Pomočování se (enuréza) je hned po alergiích druhým nejčastějším onemocněním dětí. Je definováno jako úplné mimovolní vyprázdnění měchýře ve spánku. Z hlediska přítomnosti suchého intervalu se dělí na primární (bez suchého intervalu) a sekundární (různě dlouhý interval suchosti) a dle intervalu spánku, kdy dochází k pomočení, na denní a noční.
Pomočování se (enuréza) je hned po alergiích druhým nejčastějším onemocněním dětí. Je definováno jako úplné mimovolní vyprázdnění měchýře ve spánku. Z hlediska přítomnosti suchého intervalu se dělí na primární (bez suchého intervalu) a sekundární (různě dlouhý interval suchosti) a dle intervalu spánku, kdy dochází k pomočení, na denní a noční.
Monosymptomatická enuréza (MNE) není doprovázena organickými ani psychickými problémy. Je považována za zdravotní problém ve věku pěti a více let. Mezinárodní společnost pro kontinenci (ISC) ji řadí jako samostatnou jednotku mezi inkontinence. Incidence se udává asi u 15–20 % pětiletých a asi 10 % šesti - až sedmiletých. S věkem pak dochází k postupnému snižování, kdy ve 12 letech se pomočují asi 3 % dětí a do dospělosti přetrvává asi u 1 % případů. Po šestém roce je vyšší incidence u chlapců než u děvčat.
Příčiny MNE jsou multifaktoriální. Obvykle jde o kombinování snížené kapacity měchýře vlivem izolované noční nestability detruzoru, zvýšení tvorby moče v nočních hodinách vlivem snížené hladiny vazopresinu (noční polyurii) a poruchy budící fáze vlivem nezralosti CNS. Kapacitu měchýře u dětí od l roku do 10 let lze orientačně vypočíst dle vzorce V = 30 + (věk dítěte v letech × 30) ml. Noční polyurie je udávána objemem 20–30 % vytvořené moče v noci z celkové 24hodinové produkce. Její důsledek, habituální močení v noci (nykturie), je popisován u 4 % ve věkové skupině 7–15letých. Obecně pak u pomočujících se lze pozorovat obtížnější probouzení. MNE je geneticky podmíněna, naopak psychické potíže postižených dětí (např. ztráta pocitu sebejistoty, plnohodnotné začlenění se do kolektivu atd.) vychází sekundárně z enurézy, nejsou její primární příčinou. Enuréza je tedy psychosociálním problémem, nemá u postižených zdravotní problematiku.
Diagnostika MNE spočívá v důsledném odebrání podrobné anamnézy s udáním pomočování se ve spánku alespoň jedenkrát do měsíce. Důležitý je údaj o pozitivní rodinné anamnéze. Před zahájením léčby MNE by u dítěte měla být vyplněna pitná a mikční karta (PMK). Odhalí špatné návyky v příjmu tekutin, nedostatečné frekvence močení během dne a možnou noční polyurii či nykturie. Vyšetření moči by mělo vyloučit přítomnou močovou infekci (druhotnou urgentní inkontinenci) a rovněž poruchy v koncentrační schopnosti ledvin (polyurie u „diabetu insipidu nebo mellitu“). Elektivně je vhodné orientační vyšetření krevního séra (minerály, glykemie), ultrasonografické vyšetření ledvin a močových cest (vyloučení dilatace, změření objemu měchýře a síly stěny, postmikčního rezidua) a volní uroflowmetrie (UFM), s výhodou se zápisem EMG aktivity pánevního dna. Specificky lze provést vyšetření psychologické a neurologické (elektroencefalografické). Jiná invazivní a rtg. vyšetření u MNE nejsou nutná (urodynamika, endoskopie, rtg. vyšetření dolních močových cest).
Primární léčba by neměla být zahajována, vyjma upravení pitných a mikčních návyků (pravidelný přísun tekutin hlavně v dopoledních hodinách, pravidelné močení 5–7× během dne, omezení příjmu tekutin v odpoledních hodinách a zejména před spánkem, vymočení se před uložením k spánku, vymočení se po 2–3 hodinách spánku), před 5. rokem života. Teprve pokud tato výše uvedená opatření nevedou k odstranění pomočování se po dovršení věku 5 let, lze doporučit zahájení léčby. V prvé linii je ISC doporučena terapie alarmy nebo farmakoterapie desmopresinem (Minirin melt®), zejména při prokázané noční polyurii. Možnost převodní při dodržení pitného režimu s omezením před podáním Minirinu melt® a po něm lze prakticky vyloučit. Pokud není odezva na tuto léčbu po 1–2 měsících, je indikována kombinovaná léčba desmopresinem se spazmolytiky (propiverinem – Mictonetten tbl.®, oxybutyninem – Ditropan tbl.® , Uroxal tbl.®, tolterodinem – Vesicare tbl.®, trospiem – Spasmed tbl.®), zejména u nemocných s prokázanou nízkou kapacitou měchýře PMK vlivem izolované nestability. Při déle trvajícím podávání (měsíce) spazmolytik je vhodné kontrolovat jaterní testy. Kombinovaná léčba (alarm / desmopresin se spazmolytikem) má prokazatelně synergistický výsledek účinku. Pokud je dítě i na tuto farmakoterapii rezistentní, je ve třetí linii doporučeno podání psychofarmaka (Melipramin tbl.®; úspěch 60–80 %, recidivy 60 %). V dávce 25–50 mg je nebezpečí kardiotoxicity minimální, lék je ale nutno uložit na bezpečné místo k prevenci požití ve velké dávce.
Pokud farmakoterapie nebo alarm selhávají nebo pokud to rodiče upřednostňují, přichází v úvahu alternativní postupy terapie (např. bio feedback, behaviorální léčba, akupunktura, balneoterapie, fototerapie, magnetoterapie aj.). Po ukončení kterékoliv z uvedených léčeb je nutno počítat s vysokým procentem (30 i více %) možné recidivy MNE včetně alternativních terapií.
Léčba farmaky by neměla být indikována pod 5 let věku, kdy zejména léčba spazmolytiky vyjma propiverinu je „off label“. U trospia je indikace k podání dle letáku až po 12. roce! S výhodou jej lze ale použít u dětí s ADHD a anamnézou „nočních děsů“, kde ostatní spazmolytika nejsou vhodná. U nemocných, kde indikujeme spazmolytickou medikaci, by mělo být navíc iniciálně kromě PMK vždy provedeno i sonografické vyšetření dolních cest močových (viz výše). Nevhodně indikovaná léčba spazmolytiky může enormně zvětšit kapacitu měchýře paralýzou detruzoru. Frekvence pomočování se tím může sice snížit nebo plně vymizet, obvykle ale za cenu objevení se nykturií. Vlivem paralýzy a velkého objemu měchýře je nebezpečí až poškození funkce měchýře a následně i ledvin vlivem objevení se sekundárních refluxů a infekce moči. U desmopresinu je ukončení léčby doporučováno při dosažení 2 měsíců po sobě bez pomočení se, z hlediska fixace vytvořeného mikčního reflexu lze ale doporučit minimální léčbu 6 i více měsíců. Je otázkou, zda by vysazení měla předcházet postupná redukce dávky desmopresinu (Minirin melt® 120 µg … 60 µg). Vstupní dávka léku Melipramin tbl.® je 25 mg na noc, při neúspěchu po l měsíci je vhodné navýšení na 50 mg. Objevují se citace doporučující krátkodobou, 3měsíční kombinaci léčby desmopresinu s furosemidem (Furon tbl.®) u nemocných s vysokou osmolaritou ve vzorku ranní moče. Zde je však současně nutná úprava dietního režimu a pravidelné kontroly hladin minerálů séra a krevního tlaku.
Jako diskutabilní při zahájení léčby MNE pediatrickými ambulancemi vidíme z pohledu dětských specialistů (urologa, nefrologa, psychologa, neurologa) zejména následující otázky:
Nevyužití pokusu o ovlivnění přirozeného vývoje volní kontroly močení doporučením upravení pitného a mikčního režimu s omezením příjmu tekutin ve večerních hodinách. Opatření lze přitom doporučit i u dětí již pod 5 let. Při doporučení úpravy režimu je nutné vycházet ze znalosti návyků dítěte získaných opakovaným vyplněním pitné a mikční karty rodiči.
Nepřihlížení k pozitivní rodinné anamnéze. U těchto dětí je nutno počítat s „přirozeně“ déletrvající MNE. Pokus o jakékoliv ovlivnění MNE je u této skupiny méně efektivní.
Věk zahájení farmakoterapie / aplikace alarmů nebo alternativních možností léčby MNE. Léčba by neměla být zahajována před 5. rokem věku. Přesto se lze ne výjimečně setkat s žádostí pediatra o vyšetření a léčbu „pomočujícího se“ dítěte mnohdy významně nižšího věku (zejména kolem 3 let). Motivem žádosti rodiče o léčbu je obvykle nástup dítěte do předškolního zařízení.
Neodůvodněné primární zahajování léčby spazmolytiky či psychofarmaky. Jako primární terapie MNE je doporučována léčba desmopresinem nebo použití alarmů. Podání spazmolytika může stav MNE zlepšit převedením pomočení na nykturii. Bez kontroly rezidua po vymočení ale může vést vlivem oslabení detruzoru k projevům poruchy evakuace (postmikční reziduum) až k retenci moči. Rovněž může vést k dilataci horních močových cest. Psychofarmaka v odůvodněných případech rezistence MNE na léčbu u starších 6 let jsou indikována až ve třetí linii farmakoterapie.
Délka trvání léčby desmopresinem. Jako patologicko-fyziologicky zcela neodůvodnitelné je podávání desmopresinu v jednoměsíční kúře. Doporučovaná je minimální délka léčby 2 měsíce při trvání plné suchosti. Z důvodů nutnosti zafixování mikčního reflexu lze ale doporučit 3 - až 6měsíční trvání farmakoterapie desmopresinem po dosažení suchého intervalu. Podobně je ze stejných důvodů vhodné postupovat i u farmakoterapie druhé a třetí linie, alarmů nebo jiné alternativní léčby.
Při vstupní diferenciální diagnostice je nutno jednoznačně vyloučit jiné organické nebo funkční příčiny pomočování se. Mezi organické poruchy patří například chlopenní vady zadní uretry nebo vrozená stenóza močové trubice, mezi funkční pak neurogenní nebo nonneurogenní poruchy dolních cest močových. Zde pak mluvíme o inkontinencích urgentních, stresových, smíšených nebo jiných, které mohou při neléčení primární příčiny vést k závažnému poškození zdraví.
18. 10. 2015
Doplněno 11. 11. 2015
Hradec Králové
MUDr. Ivo Novák, Ph.D.
Urologická klinika FN
Sokolská 581
500 05 Hradec Králové
