Kolorektální karcinom (CRC) je zatím stále druhou nejčastější malignitou u žen i mužů v Česku. Zavedením screeningového programu dochází v posledních 15 letech k poklesu jeho incidence. Kumulativní 5leté přežívání nemocných s touto diagnózou bez dělení podle stadia onemocnění se stále pohybuje kolem 40 %. V době stanovení diagnózy jsou až u 25 % pacientů přítomné metastázy a u dalších 25–40 % se vyvinou metachronně. Nejčastějším orgánem postiženým metastázami u CRC jsou játra a plíce.
Na počátku léčby metastatického CRC (mCRC) je důležité stanovení léčebného cíle, přičemž posuzujeme vlastnosti nádoru, charakteristiky pacienta i faktory spojené s léčbou. Základem léčby mCRC zůstává systémová chemoterapie a cílená léčba. Pro rozhodnutí o sekvenci cílené léčby je nutné stanovení biomarkerů, v případě CRC stanovení mutačního stavu onkogenu RAS. Nemutovaný RAS je nutnou podmínkou k aplikaci anti-EGFR léčby. Mezi cílené anti-EGFR preparáty užívané v kombinaci s chemoterapií (režimy FOLFOX, FOLFIRI) v 1. linii léčby mCRC patří panitumumab. Účinnost kombinace panitumumab + FOLFOX v uvedené indikaci byla prokázána v randomizované klinické studii fáze III PRIME.
V dubnu roku 2020 je v chirurgické ambulanci vyšetřen 61letý pacient pro klinicky udávané obtíže, a to zhoršené vyprazdňování pozorované od března a masivní výskyt čerstvé krve ve stolici. Kolonoskopicky byl vyšetřen 6 let nazpět, kdy byla provedena polypektomie v sestupném tračníku. Byla mu doporučena endoskopická kontrola za dalších 5 let, tedy v roce 2019, ale na tu pacient zapomněl.
V době diagnostiky onemocnění byl v celkově dobré kondici (WHO-PS 0), léčen pro hypertenzi, psoriázu a sledován na oční ambulanci pro těžkou myopii. Kolonoskopické vyšetření prokázalo přítomnost maligního tumoru rektosigmoidea 14 cm od anu, přisedlé polypy v colon transversum a colon descendens. Histologicky potvrzen adenokarcinom, G2. Stagingová vyšetření prokazují nález solitární metastázy jater v segmentu S8 (viz obr. 1). Nádorové markery: CEA 7,7 μg/l (zvýšená hladina), hodnota CA 19-9 v normě.
Obr. 1 Metastatické postižení jater v době stanovení diagnózy
Proběhlo zhodnocení nálezu v rámci multidisciplinárního týmu (MDT), který doporučil provedení radikální resekce tumoru a resekce metastázy jater. Operace proběhla dne 11. 5. 2020. Pooperační průběh bez závažných komplikací. TNM klasifikace tumoru pT3 pN1a (1/28) pM1a (HEP) st. IVA.
V adjuvantní léčbě doporučena aplikace systémové kombinované chemoterapie – oxaliplatina + 5-fluorouracil (FOLFOX6), která byla zahájena v květnu 2020. Po aplikaci 3. cyklu dochází ke vzniku fibrilace síní s rychlou odpovědí komor, s přechodným poklesem ejekční frakce (EF LK) na 40 %. Provedeno kardiologické vyšetření s úpravou medikace. Pokračováno v aplikaci systémové chemoterapie – pro kardiální obtíže již jen monoterapie oxaliplatinou. Aplikace chemoterapie komplikována výskytem leukopenie G2 s nutností podávání faktoru stimulujícího kolonie granulocytů (G-CSF) a dále výskytem chladových parestezií, kvůli nimž byla od 7. cyklu nutná redukce dávky o 30 %. V říjnu 2020 byla pro výskyt pancytopenie st. IV i při aplikaci G-CSF léčba ukončena. Kontrolní CT přešetření v listopadu 2020 bez detekce jaterních metastáz. Laboratorní hodnota markerů v normě. Pacient předán do dispenzární péče.
V březnu 2021 bylo provedeno kontrolní CT vyšetření jater, při němž bylo popsáno několik nových metastatických ložisek jater (viz obr. 2).
Obr. 2 Nález metastatického postižení jater v době prvního relapsu onemocnění
V rámci MDT proběhla konzultace stran možnosti resekce jaterních metastáz, resekce ložisek není technicky možná. Proto bylo rozhodnuto o zahájení 1. linie systémové léčby – kombinované chemoterapie a cílené terapie dle stavu onkogenů RAS. Dle vyšetření jsou onkogeny KRAS a NRAS wild type (nemutované). Zahájení léčby však bylo o měsíc odloženo pro infekci COVID-19, která nevyžadovala hospitalizaci, proběhla pouze mírně se zvýšenými teplotami.
Následně byl zaveden venózní port a počátkem dubna jsme zahájili aplikaci systémové chemoterapie (FOLFIRI) + cílené léčby (panitumumab). Chemoterapie zahájena v dávce redukované o 20 % pro anamnézu pancytopenie při aplikaci adjuvantní chemoterapie. Nastavena podpůrná antiemetická terapie (palonosetron) a lokální kožní terapie dle doporučení dermatologů. Léčba aplikována bez větších komplikací, byla nutná podpora G-CSF.
Na konci června došlo ke vzniku akutní fibrilace komor na chodbě nemocnice při ukončení systémové chemoterapie. Provedena kardiopulmonální resuscitace. Poté kardiolog aplikaci 5-fluorouracilu kontraindikoval a léčba pokračovala bez 5-FU. Kontrolní přešetření po 3 měsících kombinované terapie prokázalo regresi jaterních metastáz co do počtu i velikosti (viz obr. 3).
Obr. 3 Nález regrese velikosti a počtu metastáz po 3měsíční léčbě
Pacient pokračuje v léčbě, avšak pro subjektivně špatnou toleranci irinotekanu (únava) si přeje pouze monoterapii panitumumabem. Aplikace biologické léčby probíhá s přiměřenou kožní reakcí v obličeji a na kůži hrudníku. Lokální ošetření zavedeno, pacientovi vyhovuje. V průběhu terapie nadále dochází do práce. Kontrolní přešetření prováděna pravidelně po 3 měsících. V léčbě pokračujeme až do července 2022, kdy došlo při kontrolním CT přešetření jater k nálezu progrese velikosti jaterních metastáz (viz obr. 4). Pacient byl tedy na cílené terapii panitumumabem po dobu 15 měsíců.
Obr. 4 Nález progrese onemocnění po 15 měsících onkologické léčby
Na konci července 2022 pak zahájena 2. linie onkologické léčby – chemoterapie (pouze monoterapie irinotekanem v redukované dávce) a cílená léčba bevacizumabem. Nadále je nutná aplikace setronových antiemetik a podpora G-CSF.
Léčba diseminovaného kolorektálního karcinomu se v posledních letech 15 letech výrazně změnila. Při rozhodování o strategii léčby je třeba přihlédnout k charakteristikám nádoru, celkovému klinickému stavu a možnosti radikální resekce metastatických ložisek. Pacienti bez prokázané mutace onkogenů KRAS a NRAS v 1. linii léčby výrazně profitují z kombinované chemoterapie a cílené anti-EGFR léčby. Panitumumab je lékem dobře tolerovatelným, a především s minimálním rizikem alergických reakcí. Průběh a výsledky onkologické léčby jsou výrazně ovlivněny také neonkologickými komorbiditami. I přes komplikace, které pacientovu terapii provázely, bylo onemocnění v regresi po dobu 15 měsíců, což je více než průměr v registrační studii PRIME.
MUDr. Věra Benešová
Komplexní onkologické centrum Nemocnice Jihlava
