle numerické škály.
Nežádoucí účinky analgetické terapie včetně zácpy nebyly pozorovány. Případná obstipace však mohla být maskována postradiační proktitidou. Pacientka ukončila radioterapii v prosinci 2015. Při prvním gynekologickém vyšetření po 6 týdnech nebylo pozorováno krvácení z rodidel, objektivně došlo prakticky ke kompletní regresi infiltrace horní třetiny pochvy.
(holi)
Zdroj: Macháňová M. Léčba průlomové bolesti z pohledu radiačního onkologa. Acta Medicinae 2016; 4 (Suppl.): 41–42.
