Techniky open abdomen – pohled herniologa

Souhrn

Open abdomen, laparostomie či dočasný uzávěr laparotomie jsou synonyma pro chirurgickou strategii, při níž je břišní dutina záměrně ponechána neuzavřená. Tento postup je indikován jednak u kriticky nemocných pacientů, u nichž by primární uzávěr břišní stěny vedl ke zhoršení intraabdominálních poměrů nebo znemožnil adekvátní kontrolu základního onemocnění; jedná se především o pacienty s peritonitidou, těžkou formou pankreatitidy, závažným poraněním dutiny břišní či viscerálním edémem. Druhou skupinu tvoří pacienti indikovaní k dekompresní laparotomii z důvodu břišního kompartment syndromu, kdy následně není technicky možné provést primární uzávěr břišní stěny. Management pacientů s open abdomen zahrnuje správnou indikaci, načasování dekompresní laparotomie, volbu vhodné metody dočasného uzávěru a snahu o časný definitivní uzávěr břišní stěny. Techniky dočasného uzávěru břicha zaznamenaly v posledních dvou dekádách značný rozvoj. Původně používané statické metody dočasného uzávěru, případně pouhé krytí břišní dutiny s aplikací podtlakové terapie, jsou v současnosti postupně nahrazovány dynamickými technikami. Tyto moderní přístupy kombinují ochranné nesmáčivé krytí viscerálních orgánů, aktivní aproximaci okrajů břišní stěny prostřednictvím kontinuální či intermitentní trakce a současnou aplikaci podtlaku. V rámci každoroční konference Evropské herniologické společnosti (EHS) je tomuto tématu vždy věnován samostatný blok, existuje evropský registr pacientů s open abdomen (EHS Open Abdomen Registry), do kterého bylo dosud zaneseno přes 1 000 případů. Zapojení chirurga, který se specializuje na elektivní rekonstrukce břišní stěny, je klíčové pro optimalizaci dlouhodobých výsledků a ilustruje úzké propojení akutní břišní chirurgie a herniologie.

Klíčová slova:

open abdomen – břišní kompartment syndrom – dočasný uzávěr laparotomie – fasciální trakce – EHS registr

Úvod

Péče o pacienta s nitrobřišní hypertenzí či open abdomen představuje mimořádně náročný, komplexní a dlouhodobý proces, který vyžaduje znalost a dostupnost pokročilých chirurgických technik, úzkou spolupráci více odborností –⁠ především chirurga, anesteziologa a intenzivisty –⁠ a vysoce kvalifikovanou péči ošetřovatelskou. Indikace k dekompresní laparotomii nebo k založení dočasného uzávěru laparotomie se stanovuje až po vyčerpání všech konzervativních možností a na základě multidisciplinárního konsenzu. V minulosti byla prognóza těchto pacientů velmi nepříznivá a výsledky léčby špatné. Moderní techniky a postupy vyvinuté v posledních letech směřují nejen ke snížení mortality, ale především k redukci závažných komplikací –⁠ akutních i dlouhodobých. Cílem současné péče je dosáhnout co nejvyššího počtu přeživších pacientů, kteří se mohou vrátit do plnohodnotného života s minimálními následky. Vzhledem k aktuálnosti tématu a neuceleným doporučením jsme se rozhodli v úvodu tohoto přehledového článku uvést dvě vlastní kazuistiky pacientů s dočasným uzávěrem laparotomie, na jejichž základě jsme se následně pokusili celou problematiku shrnout a komplexně pojmout.

Kazuistika 1

Muž, 31 let, který již několikrát v minulosti prodělal lehkou formu akutní pankreatitidy, byl hospitalizován na oddělení gastroenterologie, tentokrát pro pankreatitidu těžkou. Po 2 měsících intenzivní a komplexní terapie těžké nekrotizující pankreatitidy, po opakovaných drenážích infikovaných pseudocyst, vč. použití endosonograficky navigované drenáže za použití metalického apozičního stentu, se jeho stav náhle zhoršil. Pro selhání léčby infikovaných nekróz a nemožnost dalších miniinvazivních či endoskopických intervencí byla indikována chirurgická revize. Ze střední laparotomie byla provedena nekrektomie pankreatu, debridement a drenáž, založena výživná jejunostomie. Laparotomii nebylo možné primárně uzavřít, proto byla indikace k open abdomen, aplikace dočasného uzávěru laparotomie ve smyslu kombinace trakce pomocí inlay síťky a podtlakové terapie (vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction –⁠ VAWCM; to jest nesmáčivá vrstva, bridging síťkou, podtlaková terapie; obr. 1). Následovaly výměny krytí. Sedmý pooperační den jsme zjistili, že nadále trvá nitrobřišní edém a uzávěr stěny břišní není možný, předpokládali jsme i nadále těžký průběh nemoci v delším časovém horizontu. Proto jsme se rozhodli pro použití vertikální fasciální trakce pomocí systému fasciotens^® Abdomen (Fasciotens GmbH, Německo) v kombinaci s nesmáčivou protektivní vrstvou a podtlakovou terapií (obr. 2). Následně jsme prováděli pravidelné převazy a výměny krytí v intervalu 2–3 dnů, celkový stav pacienta, vč. ventilačních parametrů, se velmi pomalu zlepšoval, CT kontroly ukazovaly regresi změn v oblasti slinivky, po 14 dnech jsme tedy změnili vertikální trakci na diagonální s úmyslem již postupně ukončit open abdomen. Celkový stav i lokální nález umožil po 21 dnech trakce uzavřít fascii, a zrušit tak laparostoma (obr. 3). Následoval weaning, dekanylace, dohojení laparotomie, byla zrušena jejunostomie a dočasně ponechán double-pigtail založený endoskopicky jako drenáž mezi původní pseudocystou a žaludkem. Pacient byl dimitován po téměř 4 měsících hospitalizace se zhojenou laparotomií, při kontrole rok po operaci v celkově dobrém stavu a bez známek kýly.

Kazuistika 2

Jedná se o podobný případ 32letého muže, též s těžkou akutní pankreatitidou. I v tomto případě byl pacient indikován k akutní chirurgické revizi pro náhlé zhoršení stavu po intenzivní a komplexní terapii těžké pankreatitidy, byl diagnostikován břišní kompartment syndrom nereagující na konzervativní postup. Při první revizi jsme taktéž indikovali postup open abdomen, založili dočasný uzávěr laparotomie kombinací nesmáčivé vrstvy, síťky a podtlakové terapie. Během následujících revizí se podařilo okraje fascie postupně sbližovat, nicméně po 9 dnech jsme pro progresi stavu a recidivu kompartment syndromu indikovali i u tohoto pacienta použití systému fasciotens^®Abdomen a aplikaci botulotoxinu A (Botox 100IU^®, AbbVie Ltd) v dávce 200 jednotek do šikmých svalů břišních pod sonografickou kontrolou. Změnu na diagonální trakci jsme v tomto případě indikovali opět po 2 týdnech a k definitivnímu uzávěru laparotomie vzhledem k celkovému stavu přistoupili až po 34 dnech. Během plánovaného zrušení laparostomatu jsme zjistili, že uzávěr fascie v tomto případě není možný, proto jsme se rozhodli pro alternativní postup –⁠ provedení přední separace komponent (obr. 4); okraje fascie ani touto technikou nebylo možné sblížit, přistoupili jsme tedy k aplikaci nepřilnavé síťky do defektu (v pozici inlay) a následné augmentaci břišní stěny pomocí síťky v pozici onlay (obr. 5). Vzniklý defekt jsme odloženě kryli dermálním štěpem ve spolupráci s plastickým chirurgem (obr. 6).

Břišní kompartment syndrom

Dutina břišní představuje uzavřený, relativně nekompresibilní prostor tvořený jednak stěnou rigidní (žebra, páteř, pánev), jednak stěnou flexibilní (přední stěna břišní a bránice). Nitrobřišní tlak je pak determinován jednak obsahem dutiny břišní, jednak elasticitou stěny břišní. Normální nitrobřišní tlak se pohybuje v rozmezí 0–5 mmHg. O nitrobřišní hypertenzi mluvíme při hodnotách tlaku nad 12 mmHg, kdy není přítomna orgánová dysfunkce, a břišní kompartment syndrom je definován hodnotou nitrobřišního tlaku nad 20 mmHg při současné přítomnosti orgánové dysfunkce. Přesnějším ukazatelem orgánové perfuze je pak břišní perfuzní tlak, jehož hodnota nemá klesnout pod 60 mmHg; hodnotu získáme odečtením hodnoty nitrobřišního tlaku od hodnoty středního arteriálního tlaku. Neznamená to však absolutně, že pacient v hypotenzi a s hraniční hodnotou nitrobřišního tlaku (15–19 mmHg) bude profitovat z dekomprese dutiny břišní [1].

Zvýšení hodnoty nitrobřišního tlaku má celou řadu negativních dopadů, především v důsledku vaskulární komprese, snížení žilního návratu, elevace bránice a zvýšení tlaku nitrohrudního, snížení srdečního výdeje, zhoršení plicní compliance a orgánové komprese, což vede především k renální insuficienci, střevní ischemii a edému, bakteriální translokaci, alteraci imunitní odpovědi a k celé řadě dalších negativních dopadů, které vyústí v multiorgánové selhání [2].

Zvyšující se nitrobřišní tlak je možné ovlivnit mnoha opatřeními, chirurgická dekomprese následuje až při vyčerpání všech možností a selhání konzervativního postupu. Tato doporučení shrnuje např. algoritmus Světové organizace pro břišní kompartment syndrom z roku 2014 (World Society of Abdominal Compartment Syndrome –⁠ WSACS). Je tedy doporučeno např. evakuovat nadměrný intraluminální obsah (žaludeční, střevní, zastavit enterální nutrici), drénovat patologické intraabdominální kolekce, zlepšit compliance břišní stěny (neuromuskulární blokády, navození parézy stěny břišní), optimalizovat tekutinovou bilanci a zlepšit orgánovou perfuzi cílenou tekutinovou resuscitací [3,4].

Břišní kompartment syndrom má řadu příčin, jejichž celosvětový výskyt se liší mimo jiné podle geografické polohy; zatímco v Evropě převládají příčiny netraumatické, v Jihoafrické republice či Střední a Jižní Americe převládají příčiny traumatické. Mezi netraumatické příčiny patří např. těžká pankreatitida, peritonitida, těžká sepse, vaskulární postižení střeva, ruptura aneuryzmatu aorty, cévní intervence, koagulopatie, hypotermie, závažné nitrobřišní krvácení, pooperační kompartment syndrom. Traumatické příčiny zahrnují jak tupá, tak penetrující bodná či střelná poranění břicha či poranění v rámci polytraumatu [4,5].

Historie dočasného uzávěru laparotomie

Myšlenka ponechání neuzavřené stěny břišní s dočasným krytím se objevuje v literatuře již na konci 19. století. Andrew McCosh popsal tento postup v rámci léčby těžké peritonitidy. Ponechal laparotomii neuzavřenou, drénoval peritoneální dutinu, střevní kličky zakryl rouškami tak, aby byla peritonitida lépe kontrolována [6]. Sir W. Ogilvie ve 40. letech 20. století popsal možnost dočasného uzávěru dutiny břišní kusem tkaniny u pacientů s traumatem, u kterých nebylo možné primárně uzavřít stěnu břišní [7]. Dalším historickým milníkem byl tzv. Bogotá bag, sterilní plastový vak fixovaný stehy do okrajů laparotomie, jehož první použití popsal Oswaldo Borraez z nemocnice San Blaz, Bogotá, roku 1984 [8]. V dnešní době již existují mezinárodní doporučené postupy pro traumatické i netraumatické pacienty s open abdomen, využívající a kombinující pokročilé technologie [9].

Možnosti dočasného uzávěru laparotomie

Chirurg se může ocitnout před rozhodnutím ponechat dutinu břišní dočasně neuzavřenou v různých situacích. Jednou z možností je stav, kdy by dutina břišní neměla být definitivně uzavřena (předpoklad reexplorace, těžká, ne zcela kontrolovaná peritonitida, střevní ischemie, rozsáhlá kontaminace dutiny břišní, výkon v rámci damage control surgery). Druhou variantou je stav, při kterém stěnu břišní není možné technicky primárně uzavřít (ztráta břišní stěny, těžká fascitida, eviscerace v důsledku dehiscence laparotomie, těžký nitrobřišní edém, kompartment syndrom). Takové situace často nastávají mimo běžnou pracovní dobu, v noci, a nesnesou odklad. Proto by v rámci první revize měl být proveden co nejjednodušší způsob dočasného uzávěru laparotomie. Další revizi již lze plánovat a provést v komfortnějších podmínkách a definitivní uzávěr by dle našeho názoru měl být proveden týmem, který má zkušenosti s rekonstrukcí břišní stěny.

Smyslem dočasného uzávěru laparotomie je –⁠ kromě terapie břišního kompartment syndromu –⁠ zakrytí orgánů dutiny břišní jako prevence poranění a zánětlivých komplikací, možnost evakuace patologických tekutinových kolekcí, zabránění edému střevních kliček a rekurence nitrobřišní hypertenze, prevence retrakce a lateralizace okrajů laparotomie a tvorby adhezí mezi parietálním peritoneem a střevními kličkami.

Dočasný uzávěr laparotomie lze z pohledu techniky rozdělit na dva způsoby –⁠ statický a dynamický. Statické možnosti uzávěru, např. Bogotá bag, prosté přemostění defektu nesmáčivou síťkou nebo aplikace nesmáčivé vrstvy do defektu spolu s podtlakovou terapií, sice vytváří účinnou bariéru mezi orgány dutiny břišní a vnějším prostředím, jsou však zatíženy vyšším rizikem závažných komplikací (infekční komplikace, vznik enteroatmosférické píštěle, rekurence břišního kompartment syndromu). Důvodem je především žádné nebo minimální zajištění trakce za okraje stěny břišní. Tzv. Bogotá bag způsobuje zároveň velké ztráty tepla a účinná drenáž dutiny břišní také není adekvátní, v dnešní době jej můžeme akceptovat jen jako nouzové dočasné řešení. Dynamické způsoby dočasného uzávěru laparotomie zajišťují účinnou trakci za okraje neuzavřené stěny břišní a umožňují zároveň její kontrolu, průběžné dotahování, či při potřebě naopak povolení. Jsou známy dynamické retenční stehy, Wittmann patch^®, kombinace trakce pomocí inlay síťky a podtlakové terapie (VAWCM), vertikální fasciální trakce –⁠ fasciotens^®Abdomen v kombinaci s podtlakovou terapií. Tyto systémy jsou výrazně náročnější na instalaci, neboť kombinují různé metody, nicméně vykazují méně komplikací a především vyšší pravděpodobnost následného uzávěru fascie [10]. Účinná fasciální trakce zároveň stabilizuje břišní stěnu, a tím zlepšuje ventilační parametry. Vertikální fasciální trakce –⁠ na rozdíl od trakce horizontální, zajištěné retenčními stehy či síťkou všitou do defektu –⁠ dále umožňuje výrazně lepší kontrolu nitrobřišního tlaku i prevenci rekurence nitrobřišní hypertenze, a má tak pozitivní vliv na vývoj orgánové dysfunkce. Výběr techniky je individuální a zohledňuje celkový stav a prognózu pacienta, očekávanou frekvenci reexplorací, riziko komplikací a také zkušenost chirurgického týmu [11–14]. V managementu dočasného uzávěru břicha se také nově uplatňuje aplikace botulotoxinu A do oblasti šikmých svalů břišních v časných fázích open abdomen za účelem navození reverzibilní relaxace stěny břišní. Jedná se však zatím o off-label použití [15,16].

Komplikace open abdomen

Postup open abdomen vykazuje vysokou morbiditu i mortalitu. Jak již bylo zmíněno, v závislosti na použité technice open abdomen dochází především ke ztrátám tepla a translokaci tekutin, expozici střevních kliček zevnímu prostředí a narušení či poranění jejich serózy, retrakci okrajů fascie, tvorbě adhezí. Obecně lze říci, že morbidita i mortalita je ovlivněna především samotnou etiologií stavu, je vyšší u traumat [17]. Mezi specifické komplikace patří vysoký výskyt infekcí, vč. mykotických [18], krvácení, vznik enteroatmosférické píštěle. Adhezivní proces, který může vyústit až v tzv. frozen abdomen, pak znemožní jakoukoli další revizi a uzávěr fascie, což mimo jiné dále prodlužuje nutnost udržovat pacienta na umělé plicní ventilaci. Pacienti jsou vystaveni vysokému riziku vzniku incizionální kýly [19]. Čím déle je pacient ponechán s dočasným uzávěrem laparotomie, tím je pravděpodobnost závažných komplikací vyšší [20]. Morbidita je dále ovlivněna typem použitého systému pro uzávěr laparotomie, přičemž vyšší riziko komplikací vykazují systémy statické. Relativně nejvyšší riziko vzniku střevní píštěle má použití samotné podtlakové terapie. Mortalita dle různých literárních údajů dosahuje 10–50 % [21–23].

Závěr

Metoda open abdomen je ve většině případů život zachraňujícím výkonem. Za více než 100 let od první zmínky v literatuře zaznamenáváme významný rozvoj a zavádění nových technik, nicméně žádná z nich není zcela spolehlivá a bezpečná. Rozšiřují se indikace, metoda open abdomen je aplikována u pacientů s peritonitidou, polytraumatem, s dehiscencí laparotomie. Smyslem již není pouhá kontrola nitrobřišní hypertenze a sepse a snížení mortality, ale i snížení rizika akutních i pozdních následků, vč. vzniku incizionální kýly. Nejlepší výsledky lze pozorovat u kombinace vertikální fasciální trakce a podtlakové terapie, vč. aplikace nesmáčivé vrstvy. Načasování hraje velmi významnou roli, s open abdomen je nutné začít včas a uzavřít fascii co nejdříve. Samozřejmostí je multidisciplinární přístup; chirurg mající zkušenosti s rekonstrukcí břišní stěny a s pokročilými technikami uzávěru laparotomie může dle našeho názoru významně přispět k úspěšnému zvládnutí komplexní péče o tyto pacienty. Jistě by bylo žádoucí mít k dispozici vlastní algoritmus pro dočasný uzávěr laparotomie.

V uvedených kazuistikách jsme poukázali na využití různých technik a postupů a na odlišný průběh dvou pacientů s open abdomen, kdy v prvním případě byl výsledkem uzávěr fascie a ve druhém případě nikoliv. Lze se domnívat, že to bylo způsobeno především pozdní aplikací fasciální trakce. Objevují se názory, že vertikální fasciální trakce má být zahájena co nejdříve, ideálně mezi 2. a 5. dnem od založení open abdomen, či dokonce již při primární chirurgické revizi. Pozdní aplikace u našich pacientů byla způsobena minimální zkušeností s touto metodou a zdánlivým přechodným zlepšením stavu pacientů. Ve druhém případě jsme se rozhodli použít dle doporučení některých autorů botulotoxin A, v našem případě je však efekt těžko hodnotitelný, a jedná se zatím o použití off-label. Objevují se také názory, že v rámci uzávěru laparotomie po ukončení fasciální trakce je vhodné jako prevenci vzniku kýly aplikovat síťku v pozici onlay; protiargumentem může být riziko infekčních komplikací.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.