Jaký je aktuální pohled na funkční poruchy trávicího traktu? Ví se již přesněji, co stojí v pozadí jejich patogeneze?
Co se etiologie a patogeneze týká, je zde stále více nejasností než validních informací vycházejících z medicíny založené na důkazech (EBM). Za ověřené vyvolávající příčiny se považují dlouhotrvající stres, nezdravá strava (fast food, kořeněná jídla, sladkosti, sycené nápoje), drastické diety, nedostatek pohybu, kouření a nadměrná konzumace alkoholu. Z endogenních faktorů jsou to zejména změny složení střevního mikrobiomu, i když i ty mohou být také sekundární.
Jak časté jsou tyto poruchy v ordinacích praktických lékařů a gastroenterologů? A proč je třeba jim věnovat pozornost?
Funkční dyspepsie je celosvětově nejčastějším onemocněním trávicí trubice. Má významný negativní dopad na kvalitu života pacientů, jejich nemocnost, pracovní výkonnost a zásadním způsobem zvyšuje náklady zdravotních systémů. V ordinacích gastroenterologů jde jednoznačně o nejčastější diagnózu, velké množství nemocných s těmito obtížemi je řešeno i praktickými lékaři. Horním či dolním typem funkční dyspepsie je postižena minimálně čtvrtina populace.
Symptomatologie těchto poruch bývá heterogenní. Co vše zahrnuje a které hlavní diagnózy se do skupiny funkčních GI poruch řadí?
Funkční dyspepsie v zásadě rozdělujeme do dvou skupin – horní a dolní typ – podle toho, ve které části trávicího ústrojí se obtíže projevují. Dyspepsie horního typu se projevuje jako bolest a nepříjemné pocity vycházející z oblasti horní části břicha, klíčovými subtypy jsou potom syndrom epigastrické bolesti (EPS) a syndrom postprandiální tísně (PDS). Dyspepsie dolního typu je charakterizována střevními příznaky zejména v rámci různých projevů syndromu dráždivého tračníku (IBS). Někteří pacienti mohou trpět kombinací příznaků obou typů, v tom případě hovoříme o dyspepsii smíšené.
Klíčovými příznaky horní funkční dyspepsie jsou reflux, bolesti v nadbřišku, nevolnost či pocity plnosti po jídle, pocit na zvracení nebo přímo zvracení a nechutenství. U dolní dyspepsie jsou dominujícími symptomy tenesmy, křeče, meteorismus, borborygmy, průjem nebo naopak zácpa a pocity neuspokojivé defekace.
Můžete objasnit vztah mezi funkční dyspepsií, poruchami motility a gastroezofageálním refluxem?
Symptomy, jež vídáme u gastroezofageálního refluxu (pyróza, dysfagie, odynofagie a regurgitace potravy), mohou být i projevy horní funkční dyspepsie v případě vyloučení organického onemocnění jícnu (zejména negativní 24hodinovou jícnovou pHmetrií a HR jícnovou manometrií). Pak je vysoce pravděpodobnou příčinou právě funkční porucha motility jícnu a žaludku. Diagnosticky a terapeuticky je obtížná (ale nikoli vzácná) situace, při níž u pacienta dochází k překryvu (overlapu) refluxního onemocnění a funkční poruchy jícnu.
V roce 2024 byl publikován, respektive aktualizován doporučený postup k řešení symptomů onemocnění horní části trávicího traktu. Které hlavní body zdůrazňuje?
Dokument je konsenzem předních odborníků z oborů gastroenterologie a praktického lékařství, určený pro běžnou praxi. Jsou v něm definovány základní principy diagnostiky a léčby chorob horní části trávicí trubice a přístupu k těmto pacientům v ordinaci praktického lékaře. Základními diskutovanými chorobami jsou funkční dyspepsie, vředová choroba gastroduodena, toxické postižení žaludku a dvanáctníku při abúzu nesteroidních antiflogistik a refluxní choroba jícnu. Velmi pěkně jsou zpracována doporučení pro empirickou farmakoterapii v závislosti na dominantních symptomech, přehledně je vysvětlena problematika helikobakterové infekce a za velmi přínosnou pro klinickou praxi považuji i kapitolu věnovanou racionální preskripci antisekreční terapie.
Jaké jsou hlavní zásady farmakoterapie funkčních poruch horní části trávicího traktu?
Zcela zjednodušeně jsou základem léčby syndromu epigastrické bolesti antisekreční léky (inhibitory protonové pumpy, eventuálně blokátory H2), u syndromu postprandiální tísně potom prokinetika. V klinické praxi je často nutná kombinace obou lékových skupin, vhodná může být eradikace helikobakterové infekce, efektivní mohou být u některých pacientů fytofarmaka nebo analgetika či spasmolytika. U refrakterních projevů funkční dyspepsie je indikovaná psychoterapie včetně podávání psychofarmak.
Jaké postavení mají prokinetika? Kdy je indikovat?
Prokinetika stimulují činnost hladké svaloviny trávicí trubice, zesilují její peristaltiku a urychlují evakuaci žaludečního obsahu do tenkého střeva a tím přinášejí signifikantní úlevu od symptomů funkční dyspepsie, zejména v případě postprandiálního distresu. Účinná bývají v kombinací s antisekreční léčbou i u pacientů se syndromem epigastrické bolesti a v terapii gastroezofageálního refluxu.
Jak volit mezi jednotlivými zástupci prokinetik?
Reálně jsou pro léčbu funkční dyspepsie a refluxní choroby jícnu aktuálně v Česku k dispozici cinitaprid a léky s obsahem itopridu. Přímé srovnání jejich efektivity a bezpečnosti v léčbě funkční dyspepsie dosud nemáme, je však dostupná recentně publikovaná síťová metaanalýza (NMA) cílená na srovnání jednotlivých prokinetik v terapii funkční dyspepsie. Z ní vyplývá srovnatelná účinnost cinitapridu a metoklopramidu, která byla vyhodnocena jako vyšší v porovnání s ostatními prokinetiky včetně itopridu. Stran tolerance léčby se cinitaprid jeví jako nejbezpečnější molekula, vykázal méně nežádoucích účinků než domperidon (statisticky signifikantně) a než itoprid (numericky, statisticky nesignifikantně).
Do jaké míry limitující byly nežádoucí účinky starších prokinetik?
U přípravků s obsahem metoklopramidu je z rozhodnutí Evropské lékové agentury vzhledem k závažným nežádoucím neurologickým účinkům omezena doba podání maximálně na 5 dní, a to pouze v indikaci symptomatické léčby nauzey a zvracení (pooperační, po chemoterapii a podobně). Podobné restrikce platí i pro domperidon, navíc dodávka jediného léčiva s touto účinnou látkou do Česka byla ukončena. Již v roce 2000 bylo pro závažný vedlejší nežádoucí arytmogenní efekt významně omezeno a posléze v podstatě zakázáno používání oblíbeného a v klinické praxi osvědčeného a efektivního cisapridu.
Jaký je mechanismus účinku cinitapridu a co jsou jeho hlavní benefity?
Cinitaprid je molekula s komplexním terapeutickým mechanismem – je agonistou serotoninových receptorů 5-HT4 a 5-HT1 a antagonistou serotoninových receptorů 5-HT2 a dopaminových receptorů D2. Tím je zajištěn prokinetický a antiemetický efekt spočívající ve zvýšení tonu dolního jícnového svěrače, urychlení peristaltiky a evakuace žaludku i tenkého střeva a stimulaci jícnové peristaltiky. Mechanismus účinku je tedy stejný jako byl u cisapridu, naštěstí se však u cinitapridu neobjevují nežádoucí účinky, které limitovaly právě podávání cisapridu.
Základními výhodami této terapie jsou tedy její vysoká efektivita a bezpečnost. Týká se to nejen krátkodobé, ale i dlouhodobé léčby, která bude nutná u podstatné části pacientů léčených cinitapridem.
Jsou nějaké kontraindikace či rizika této terapie?
Podávání cinitapridu nemá v podstatě žádné klinicky relevantní kontraindikace a vzhledem k ověřené vysoké bezpečnosti je riziko vzniku nežádoucích účinku velice nízké.
Kdo může cinitaprid předepsat a jak je to s úhradou léčby?
Preskripce není omezena lékařskou odborností, nejčastěji ho budou zřejmě předepisovat gastroenterologové a praktičtí lékaři. Hrazenou indikací je právě funkční dyspepsie a pak léčba gastroezofageálního refluxu v případě, že monoterapie antisekreční léčbou není dostatečná. Lék je plně hrazen zdravotními pojišťovnami, cena měsíční terapie se pohybuje kolem 400 Kč.
MUDr. Andrea Skálová
redakce MeDitorial
