Neadherence k hypolipidemické léčbě –⁠ analýza příčin a praktická doporučení pro zlepšení výsledků

Úvod

Dyslipidémie je zásadní rizikový faktor vzniku ASKVO. Moderní doporučené postupy proto stále snižují cílové hodnoty LDL-C. Přesto zůstává velká část pacientů buď zcela neléčená, nebo nedostatečně léčená, případně vysazuje léky. Data ukazují, že až 80 % pacientů s indikací statinů nedosahuje cílových hodnot LDL-C a přibližně 15 % nemocných po infarktu myokardu ukončí užívání statinů do půl roku po propuštění z nemocnice.

Výzvy adherence 

Nejčastějšími příčinami jsou obavy ze nežádoucích účinků (NÚ), omezený přístup ke zdravotní péči a polypragmazie. Na straně lékařů se přidává nedostatečné sledování hladin LDL-C, poddávkování a klinická setrvačnost. Následkem je horší prognóza a vyšší riziko kardiovaskulárních příhod.

Faktory související s pacientem

Nedostatečné povědomí o ateroskleróze a zdravotních rizicích či komplikacích, jež může přinést, vede k omezenému porozumění přínosu léčby z hlediska zmírnění kardiovaskulárního rizika. Informovanost a zdravotní gramotnost mohou být ošetřujícím lékařem podceňovány. V neposlední řadě může být nechtěnou příčinou nesprávného užívání také zapomnětlivost pacienta. Proto je důležitá řádná a opakovaná edukace. 

Faktory související s terapií 

Běžným důvodem pro odmítání nebo přerušení hypolipidemické léčby mohou být obavy pacienta z reálných nebo vnímaných nežádoucích účinků. Přestože je bezpečnost hypolipidemik velmi dobrá, mohou statiny způsobovat svalové příznaky a zvyšovat riziko diabetu mellitu 2. typu, ezetimib může mít gastrointestinální NÚ a při podání monoklonálních protilátek může docházet k lokálním reakcím, příznakům podobným chřipce či nazofaryngitidě. Ačkoliv závažné NÚ spojené se statiny, jakými jsou například myopatie a rhabdomyolýza, se vyskytují jen vzácně, mnoho pacientů jejich užívání přeruší, protože se domnívají, že tyto léky často způsobují bolest svalů, což bylo podpořeno observačními studiemi. Existují ovšem dvojitě zaslepené zkřížené studie, které neprokázaly významný vliv na bolest svalů v porovnání s placebem a naopak naznačují, že svalové symptomy mohou být u uživatelů statinů spojené s nocebo efektem. 

Dostupnost medikace, a to jak z hlediska ceny, tak z pohledu místní dostupnosti, kdy například uzavření lokální lékárny může u určité skupiny pacientů (vyšší věk, nižší mobilita) vést k poklesu dodržování léčby statiny a dalšími nejen kardiovaskulárními léky. Finanční toxicita, která se týká rostoucí ekonomické zátěže spojené s náklady na zdravotní péči a jejich nepřímými důsledky, postihuje určitou část pacientů −⁠ rozhodující jsou příjmy a obecně socioekonomické postavení. Nedodržování předepsané léčby, vynechávání dávek, užívání nižších dávek nebo úmyslné odkládání opětovného vyzvednutí z lékárny jsou potom hlavními následky snah o snížení či odložení nákladů na léčbu. 

Dyslipidémie se často vyskytuje u pacientů s diabetem, hypertenzí nebo obezitou a jejich léčba vyžaduje multifaktoriální intervence, včetně úpravy životního stylu (úprava stravy, snížení tělesné hmotnosti, zvýšení fyzické aktivity) a nasazení vhodné farmakoterapie. Management komorbidit klade nároky na koordinaci léčby a zvyšuje se riziko, že se souběžně předepsané léky (polyfarmacie) stanou překážkou pro dodržování hypolipidemické terapie. 

Faktory související se zdravotnickým systémem

U preskripce a užívání statinů jsou také konzistentně popisovány rozdíly ve zdravotní péči, a to mimo jiné na základě etnické příslušnosti, pohlaví, věku, socioekonomického statusu a komorbidit. Výsledky studií také identifikovaly socioekonomickou úroveň, dosažené vzdělání a věk 50−65 let jako faktory příznivě ovlivňující úroveň poskytované zdravotní péče. Naopak ženské pohlaví, věk > 70 let nebo mladší 50 let, jiná než bělošská rasa, nízká socioekonomická úroveň, vysoké doplatky na léky, první užívání statinů a komorbidity mají dle studií negativní vliv na adherenci.

V různých zemích světa bude také rozdílná dostupnost zdravotní péče a související podpora, přičemž rozdíly se mohou týkat všech typů poskytované péče, od primární péče přes běžnou kardiologickou praxi až po superspecialisty. 

Strategie pro zvýšení adherence 

V tomto ohledu je jednoznačné, že neexistuje jeden přístup, který by byl vhodný pro všechny pacienty a situace. Existuje široká škála implementačních strategií jako například podpora vzdělávání zdravotníků a stakeholderů, zapojení pacientů, změny infrastruktury nebo využívání finančních a interaktivních nástrojů, které byly a jsou globálně aplikovány. Ideální je kombinace více přístupů, jež by vedly ke snížení hladiny LDL-C, vyšší míře preskripce statinů a především lepší adherenci pacientů. 

Sdílené rozhodování 

Klíčovým faktorem je aktivní zapojení pacienta do rozhodování o vlastní léčbě. Studie ukázaly, že pacienti, kteří byli seznámeni s celoživotním rizikem ASKVO, přistupovali ochotněji k zahájení a dodržování léčby než ti, jimž byla prezentována pouze krátkodobá prognóza. Význam má také forma vizualizace rizika s tím, že grafy byly pro pacienty srozumitelnější než piktogramy.

Digitální technologie a prevence dezinformací

Dezinformace šířené na internetu a sociálních sítí představují další nově vzniklou překážku v efektivní léčbě. Řešením je vývoj a nasazení digitálních nástrojů, které pacientům poskytnou přesné, dostupné a srozumitelné informace o přínosech hypolipidemik. Například iniciativa Million Hearts nabízí infografiky, kalkulátory rizika ASKVO, diagnostické aplikace, edukační videa a materiály pro pacienty i zdravotnická pracoviště. Tyto digitální prostředky pomáhají zvyšovat povědomí i ochotu pacientů dodržovat léčbu.

Role lékáren a synchronizace léčby 

Nejen domluva lékaře, ale také intervence farmaceuta při výdeji či konzultaci může ovlivnit postoj pacienta k léčbě, proto ji nepodceňujme. Dobrým směrem je systém upomínek při opakovaném výdeji a synchronizace výdeje léků u pacientů chronicky léčených více přípravky.

Frekvence podávání

Pro některé pacienty může být překážkou časté dávkování. Moderní biologická léčba, jako jsou inhibitory PCSK9 nebo látky založené na RNA interferenci (siRNA), nabízí podávání v delších intervalech (měsíčně, či dokonce jen 2× ročně). Tím se rozšiřují možnosti individualizace terapie, i když přímý vliv na adherenci zatím nebyl v klinické praxi plně prokázán.

Budoucnost managementu lipidémie

Další rozvoj se očekává v personalizované léčbě a v širším využití telemedicíny. Domácí testování lipidů může zlepšit monitorování a umožnit rychlejší úpravu terapie. Zároveň je třeba řešit finanční bariéry pacientů, důraz by měl být kladen na nákladovou efektivitu léčby, nikoliv pouze na její cenu. Aktivní role odborných společností v prosazování dostupnosti terapie je proto klíčová.

Závěr

Mezi doporučenými postupy a reálnou klinickou praxí jsou přirozeně mezery. Překážky adherence k hypolipidemické terapii jsou mnohovrstevné a zahrnují pacienta, lékaře, léky i zdravotní systém. Nezbytné je cílené vzdělávání pacientů i lékařů, lepší dostupnost léčiv a systematické sledování LDL-C. Bez těchto kroků zůstane část pacientů s ASKVO nedostatečně chráněna před recidivujícími kardiovaskulárními příhodami.

(lexi)

Zdroj: Desai N. R., Farbaniec M., Karalis D. G. Nonadherence to lipid-lowering therapy and strategies to improve adherence in patients with atherosclerotic cardiovascular disease. Clin Cardiol 2023 Jan; 46 (1): 13–21, doi: 10.1002/clc.23935.