V posledních letech došlo k výraznému pokroku v léčbě karcinomu plic. Studie ukázaly, že cílená terapie dle biomarkerů je spojena s lepšími výsledky. Do doporučení pro diagnostiku NSCLC byla zařazena detekce mutací genů EGFR, BRAF a MET a translokací genů ALK, ROS1, RET a NTRK a v terapii jsou doporučeny inhibitory těchto drah. Pro rozhodnutí o podávání inhibitorů imunitních kontrolních bodů (checkpoints) se také provádí analýza exprese proteinu PD-L1.
Přítomnost mutací a alterací genů se ovšem v průběhu léčby a progrese NSCLC může měnit. Opakovaná tkáňová biopsie je nicméně u karcinomu plic technicky obtížná a pro pacienta riziková, proto se stále častěji využívá tekutá biopsie, která zachytí cirkulující nádorovou DNA. Jde o minimálně invazivní a snadno opakovatelnou metodu, kterou lze dobře využít k monitorování změn a vedení cílené terapie NSCLC.
71letý muž byl odeslán na onkologickou kliniku pro vyšetření léze 2 × 3 cm v horním laloku levé plíce a velký levostranný pleurální výpotek, jež byly zjištěny při vyšetření na oddělení urgentního příjmu. Pacient popisoval od začátku července 2020 bolest zad vlevo vyzařující doleva a do epigastria. Podstoupil komplexní gastroenterologické vyšetření včetně ezofagogastroduodenoskopie a magnetické rezonance (MRI) břicha s negativním výsledkem.
Později se u něj objevila nesnesitelná bolest hrudníku vlevo, která vyzařovala do ramene a krku a zhoršovala se při hlubokém nádechu. Praktický lékař nechal provést rentgen a výpočetní tomografii (CT) hrudníku s kontrastní látkou, které ukázaly peribronchiální lézi s distální obstrukční atelektázou a pleurální výpotek, a odeslal pacienta na urgentní příjem.
Provedená biopsie prokázala v srpnu 2020 adenokarcinom. Dle vyšetření pomocí fluorescenční in situ hybridizace (FISH) bylo v nádorové tkáni 16 % buněk s translokací genu ALK. Zobrazení pozitronovou emisní tomografií (PET) ukázalo nádorovou masu 3,1 × 2,2 cm v apexu levé plíce (stadium T2a) se zasažením paraaortálních lymfatických uzlin a uzlin v hilu levé plíce (N2) a mnohočetnými pleurálními metastázami (M1a). MRI mozku neprokázala přítomnost metastáz v centrálním nervovém systému (CNS). Jednalo se tedy o adenokarcinom stadia IVA a vzhledem k zjištěné translokaci ALK byl nasazen inhibitor tyrosinkináz (TKI) alektinib v dávce 600 mg 2× denně p.o.
PET vyšetření po 2 měsících užívání alektinibu ukázalo progresi onemocnění a nové kostní metastázy. Léčba byla změněna na kombinaci bevacizumab/atezolizumab/karboplatina/paklitaxel. PET provedená po dokončení 4 cyklů této terapie ukázala progresi nálezu s > 20% zvětšením rozsahu postižení. Byla provedena tekutá biopsie s nálezem mutace KRASG12C a absence translokace ALK. Zachycená cirkulující nádorová DNA byla vyšetřena pomocí sekvenování nové generace (NGS) s panelem 83 cílových genů. V té době ještě nebyla schválená cílená terapie pro tuto mutaci. Při další progresi onemocnění byl pacientovi v červenci 2021 nasazen již registrovaný sotorasib. V září bylo dosaženo smíšené odpovědi na léčbu. Onemocnění však postupně dále progredovalo a po 4 měsících terapie sotorasibem byl pacient předán do hospicové paliativní péče.
Tato kazuistika ukazuje klinickou využitelnost tekuté biopsie pro hledání mechanismů selhání nasazené cílené terapie NSCLC i pro predikci klinických výsledků a zmiňuje nově registrovanou modalitu cílené léčby pro pacienty s nádory s mutací KRASG12C – sotorasib.
(zza)
Zdroj: Sama S., Le T., Ullah A. et al. The role of serial liquid biopsy in the management of metastatic non-small cell lung cancer (NSCLC). Clin Pract 2022 Jun 10; 12 (3): 419−424, doi: 10.3390/clinpract12030046.
