47letý muž trpí psoriázou od roku 2001, kdy se mu začala objevovat ložiska na loktech, kolenou, zádech, břiše i v oblasti genitálu. Pacient se dále léčí s hypertenzí a hyperlipidémií (hladina triglyceridů 1,79 mmol/l, cholesterol 6,9 mmol/l, jaterní gamma-glutamyltransferáza 2,58 µkat/l). Podle BMI 30,67 a obvodu pasu 115 cm spadá do kategorie obezity 1. stupně. Jde o dlouholetého kuřáka (průměrně vykouří 20 cigaret denně) a pravidelného konzumenta alkoholu (v průměru 4–5 piv týdně). Alergie neguje. V rodinné anamnéze se vyskytuje psoriáza u otce a sestry.
Léčba dosud probíhala v ambulanci dermatologa, odkud byl odeslán na kliniku nemocí kožních a pohlavních s ohledem na závažnost psoriázy a možnou indikaci k biologické léčbě. Pacient byl léčen topickými kortikosteroidy se střední, silnou i velmi silnou účinností, konkrétně hydrokortison-butyrátem, betamethason-dipropionátem a klobetasol-propionátem, a dále keratolytiky (kyselina salicylová). Absolvoval též Ingramovu metodu a užíval emoliencia (Pontin ung.). K dlouhodobé remisi nikdy nedošlo a všechna opatření měla jen dočasný efekt.
Při prvním vyšetření ve FN Hradec Králové měl pacient na loktech, břiše a zádech rozsáhlá erytemato-papulózní ložiska s hyperkeratózou. V ložiskách byla četná leukodermata (viz obr. 1). Rozsah ložisek činil 17 % tělesného povrchu (BSA), hodnota skóre PASI (Psoriasis Area Severity Index) dosahovala 7,8. Bolesti kloubů pacient neudával, nehtové ploténky byly bez postižení.
Obr. 1 Psoriatická ložiska při prvním vyšetření
Vzhledem k nevyčerpaným možnostem dostupné systémové léčby acitretinem, methotrexátem a cyklosporinem A nebyla u pacienta indikovaná biologická léčba. Vysoké hladiny lipidů, jaterních testů a nekorigovaná hypertenze ovšem neumožnily zahájení uvedené systémové léčby. Pacientovi byla předepsána kožní pěna s kalcipotriolem a betamethason-dipropionátem (Enstilar), kterou v minulosti nikdy neužíval.
Po 1 měsíci léčby byl terapeutický efekt velmi dobrý, skóre PASI pokleslo na 2 a rozsah ložisek na 8 % BSA (viz obr. 2). Pacient nepozoroval žádné nežádoucí účinky a uváděl výbornou kosmetickou přijatelnost. Byl spokojený s lékovou formou i konzistencí přípravku.
Při druhé kontrole po 3 měsících léčby byla patrná obnova ložisek, PASI se zvýšilo na 8,1 a rozsah ložisek se zvětšil na původních 17 % BSA. Během intervalové aplikace (každé 2–3 dny) byl pacientův stav uspokojivý, ale 14 dní před druhou kontrolou muž používal pouze emoliencia, neboť neměl k dispozici dostatek pěny (viz obr. 3).
Obr. 2 Psoriatická ložiska po 1 měsíci léčby kožní pěnou s kombinací kalcipotriolu a betamethason-dipropionátu
Obr. 3 Psoriatická ložiska poté, co pacient neměl dostatek pěny
Kazuistika dokládá, že fixní kombinace kalcipotriolu a betamethason-dipropionátu ve formě kožní pěny má u nemocných se závažnou formou psoriázy dobrý terapeutický efekt. Pro dlouhodobý účinek je ovšem nutné zajistit pacientovi dostatečné množství léčivého přípravku, aby mohl plně profitovat z vhodně zvoleného léku. Díky velmi dobrému účinku fixní kombinace syntetického analogu vitaminu D a silně účinného kortikosteroidu je možné oddálit nutnost systémové léčby, jejíž volba může být u pacientů s komorbiditami značně komplikovaná.
(pak)
Zdroj: Vachatová S. Pacient s psoriázou a metabolickým syndromem. Leo Pharma, Praha, září 2018.
