Deficience vitaminu B₁₂ navozená metforminem −⁠ aktuální poznatky a tipy pro klinickou praxi

Spojitost dlouhodobé léčby metforminem a deficience vitaminu B₁₂

Metformin má dobře doloženou dlouhodobou účinnost a bezpečnost v léčbě DM2. Je doporučenou a široce využívanou terapií 1. volby u těchto nemocných, kteří v Česku tvoří téměř 10 % populace. Několik observačních studií a metaanalýz ovšem ukázalo významnou souvislost mezi dlouhodobým užíváním metforminu a zvýšenou prevalencí deficience vitaminu B₁₂. Vitamin B₁₂ (kobalamin) je rozpustný ve vodě a člověk jej získává ze živočišných zdrojů. Na buněčné úrovni působí jako kofaktor enzymů, které hrají roli zásadní roli při syntéze DNA a neuroprotekci. Deficience vitaminu B₁₂ tedy může vést k řadě nepříznivých klinických důsledků, jako jsou hematologické poruchy (např. megaloblastová anémie nebo tvorba hypersegmentovaných neutrofilů), progresivní demyelinizace axonů nebo periferní neuropatie. Dosud přitom nejsou k dispozici jednoznačná doporučení pro screening deficience vitaminu B₁₂ u pacientů léčených metforminem a řada případů zůstává nerozpoznána.

Nedostatek vitaminu B₁₂ je obvykle definován jako sérová hladina < 148 pmol⁠/⁠l. Hodnoty mezi 148 a 221 pmol⁠/⁠l bývají považovány za hraniční deficienci.

Přesný mechanismus rozvoje deficience vitaminu B₁₂ při užívání metforminu není zcela objasněn, ale velmi pravděpodobně souvisí s narušenou absorpcí vitaminu B₁₂ z tenkého střeva.

Identifikace pacientů s deficiencí vitaminu B₁₂ při léčbě metforminem

Vzhledem k vysoké prevalenci DM2, širokému a dlouhodobému užívání metforminu v jeho léčbě a absenci doporučeného screeningu deficience vitaminu B₁₂ při jeho podávání navrhují italští odborníci ve svém níže citovaném článku jako prevenci nepříznivých důsledků této deficience vyšetření hladiny vitaminu B₁₂ před nasazením metforminu a její následné pravidelné sledování během léčby. Sestavili i kritéria pro provádění tohoto screeningu u pacientů léčených metforminem s vysokým rizikem vzniku deficience vitaminu B₁₂. Pro stanovení vysokého rizika by měla být vodítkem přítomnost některého z následujících kritérií:

• Klinické podezření na deficienci vitaminu B₁₂ (nevysvětlitelná makrocytová anémie, neurologické symptomy, periferní neuropatie).
• Preexistující diabetická periferní či autonomní neuropatie.
• Léčba metforminem trvající ≥ 5 let.
• Věk ≥ 65 let.
• Vysoká kumulativní expozice metforminu: MUI > 5 (MUI je index užívání metforminu vypočítaný jako denní dávka v mg × počet let užívání / 1000, platný pro pacienty léčené nejméně 6 měsíců).
• Užívání metforminu v dávce ≥ 1500 mg > 6 měsíců.
• Současné dlouhodobé užívání (≥ 12 měsíců) antacid, např. inhibitorů protonové pumpy (PPI) či blokátorů H₂.
• Současný výskyt rizikových faktorů nebo komorbidit spojených s rizikem deficience vitaminu B₁₂ (malnutrice, chronický abúzus alkoholu, veganská/vegetariánská dieta, bariatrická chirurgie nebo operace žaludku, atrofická gastritida, resekce střev, nespecifické střevní záněty, celiakie, porucha exokrinní funkce pankreatu, užívání kolchicinu, antibiotik, antituberkulotik či cholestyraminu).
• Genetická predispozice k nedostatku vitaminu B₁₂, jako je nedostatek receptoru pro vnitřní faktor (Imerslundové−Gräsbeckův syndrom) a nedostatek transkobalaminu II.

Tato kritéria je samozřejmě třeba validovat ve velkých prospektivních studiích. Nezbytné je také určit vhodnou frekvenci monitorování hladiny vitaminu B₁₂ a navrhnout protokol screeningu, prevence a léčby deficience vitaminu B₁₂ navozené metforminem.

Postup při zjištěné deficienci vitaminu B₁₂ u diabetiků léčených metforminem

Vzhledem k prokázané účinnosti a bezpečnosti metforminu jistě není vhodné tuto léčbu vysazovat z důvodu deficience vitaminu B₁₂. U pacientů se zjištěnou deficiencí vitaminu B₁₂ je snadným, bezpečným, účinným a laciným řešením jeho suplementace jako prevence rozvoje nebo zhoršení postižení periferních nervů, anémie a dalších klinických projevů s touto deficiencí spojených.

Suplementace může být vhodná i pro pacienty s DM2 léčené metforminem s preexistující diabetickou periferní či autonomní neuropatií, u nichž při deficienci vitaminu B₁₂ navozené metforminem hrozí exacerbace nervového poškození nebo zhoršení neuropatie.

Doporučená denní dávka vitaminu B₁₂ při suplementaci je u dospělých osob bez malabsorpce 2,4 μg, u těhotných žen 2,6 μg. Profylaktické podávání vitaminu B₁₂ u pacientů léčených metforminem v současné době nelze doporučit.

I u pacientů se suplementací je vhodné hladinu vitaminu B₁₂ nadále kontrolovat.

(zza)

Zdroje:
1. Infante M., Leoni M., Caprio M., Fabbri A. Long-term metformin therapy and vitamin B₁₂ deficiency: an association to bear in mind. World J Diabetes 2021; 12 (7): 916−931, doi: 10.4239/wjd.v12.i7.916.
2. Ruprich J. a kol. Možnost nedostatku vitaminu B₁₂ u diabetiků používajících Glucophage (metformin). SZÚ, 2022. Dostupné na: https://archiv.szu.cz/tema/bezpecnost-potravin/moznost-nedostatku-vitaminu-b12-u-diabetiku-pouzivanych 
3. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Prevention or delay of type 2 diabetes and associated comorbidities: standards of medical care in diabetes −⁠ 2022. Diabetes Care 2022; 45 (Suppl. 1.): S39−S45, doi: 10.2337/dc22-S003.

ZIP přípravku Neurobion ke stažení ZDE, SmPC Neurobion na webu www.sukl.gov.cz