Váháte, zda se vůbec jedná o dermatologické téma? Zkuste se začíst a uvidíte, že ano.
Hlavní hrdinkou této neobvyklé kazuistiky je 40letá čínská žena, která si v červnu 2013 našla rezistenci v prsu. Lékař rezistenci hodnotil jako pohyblivou vůči okolí, ohraničenou, ovoidní, podle mamografu 15 mm velkou a benigního vzhledu. Zcela pochopitelně bylo jako další postup zvoleno sledování.
Během 14 měsíců se však rezistence zvětšila na 24 mm, získala laločnatý vzhled a značně se vaskularizovala. Stále byla dobře ohraničená a pohyblivá. Místo aspirační biopsie byla provedena rovnou excize, protože vše nasvědčovalo tomu, že se jedná o fibroadenom. Excidován byl útvar o velikosti 2,5 cm, zapouzdřený a dobře ohraničený. Na řezu měl homogenní strukturu a žlutavou barvu, bez krvácení nebo nekrózy. Histologické vyšetření ovšem všechny překvapilo: ukázalo se, že se jedná o melanom.
Bylo provedeno PET/CT, které ukázalo na další, 7 mm velký uzel v levém prsu. Jeho přítomnost byla potvrzena i ultrazvukem. Podle biopsie se jednalo o melanom se shodnou histomorfologií, jakou mělo první ložisko. V tuto chvíli byl celkový nález považován za primární multicentrický melanom prsu a byla doporučena mastektomie s biopsií sentinelové uzliny.
Před operací bylo provedeno důkladné vyšetření s cílem nalézt primární kožní lézi, ale bez úspěchu. Rovněž byla provedena horní i dolní endoskopie GIT a kolposkopie, aby byl vyloučen slizniční melanom. Ani ten nebyl nalezen.
Těsně před operací pacientka udala přítomnost podkožního uzlu na levé paži, o kterém věděla již 8 měsíců. Byl ohraničený a pohyblivý, excidován během mastektomie. Histologické vyšetření ukázalo opět na melanom, tentokrát obklopený fibrózním pouzdrem, což vyvolávalo dojem uzliny, jejíž tkáň byla nahrazena melanomem.
Jistě se i vaše myšlenky soustředí na ústřední otázky: Kde se melanom vzal? Jsou ložiska primární? Jsou metastatická? Která a odkud? Je ložisko na paži infiltrovaná uzlina, primární tumor, nebo metastáza? Na tyto otázky se zaměřili i autoři, ale nebylo ani trochu snadné na ně odpovědět.
Ložiska v prsou byla uložena velmi mělce pod kůží, což by svědčilo pro jejich metastatický původ. To je však u postmenopauzálních žen velmi neobvyklé. Ložisko na paži bylo podrobeno intenzivnímu zkoumání a ukázalo se, že fibrózní pouzdro je jediný rys, který má společný s lymfatickými uzlinami. Jinak nebyla přítomná žádná rezidua lymfatické tkáně. Pravdou je, že lymfatická tkáň mohla být beze zbytku nahrazena tumorem, ale ani lokalizace ložiska nebyla pro uzlinu charakteristická − nacházelo se poměrně daleko od axily. Dalšími možnostmi byly intranzitní metastázy, podkožní metastázy nebo primární intradermální melanom.
Autoři také uvažovali nad tím, jak je pravděpodobné, že by se jednalo o metastázy, jejichž primární tumor regredoval. Scházely ovšem jakékoli predispozice k tomuto jevu (např. operační trauma primárního ložiska, infekce, transfuze, očkování, …). Takto nejasná zůstala diagnostika ve všech bodech. Nepodařilo se určit, jak ložiska vznikla.
Možná se nyní ptáte, zda na tom vůbec záleží. Samozřejmě ano, protože zmíněné varianty mají odlišnou prognózu a vyžadovaly by i rozdílnou léčbu − adjuvantní terapii, exenteraci axily apod. V tomto případě byla provedena pouze resekce ložisek, jiná terapie pacientce poskytnuta nebyla. Svůj postup autoři odůvodnili nejasnostmi ohledně diagnózy, a tudíž i nejasným benefitem těchto metod. U exenterace axily byla překážkou rovněž rekonstrukce prsou, která byla provedena v první době a jejíž výsledek by exenterace ohrozila. Zda lékaři zvolili dobře, ukáže teprve budoucnost.
(pez)
Zdroj: Sin E. I., Tan B. K., Lau K. W., Teo M. C. The curious incident of 3 melanomas and their possible origins: a case report and review of literature. Int J Surg Case Rep 2016; 23 : 77−81, doi: 10.1016/j.ijscr.2016.04.020.
