Metformin má dobře doloženou dlouhodobou účinnost a bezpečnost v léčbě DM2. Je doporučenou a široce využívanou terapií 1. volby u těchto nemocných, kteří v Česku tvoří téměř 10 % populace. Několik observačních studií a metaanalýz ovšem ukázalo významnou souvislost mezi dlouhodobým užíváním metforminu a zvýšenou prevalencí deficience vitaminu B12. Vitamin B12 (kobalamin) je rozpustný ve vodě a člověk jej získává ze živočišných zdrojů. Na buněčné úrovni působí jako kofaktor enzymů, které hrají roli zásadní roli při syntéze DNA a neuroprotekci. Deficience vitaminu B12 tedy může vést k řadě nepříznivých klinických důsledků, jako jsou hematologické poruchy (např. megaloblastová anémie nebo tvorba hypersegmentovaných neutrofilů), progresivní demyelinizace axonů nebo periferní neuropatie. Dosud přitom nejsou k dispozici jednoznačná doporučení pro screening deficience vitaminu B12 u pacientů léčených metforminem a řada případů zůstává nerozpoznána.
Nedostatek vitaminu B12 je obvykle definován jako sérová hladina < 148 pmol/l. Hodnoty mezi 148 a 221 pmol/l bývají považovány za hraniční deficienci.
Přesný mechanismus rozvoje deficience vitaminu B12 při užívání metforminu není zcela objasněn, ale velmi pravděpodobně souvisí s narušenou absorpcí vitaminu B12 z tenkého střeva.
Vzhledem k vysoké prevalenci DM2, širokému a dlouhodobému užívání metforminu v jeho léčbě a absenci doporučeného screeningu deficience vitaminu B12 při jeho podávání navrhují italští odborníci ve svém níže citovaném článku jako prevenci nepříznivých důsledků této deficience vyšetření hladiny vitaminu B12 před nasazením metforminu a její následné pravidelné sledování během léčby. Sestavili i kritéria pro provádění tohoto screeningu u pacientů léčených metforminem s vysokým rizikem vzniku deficience vitaminu B12. Pro stanovení vysokého rizika by měla být vodítkem přítomnost některého z následujících kritérií:
Tato kritéria je samozřejmě třeba validovat ve velkých prospektivních studiích. Nezbytné je také určit vhodnou frekvenci monitorování hladiny vitaminu B12 a navrhnout protokol screeningu, prevence a léčby deficience vitaminu B12 navozené metforminem.
Vzhledem k prokázané účinnosti a bezpečnosti metforminu jistě není vhodné tuto léčbu vysazovat z důvodu deficience vitaminu B12. U pacientů se zjištěnou deficiencí vitaminu B12 je snadným, bezpečným, účinným a laciným řešením jeho suplementace jako prevence rozvoje nebo zhoršení postižení periferních nervů, anémie a dalších klinických projevů s touto deficiencí spojených.
Suplementace může být vhodná i pro pacienty s DM2 léčené metforminem s preexistující diabetickou periferní či autonomní neuropatií, u nichž při deficienci vitaminu B12 navozené metforminem hrozí exacerbace nervového poškození nebo zhoršení neuropatie.
Doporučená denní dávka vitaminu B12 při suplementaci je u dospělých osob bez malabsorpce 2,4 μg, u těhotných žen 2,6 μg. Profylaktické podávání vitaminu B12 u pacientů léčených metforminem v současné době nelze doporučit.
I u pacientů se suplementací je vhodné hladinu vitaminu B12 nadále kontrolovat.
(zza)
Zdroje:
1. Infante M., Leoni M., Caprio M., Fabbri A. Long-term metformin therapy and vitamin B12 deficiency: an association to bear in mind. World J Diabetes 2021; 12 (7): 916−931, doi: 10.4239/wjd.v12.i7.916.
2. Ruprich J. a kol. Možnost nedostatku vitaminu B12 u diabetiků používajících Glucophage (metformin). SZÚ, 2022. Dostupné na: https://archiv.szu.cz/tema/bezpecnost-potravin/moznost-nedostatku-vitaminu-b12-u-diabetiku-pouzivanych
3. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Prevention or delay of type 2 diabetes and associated comorbidities: standards of medical care in diabetes − 2022. Diabetes Care 2022; 45 (Suppl. 1.): S39−S45, doi: 10.2337/dc22-S003.
ZIP přípravku Neurobion ke stažení ZDE, SmPC Neurobion na webu www.sukl.gov.cz
