Udává se, že asi 80 % vašich pacientů přichází s bolestí zad a nosných kloubů. Které faktory se podílejí na chronifikaci a jak vzniká takzvaný smíšený typ bolesti?
Volná nervová zakončení jsou všude, to znamená i v oblasti kolem kloubů, a často tak pacienti mohou zažívat bolesti, které jsou skutečně smíšené etiologie. To znamená, že nejde pouze o degenerativní postižení nebo chronický zánět této oblasti, ale nezřídka za nimi stojí neuropatická bolest. Takže léčiva, která používáme, jsou různého účinku a působí na různé cílové struktury.
Proč u některých pacientů dochází k tomuto „sčítání bolesti“?
Pacienti mají různé prahy bolesti, různé copingové mechanismy a kapacity. Někdo je citlivější, někdo odolnější. Je to dáno výchovou, kulturním a sociálním backgroundem, ale i sebevědomím pacienta a jeho individuální odolností. Vnímání bolesti tak může být velmi rozdílné.
Do jaké míry za chronickou bolesti stojí psychosomatické příčiny?
V poslední době podíl psychické komponenty u pacientů narůstá. Může to být vlivem stresových období posledních let. Lidé zažívají existenciální nejistotu, působí zde podprahový stres. To může vést k vyššímu vnímání bolesti a emocí s ní spojených. Jinak řečeno, lidé jsou křehčí a senzitivnější k mnoha věcem, nejen k bolesti.
Dnes se hodně hovoří o roli nervus vagus v souvislosti s traumatem a psychickými bolestmi… Jak jako algeziolog vnímáte metody, které „aktivují“ tento nerv?
V algeziologii je to okrajová záležitost. Stimulace nervus vagus je intervenční zákrok, který se dělá výjimečně. Ani v zahraniční literatuře není popisován v rámci standardní terapie bolesti jakéhokoliv druhu. Je to nerv, který se stimuluje například při léčbě rezistentních epilepsií. Čili pokud mluvíme o intervenčních technikách, jsou určeny pro neurologicky nemocné.
Jaké postupy využíváte tam, kde si pacient nevystačí se samoléčbou?
Problémem je, že mnozí pacienti neužívají volně prodejné léky správně. Buď se předávkovávají, nebo s obavami z vedlejších účinků berou dávky neúčinné. I v případě těchto léčiv je třeba pacientovi poskytnout instrukce, jak je má užívat. Algeziologové mají přehled o všech druzích analgetik, jejich silách, dávkování, vedlejších účincích, a hlavně o vzájemných kombinacích a interakcích. Do spektra léků, jež používáme, patří i psychofarmaka a další účinné látky indikované neurology a psychiatry. Vhodnými kombinacemi a optimálním dávkováním neboli multimodálním managementem lze docílit požadovaného efektu.
Je lepší začít monoterapií, nebo kombinací analgetik s různými mechanismy účinku?
Když spoléháte na jeden přístup a očekáváte od něj zázraky, obvykle to nefunguje optimálně. Ve světě medicíny neplatí, že pokud nestačí dvě tabletky, vezmete si jich šest a zabere to. Naším stěžejním přístupem je tedy optimalizace farmakoterapie. U chronické bolesti se začíná od slabších analgetik a postupně se přistupuje ke zvyšování analgetické nálože nebo potence analgetik. Současně používáme i nefarmakologické metody, například cílenou intervenci k ovlivnění bolesti v místě vzniku.
Která léčiva upřednostňujete a u kterých být raději zdrženlivý?
Zaleží, jakého původu je bolest. U degenerativního onemocnění pohybového aparátu se používají ta, která mají dobrou účinnost u bolestí kloubů, jelikož tyto látky jsou designované tak, aby fungovaly v místě kloubní výstelky. U bolesti neuropatické naopak nepoužíváme nesteroidní antiflogistika, ale látky, jež účinkují na úrovni nervové membrány – často to bývají antidepresiva nebo antiepileptika. Výběr konkrétní skupiny vychází z diagnózy, klinického vyšetření a zkušeností lékaře.
Kde byste u bolestí pohybového aparátu indikoval metamizol?
Metamizol je zvláštní molekula. Jeho mechanismus působení spočívá v tlumení zánětlivých mediátorů. Účinek je tedy podobný antiflogistikům nebo paracetamolu a velmi dobře působí u degenerativních onemocnění pohybového aparátu. Samozřejmě se nesmí nadužívat, maximální dávka je 4 gramy za den. Pozornost je třeba věnovat také možným nežádoucím účinkům v podobě alergických či anafylaktických reakcí nebo útlumu kostní dřeně u hematologických pacientů a nemocných s poruchou imunity. Nicméně v případě bolestí pohybového aparátu a kloubů bych viděl místo metamizolu u všech diagnóz. Využíváme ho často jako ad hoc nebo SOS terapii, jestliže pacienti nemají dokonalou úlevu od bolesti u chronicky užívaných analgetik. Vhodný je i jako úlevová terapie při zátěži.
Jak se stavíte k užívání kortikosteroidů?
Jsou sice účinné, ale potenciálně velmi nebezpečné. My algeziologové je nejčastěji aplikujeme cíleně do míst, kde pacient trpí chronickým zánětem, chronickým otokem nebo obojím. Není vhodné je užívat ve formě tablet jako chronickou terapii.
Je v algeziologii důležitá včasná farmakoterapie? Dá se pomocí ní předejít rozvoji neovlivnitelné bolesti?
Určitě ano. Bolest je fyziologický obranný mechanismus a má trvat pouze po dobu ohrožení. Pokud trvá déle, organismus si vytváří patologické reakce a je k bolesti senzibilizovaný, což není žádoucí. Správné a včasné stanovení diagnózy a následný správný léčebný postup představují nejlepší strategii jak předejít chronifikaci bolesti.
Kdy indikovat pacienta k operaci, například ploténky? A co vše je při tom třeba zvažovat?
Operace zad je větší zákrok, který vyžaduje celkovou anestezii a má mnoho rizik. Pokud není absolutní indikace k neurochirurgickému výkonu nebo operaci na páteři, měl by lékař být velmi obezřetný. Mít na paměti, že chirurgický výkon ne vždy končí plnou úzdravou, naopak je tam poměrně vysoká pravděpodobnost, že pacient bude mít obtíže nebo bolesti i po něm. Máme pacienty, kteří potom dokonce mají bolesti větší.
Jestliže má pacient ztrátové symptomy, je neurochirurgický zákrok samozřejmě nezbytný. Ostatní potíže se dají zvládnout konzervativnějšími a šetrnějšími metodami a ty by měly mít vždycky přednost. Operace je nejagresivnější forma terapie a není správné ji volit jako první metodu léčby bolesti.
Není však někdy na místě preventivní operace?
Chirurgická léčba je jen jedna výseč z léčebných metod, které jsou dostupné pro bolestivé stavy. Je ovšem na pacientovi − dobře informovaném, pro co se rozhodne. Lékař by rozhodně neměl nemocného děsit, že mu například ochrnou končetiny, pokud nepodstoupí operaci. Tyhle praktiky patří do let minulých a z mého pohledu jsou nesprávné. Naopak vhodné je, aby si pacient řekl o second opinion a poté se rozhodl, kterou variantu zvolí.
Při volbě algeziologického postupu stratifikujete nemocné podle rizikovosti. Co je třeba zohlednit u těch více rizikových?
Velká rizikovost je u pacientů, kteří nemají úplně dobré mechanismy jak se vypořádat se stresovým stavem. Algeziolog to zjišťuje při vstupním vyšetření. Pátrá, zda dotyčný nemá psychiatrické onemocnění, zda není úzkostný či depresivní. Právě tito pacienti by po neuvážených agresivních výkonech mohli trpět více než předtím. Na chirurgický výkon je třeba být velmi dobře psychicky připraven.
Jak pacient profituje z multioborového přístupu?
Myslím, že cokoliv je multimodální, multidisciplinární, kdy se odborníci dohodnou se na optimální strategii, znamená pro pacienta profit. Jeden konstatuje, že pacient je špatně vedený a měl by mít rehabilitaci, další může navrhnout obstřik, psycholog zjistí, že somatické bolesti je minimum, ale pacient měl nedávno úmrtí v rodině a bude tam velký podíl psychogenní komponenty... Velká část takových lidí od nás odchází zaléčena třeba jen proto, že se jejich psychický stav zlepší poté, co se dobře vyspí. Při spánkové deprivaci a chronickém stresu totiž člověk hůře snáší bolestivé stavy. Takže my vyšetřujeme a zohledňujeme i faktory, jež bolest nepůsobí, ale zhoršují ji. Pokud se upraví ostatní komponenty celkového stavu, často se výrazně zmírní i bolest.
Co byste vzkázal kolegům na závěr?
Je důležité, aby algeziologická péče byla komplexní. Aby se pacient neupínal k jedné metodě, která zrovna probíhá virtuálním prostředím a je vynášená do nebes. Nelze se spoléhat ani na okamžitý efekt, nikdy nic nefunguje zázračně přes noc. A je vážně důležité nechat si poradit od specialistů na tuto problematiku.
MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz
