Role TPO mimetik v managementu léčby dětské imunitní trombocytopenie

ITP u dětí

Imunitní trombocytopenie je získané hematologické onemocnění, pro něž jsou charakteristické imunitně podmíněná destrukce a narušená produkce krevních destiček. Počet krevních destiček klesá pod 100 × 10⁹/l. Typická je klinická manifestace zvýšenou krvácivou tendencí (petechie, hematomy, epistaxe aj.). Onemocnění, zejména v chronické podobě, významně ovlivňuje kvalitu života nemocných. U pediatrických pacientů pak ITP představuje častou příčinu trombocytopenie jako takové.

V patofyziologii se uplatňuje řada mechanismů, které zahrnují produkci protilátek B lymfocyty proti destičkovým proteinům, aktivaci komplementu, fagocytózu makrofágů, deregulaci T lymfocytů a sníženou megakaryopoezu v kostní dřeni. Onemocnění je v dětském věku často sebelimitující, nicméně může přecházet do stavu perzistujícího až chronického. Pak je zpravidla potřeba komplexnější terapie.

Moderní léčba TPO-RA jako nový standard

Dnešním standardem péče o děti s chronickou ITP se stávají TPO-RA, zejména romiplostim a eltrombopag. Tyto látky většinou nastupují ve 2. linii léčby. Stimulují aktivitu megakaryocytů a zvyšují produkci krevních destiček. Zdá se však, že mají také další důležité a komplexní příznivé účinky – ovlivňují kostní mikroprostředí, usnadňují maturaci megakaryocytů a snižují imunitně ovlivněnou inhibici megakaryopoezy.¹

Účinnost a bezpečnost romiplostimu v pediatrické populaci

Romiplostim je peptilátková (peptibody) molekula, která se váže na extracelulární doménu trombopoetinového receptoru.² Podle systematického přehledu 2 randomizovaných dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných studií s celkem 84 dětmi a adolescenty s perzistující či chronickou ITP zlepšovala aplikace romiplostimu dlouhodobou a celkovou odpověď destiček. Primárním hodnoceným parametrem byla míra dosažení hladiny trombocytů ≥ 50 × 10⁹/l po dobu nejméně 2 po sobě následujících týdnů bez nutnosti podání záchranné léčby. Dlouhodobá odpověď byla definována jako udržení cílové hladiny trombocytů po dobu nejméně 12 týdnů.³

Celkové odpovědi dosáhlo 45 z 59 dětí léčených romiplostimem a 5 z 24 účastníků na placebu (poměr rizik [RR] 3,62; 95% interval spolehlivosti [CI] 1,63–8,03; p = 0,002), dlouhodobé odpovědi pak 37 pacientů s romiplostimem a 2 z kontrolní skupiny (RR 6,34; 95% CI 1,89–21,23; p = 0,003). Celkový počet nežádoucích příhod, významných krvácení a událostí s nutností užití záchranné léčby se mezi skupinami významně nelišil.³

Dlouhodobou účinnost a bezpečnost u pediatrických pacientů s mediánem věku 10 let hodnotila otevřená studie fáze IIIb. Účastníkům byl 1× týdně podáván romiplostim v dávce 1−10 μg/kg, titrované k dosažení počtu trombocytů 50−200 × 10⁹/l. Medián doby trvání léčby činil přibližně 3 roky a destičkové odpovědi (≥ 50 × 10⁹/l nejméně 4 předchozí týdny bez podání záchranné léčby) bylo dosaženo v 50 % případů v průběhu prvních 6 měsíců léčby a v 78,2 % případů v průběhu celých 36 měsíců sledování. Setrvalé odpovědi (≥ 24 týdnů) dosáhlo 5,4 % pacientů. Bezpečnostní profil byl konzistentní s předchozími pozorováními.⁴

Přerušení aplikace TPO-RA

Odpověď na léčbu TPO-RA v dětské populaci se udává až kolem 80 %. Přerušit podávání TPO-RA v případě dobré odpovědi je možné − často se doporučuje zvážit jej při udržení stabilního počtu trombocytů na > 80−100 × 10⁹/l po dobu 3 měsíců nebo po 9 měsících léčby s dobrou odpovědí. Poté je nutné pečlivé sledování, aby nedošlo k opětovnému poklesu počtu trombocytů pod 20 × 10⁹.¹

Závěr

TPO-RA jsou standardem péče o dětské pacienty s perzistující či chronickou ITP. Vedle zlepšení počtu krevních destiček a snížení tendencí ke krvácení bylo prokázáno zlepšení kvality života související s léčbou.

(eza)

Zdroje:
1. Evangelidis P., Tragiannidis K., Gavriilaki E., Tragiannidis A. Impact of thromnopietin receptor agonists on pathophysiology of pediatric immune thrombocytopenia. Cur Issues Mol Biol 2025 Jan 18; 47 (1): 65, doi: 10.3390/cimb47010065.
2. SPC Nplate. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/nplate-epar-product-information_cs.pdf
3. de Oliveira F. L., Sequeira F. S., Garanito M. P. Safety and efficacy of romiplostim in children and adolescents with immune thrombocytopenia: a systematic review. Hematol Transfus Cell Ther 2023; 45 (1): 83–89, doi: 10.1016/j.htct.2022.09.1275. 
4. Grainger J., Bussel J., Tarantino M. et al. A single-arm, long-term efficacy and safety study of subcutaneous romiplostim in children with immune thrombocytopenia. Blood Adv 2023; 7 (3): 396–405, doi: 10.1182/bloodadvances.2021006014.