Liberecký tabáček, Liberecký wrap a Liberecké laso jako alternativní řešení pupeční kýly – multicentrická observační studie

Souhrn

Úvod: Plastika pupeční kýly je jednou z nejčastějších chirurgických operací. K jejímu řešení byla vyvinuta již celá řada metod se síťkou nebo bez ní, otevřeně, laparoskopicky i roboticky. Cílem této práce je představit některé naše inovativní plastiky a jejich výsledky.

Metody: Liberecký tabáček je plastika vrstveným zdrhovacím stehem umožňující suturu defektu až do 10 cm bez použití síťky tam, kde by její použití bylo rizikové nebo kontraindikované. Liberecký wrap je plastika vhodná u obézních pacientů, kde by za jiných okolností bylo indikováno použití nesmáčivé síťky intraperitoneálně onlay. Tato metoda umožňuje bezpečné použití smáčivé síťky ve stejné lokalizaci, kde nelze umístit síťku nesmáčivou či pokud tato není k dipozici. Liberecké laso je ultrajednoduchá plastika pro řešení zejména malých málo symptomatických nebo asymptomatických kýl v rámci jiného výkonu.

Výsledky: Tabáček má v našem souboru 108 pacientů nízkou incidenci recidivy i ranných komplikací (2,7, resp. 8,2 %). U wrapu byla průměrná operační doba v našem souboru 80 pacientů (40/40) o 30 min kratší v porovnání s plastikou dle Rives-Stoppy. Infekce operačního místa nebo komplikovaný serom se vyskytl u 3 pacientů, u techniky dle Rives-Stoppy to bylo u 5 pacientů. Recidiva kýly do 2 let sledování byla u obou metod shodná (5 %). Průměrná doba pooperační drenáže se zkrátila o 1,8 dne. Laso zlepšilo bezprostřední pooperační estetický efekt a zkrátilo celkový operační čas o cca 10–15 min.

Závěr: Liberecký tabáček, Liberecký wrap a Liberecké laso jsou inovační plastiky pupeční kýly, které nemají ambici nahradit dlouhodobě osvědčené a rozšířené plastiky pro elektivní výkony u pupeční kýly, ale i přes jejich časovou nenáročnost, jednoduchost provedení a velmi dobré, leč omezené výsledky si zachovávají poměrně úzké indikační spektrum.

Klíčová slova:

plastika

Úvod

Pupeční kýla v pravém slova smyslu patří mezi primární ventrální kýly. Je to prakticky perzistující defekt po průchodu pupečních cév, který ve většině případů po narození spontánně zajde. Je tvořen kruhovým defektem, jehož fasciální okraj je nazýván pupečním prstencem. Tento defekt se růstem a zesílením břišní stěny postupně po narození zmenšuje a k jeho kompletnímu uzávěru dochází typicky do 3–5 let věku. Je jen malá šance na kompletní uzávěr u defektů větších než 1,5 cm v průměru a u pacientů s poruchou pojiva či některých dalších vrozených syndromů (Ehler-Danlos, Down, mukopolysacharidózy a další) [1]. Stran prognózy je důležité rozlišovat kýlu pupeční a supraumbilikální [2]. Kýla supraumbilikální se spontánně neuzavře nikdy. Někdy v této lokalizaci hovoříme o tzv. nepravé kýle, jelikož nemusí být tvořena kýlním vakem, ale jen vyhřezávajícím preperitoneálním tukem. Dle klasifikace Evropské herniologické společnosti (EHS) je za pupeční kýlu považován defekt až do vzdálenosti 3 cm nad i pod umbilikem [3,4]. U pacientů s nízkým BMI je možné tyto defekty operovat v lokální anestezii prostou suturou s dobrými výsledky [5,6]. Riziko rekurence u dětí je výrazně menší, pokud jsou asymptomatičtí dětští pacienti operováni až po ukončení 4. roku života. S asymptomatickou kýlou lze úspěšně prožít celý život, aniž by si vyžádala operační řešení. Při cíleném vyšetření najdeme defekt v pupku až u 50 % pacientů. Typická je „outie“ konfigurace místo „innie“. Absolutní indikací k operaci je akutní strangulace. Pouhá inkarcerace (nereponibilita) nebývá jednoznačnou indikací za předpokladu, že kýlní vak neobsahuje část střeva. Častým důvodem k operaci jsou problémy estetické, problémy se zvětšováním kýly při narůstání tělesné váhy nebo bolesti při opakované zátěži v práci či při sportu. Dalším důvodem může být obtížné udržení tělesné hygieny a tendence k zapářce (omfalitidy). Někdy také bývá jako důvod udávána nepříjemná přecitlivělost na dotek. Na operační řešení je možné a jistě vhodné počkat po ukončení reprodukčního plánu. U skupiny pacientek po opakovaných těhotenstvích má prioritu několikaměsíční remodelační rehabilitace a posílení břišní stěny, zejména pro současný výskyt postpartální diastázy (post partum abdominal wall insuficiency –⁠ PPAWI). Pro rehabilitaci jsou vhodná Tupler technika, izometrické kontrakce a další.

Zejména menší defekty do branky o šíři 1 cm je možno řešit primárně plastikou bez použití síťky (dle doporučení EHS). Nutno podotknout, že toto platí jen u nerizikových pacientů (neobézní, bez kortikoterapie atd.). Pak lze riziko recidivy udržet dle různých pramenů mezi 10–30 % [7,8]. U větších defektů a rizikových pacientů se terapie přesouvá k použití síťky, u obézních pak zejména k laparoskopii nebo robotickému výkonu. Elektivní výkony u pacientů nad BMI 40 nejsou indikovány nebo by se měly pečlivě individuálně zvažovat. Ať už je plastika provedena prostou suturou pokračujícím stehem (Spitzy) či jednotlivými stehy, nebo překryvnou plastikou „vest over pants“ (Mayo 1901) či její vertikální verzí, vždy by měly být použity nevstřebatelné nebo jen dlouhodobě vstřebatelné stehy [9–12]. Historicky lze čerpat inspiraci z plastik dle Rehna nebo dle Lexera. Při Rehnově plastice se z paramediální incize oboustranně rozetne pochva přímých svalů a potom se jednotlivými stehy sešijí ve dvou vrstvách nejdříve zadní listy a pak přední listy. Lexer nejdříve malé defekty obkroužil tabákovým stehem a pak svisle provedl ve druhé vrstvě svislou plikaci fascie, tak jako se někdy řeší diastázy přímých svalů břišních.

Operační řešení pomocí kýlní síťky prokazatelně snižuje pravděpodobnost recidivy a zároveň není spojeno s větším rizikem výskytu seromu, hematomu, infekce v ráně, event. i tvorby chronických píštělí [13]. Jako implantát lze použít jakoukoli plochou síťku nebo některý z komerčních systémů designovaných pro použití v této oblasti na principu zátky a záplaty, tzv. plug and patch (PPH, C-QUR V, Ventralex atd.) [14]. Velmi problematické pak bývá použití síťky při akutním výkonu či rovnou při kontaminovaném/septickém výkonu [15]. Riziko komplikací v ráně bývá velmi vysoké.

Operační řešení je možné otevřeně, miniinvazivně (laparoskopicky, roboticky) nebo hybridně kombinací metod. Laparoskopické techniky diskvalifikují ošetření v lokálním znecitlivění. Výhody laparoskopie se uplatňují zejména se zvětšující se velikostí defektu a s přibývající váhou pacienta (intraperitoneal onlay mesh bez či se suturou defektu –⁠ IPOM, IPOM+, enhanced-view / extended totally extraperitoneal –⁠ eTEP, čistě preperitoneální –⁠ peTEP, transabdominal retromuscular umbilical prosthetic hernia repair –⁠ TARUP) [9]. Též při přítomnosti více defektů ve ventrální části břišní stěny se jeví laparoskopie jako praktičtější [16]. Po strangulaci lze laparoskopicky i lépe zrevidovat viabilitu reponovaného střeva. Metody IPOM by se v současnosti měly používat jen zcela ojediněle, a to pro vysoké riziko dlouhodobých komplikací z intraperitoneálně uložené síťky. V určitých úzce indikovaných případech, např. po předchozí retromuskulární plastice, lze provést techniku IPOM+ s uzávěrem defektu. Z miniinvazivních technik se při koincidenci s diastázou uplatní endoscopically assisted (MILOS) nebo endoscopic (E/MILOS) transhernial mini or less open sublay mesh plastiky nebo subcutaneous onlay laparoscopic approach plastiky s plikací diastázy a onlay fixací síťky (SCOLA).

Defekty do 1 cm není třeba řešit pomocí síťky prakticky nikdy. U defektů mezi 1 a 2 cm dříve záleželo na jednotlivých případech (váha pacienta, kvalita pojivových tkání, alergie, cukrovka, kouření ad.), jednalo se o tzv. šedou zónu [17,18]. U defektů větších než 1 cm bychom v současnosti měli dle EHS zvažovat užití nějaké formy implantátu vždy u elektivních výkonů. Taktéž u pupečních kýl v terénu diastázy přímých svalů břišních si nelze garantovaný trvalý efekt plastiky bez použití implantátu dobře představit [19].

Uložení síťky by mělo být výhradně do pozice sublaypreperitoneálně (preperitoneal umbilical mesh plasty –⁠ PUMP) nebo retromuskulárně (Rives-Stoppa) [20]. Pozice onlay by neměla být již pro své komplikace a četnost recidiv vůbec používána [2]. Mezi absolutní kontraindikace elektivní pupeční plastiky patří dekompenzovaný ascites a BMI nad 40 (relativní nad 35). Obezita jasně favorizuje laparoskopické/robotické řešení.

Zejména pro větší defekty do max. průměru 10 cm u pacientů, kde je z nějakého důvodu kontraindikováno použití umělého implantátu, je možné využít námi designovanou plastiku zadrhovacím loop stehem. Deset cm je dle našich zkušeností technické maximum metody. U těchto velkých defektů lze očekávat zejména pozdní recidivu kýly a považovat tuto plastiku jako „bridge“ k definitivnímu řešení v budoucnu. Tabákový (zadrhovací) steh lze nejlépe uplatnit právě v centru břišní stěny, kde jsou síly rovnoměrně rozloženy [21]. Takto lze aproximovat okraje fascie efektivněji i u větších defektů než u lineárních plastik.

Pokud nechceme z nějakého důvodu narušit strukturu břišní stěny u menších recidivujících defektů, lze použít také jinou námi zavedenou techniku s aplikací síťky formou bridgingu chráněnou omentem.

Drobné kýly řešené formou tzv. přidružené výroby u laparoskopických výkonů při periumbilikálních řezech lze dle našich zkušeností elegantně ošetřit fixovaným podvazem („lasem“).

Cílem tohoto sdělení je představit některé inovativní metody řešení pupeční kýly z našeho pracoviště a analyzovat jejich výsledky.

Metody

Liberecký tabáček

Plastika byla poprvé prezentována na mezinárodním fóru při příležitosti 1. světové konference chirurgie kýl břišní stěny v Miláně v roce 2015. Je inspirována klasickou Lexerovou operací. V našem případě se jedná o plastiku pevným dynamickým pokračujícím monofilamentním stehem v provedení loop. Ze stehů nejčastěji používáme PDS II No. 1 (60 % pevnosti je výrobcem garantováno i po 6 týdnech), Monoplus nebo jakýkoli stejně pevný nevstřebatelný monofilamentní polyamidový či silonový steh. Nejdříve naložíme transfasciální zdrhovací steh co nejblíže k okraji defektu/pupečnímu prstenci ve smyslu hodinových ručiček, pak provlečeme koncovou částí smyčky a tahem v protisměru hodinových ručiček tento cirkulární tabákový steh dotáhneme. Pokračujeme v protisměru opět tabákově transfasciálně stejným stehem více excentricky a po dokončení okruží opět za poslední smyčku dotáhneme a první okruží zanoříme. Vznikne tak plastika fascie ve dvou vrstvách. Po rozstřižení stehu pak již pouze jehlou s jedním vláknem prošijeme plastiku napříč a k druhému vláknu zauzlíme. Pro standardizaci metody procházíme vláknem při nakládání zadrhovacích stehů ve střední čáře nad i pod pupkem vždy za fascií.

První plastiku tohoto typu jsme provedli u obézní diabetičky špatné hygienické kondice, polyvalentní alergičky s abscesem ve vaku uskřinuté hernie. Defekt fascie měl v průměru 8 cm. Aplikace síťky byla v tomto případě jasně kontraindikována a lineární sutura defektu se jevila již pod extrémním napětím. Nápad s rozložením napětí rovnoměrně na 360° byl v tomto případě vynucený okolnostmi.

Jelikož z biomechanických studií břišní stěny víme, že tahové síly působí na pupek radiálně, jsou všechny lineární plastiky ve svém průběhu nerovnoměrně zatíženy (obr. 1) [22]. Jejich locus minoris je tak ve středu sutury, kde působí největší napětí, které je úměrné průměru defektu (obr. 2). Problém nerovnoměrného zatížení je právě anulován „Libereckým tabáčkem“ (obr. 3A, B) [23–25].

Výsledky

Výsledky použití této plastiky jsme vyhodnotili retrospektivně ze šesti referenčních pracovišť, kam se tato technika rozšířila (tab. 1). Použita byla u pacientů s defektem v rozmezí 3–10 cm (EHS W1, W2; obr. 4A, B). Defekt nad 10 cm (EHS W3) již nelze touto technikou bezpečně uzavřít bez použití některého typu separace komponentů. Dvě ze tří recidiv se projevily u pacientů s infekční komplikací Clavien-Dindo II, což potvrzuje infekci v ráně jako obecně známý podstatný rizikový faktor. U třetího pacienta máme důvodné podezření z nedodržování doporučené pooperační rekonvalescence. Všechny tři recidivy u pacientů ze sledovaného souboru byly po akutních výkonech.

Liberecký wrap

Na mezinárodním fóru byla tato plastika poprvé prezentována na 45. konferenci EHS v Barceloně v roce 2023. U techniky „Liberecký wrap“ vytváříme oddělený prostor, kde se síťka a tenké střevo nemohou dotknout. Srůst k síťce je mediován tak, aby se vytvořil úmyslně celoplošný, tzv. kontrolovaný srůst. Toto provádíme fixací omenta k břišní stěně v linii minimálně pod kýlním defektem (kaudálně) a po stranách, optimálně však cirkulárně. Technika ale zároveň pracuje s předpokladem, že plošné srůsty břišních orgánů nad linií příčného tračníku nevedou k obtížím (zejména ileózním; obr. 5A, B). Dalším krokem je provedení standardní IPOM, ale s použitím lehké síťky s velkými póry bez antiadhezivní povrchové úpravy a její fixací stehy nebo nastřelovacími vruty či sponkami. Tento postup jsme nazvali IPOM chráněný omentem (omentum protected IPOM –⁠ OpIPOM; obr. 6A, B). Praxe totiž bohužel potvrdila, že i tzv. nesmáčivé síťky určené k použití do břišní dutiny mají sice omezený, ale ne nulový potenciál k tvorbě srůstů.

Do úvodní multicentrické srovnávací observační studie jsme zahrnuli tři oddělení (Liberec, Česká Lípa, Frýdlant), kde v letech 2017–2020 byli pacienti indikováni k retromuskulární hernioplastice dle Rives-Stoppy (RS) nebo OpIPOM. Pro větší objektivitu výsledků a homogenizaci souboru jsme vyloučili případy, kdy byla technikou OpIPOM implantována 2. či 3. síťka bez explantace těch původních. Pro hodnocení výsledků byla použita metodika propensity score matching (velikost defektu, BMI, pohlaví, věk).

Výsledky

Do studie bylo zařazeno 80 pacientů. Průměrná operační doba byla pro opIPOM 80 min a pro RS 110 min. Délka hospitalizace byla 2 dny (OpIPOM) a 4 dny (RS). Infekce operačního místa nebo komplikovaný serom se vyskytl u 3 pacientů (OpIPOM) a 5 pacientů (RS). Recidiva hernie do 2 let byla u obou metod shodná (2 pacienti v každé skupině). Průměrná doba pooperační drenáže byla 2,1 dne (OpIPOM) a 3,9 dne (RS).

Křivka učení je velmi rychlá díky jednoduchosti techniky. Metodu lze použít jak otevřeně, tak laparoskopicky. Plastika je vhodná zejména pro pacienty s viscerální obezitou (s masivním lipomatózním omentem).

Vzhledem k tomu, že studie zahrnuje i 2 pacienty, kteří byli v následujícím období z jiných než kýlních důvodů znovu operováni (divertikulitida, cholecystektomie), víme, že ani takto kontrolovaná adheze nepředstavuje technický problém opakované laparotomie.

Liberecké laso

U malých reponibilních pupečních kýl nebo defektů, které někteří autoři nepovažují za kýlu, ale hovoří o umbilikálním kanálu, používáme jeho pouhý podvaz či spíše opich v úrovni fascie bez deinzerce pupku (obr. 7). Podmínkou je, že do podvazu nesmí být chyceno omentum nebo preperitoneální lipom ani dno umbiliku, protože tyto struktury by samozřejmě podlehly nekróze. Tuto plastiku z poloměsíčitého řezu periumbilikálně (smile incision) užíváme nejčastěji jako „vedlejší produkt“ plastiky tříselných kýl metodou TEP. Z klinického pozorování se od té doby subjektivně snížil počet raných komplikací u těchto kombinovaných plastik, zlepšil se bezprostřední pooperační estetický efekt (odpadá dlouhodobý otok oblasti po deinzerci a reinzerci umbiliku) a snížil se celkový operační čas (10–15 min). První pacienty jsme takto ošetřili před 18 měsíci. Metodu jsme zatím použili výběrově, a tudíž jsme ji statisticky nevyhodnocovali. Srovnávací studii teprve zahajujeme. Pokud se prokáže i dlouhodobý efekt této plastiky, zvažujeme její použití jako standardní první volbu u plastik bez použití síťky, tedy u malých kýl.

Diskuze

Operační řešení pupeční kýly je jedním ze základních kamenů tzv. všeobecné chirurgie. Značná část pacientů o své pupeční kýle celý život ani neví. Pro svoji zdánlivou banalitu je operace pupeční kýly často svěřována začínajícím chirurgům. Zasloužilí chirurgové a chirurgové zaměření na velké onkochirurgické výkony novinky a trendy v této oblasti často registrují spíše okrajově. Zavádění modernějších postupů na pracovištích je pak limitováno a není výjimkou provádění plastik pupečních kýl technikou dnes již „historickou“. Důsledkem toho statisticky neklesá počet recidiv (cca 50 %), neboť posun od uniformity k tailoringu, který je klíčový pro všechny oblasti herniologie, není zatím šířeji naplňován.

Námi výše popsané inovace plastiky pupeční kýly nejsou samozřejmě také uniformní a ideální řešení pro všechny typy pupečních kýl u všech pacientů. Z našeho pohledu a zkušenosti jsou vhodné pro výše uvedené specifické skupiny případů. U ostatních pacientů s pupeční/ventrální kýlou jsou tyto plastiky jen další z možných variant řešení. Obrazně řečeno, jsou to další nástroje do armamentaria kýlního chirurga.

Nemediované srůsty tenkého střeva a pruhy tvořící srůsty omenta u IPOM technik jsou obzvláště potenciálně nebezpečné pro rozvoj ileu, píštěle nebo zdrojem chronické bolesti. Problémovými predilekčními místy bývají zejména fixační body síťky s fixačním materiálem a také okraje nebo faldy samotné síťky. Síťky s antiadhezivní úpravou jsou navíc výrazně dražší než běžná smáčivá síťka. Použití intraperitoneálních nesmáčivých sítěk pro plastiky primární nebo recidivující ventrální kýly tak sice může zkrátit operační dobu, ale může být spojeno se zvýšenou mírou komplikací ve srovnání s umístěním ploché síťky do preperitoneálního nebo retromuskulárního prostoru. Také bylo prokázáno, že umístění síťky do retromuskulární nebo preperitoneální pozice (sublay) je spojeno s nižší četností jak recidivy kýly, tak i infekce v místě chirurgického zákroku než při umístění do podkoží (onlay) [26]. U laparoskopických plastik ventrální kýly se obecně doporučuje, aby byl defekt pokud možno uzavřen a síťka byla umístěna do preperitoneální nebo retromuskulární polohy s překrytím alespoň 5 cm. V originálním provedení našeho OpIPOM do pevných struktur nezasahujeme a používáme pouhé přemostění defektu (tzv. bridging) [27].

Samostatnou kapitolou a zároveň alternativou k našim metodám je možné užití biologických či vstřebatelných sítěk. Tyto materiály se v posledních letech dostávají do popředí zájmu, ale jejich širšímu využití (zejména v našich podmínkách) nadále brání jejich cena. V případě trofických defektů není nutné zdráhat se s nabídkou amputace pupku (omfalektomie), tedy tzv. klonování (neboli vytvoření bezpupečního „klonu podobného“ jedince). V případě, že by pacientovi bezpupeční život nevyhovoval, existuje hned několik plastických výkonů na jeho rekonstrukci (neoumbilicus) primární nebo v druhé době.

V neposlední řadě je potřeba uvědomit si, že neúspěšná rekonstrukce primární pupeční kýly posouvá pacienta k diagnóze kýly v jizvě se všemi neblahými důsledky. Nejzásadnější je zejména bezbřehost kýly v jizvě, co se týče rychlosti růstu a velikosti takové recidivy oproti výrazně limitované primární kýle pupeční. Z dat kýlních registrů vyplývá známá skutečnost, že každá čtvrtá incizionální kýla, byla na počátku pupeční kýla.

Závěr

Liberecký tabáček, Liberecký wrap a Liberecké laso jsou inovační plastiky pupeční kýly, které nemají ambici nahradit dlouhodobě osvědčené a rozšířené plastiky pro elektivní výkony pro pupeční kýlu. I v rámci našeho kýlního centra si přes své velmi dobré, ale omezené výsledky zachovávají poměrně úzké indikační spektrum. Nejvíce se jejich potenciál projeví v jejich časové nenáročnosti a jednoduchosti provedení oproti klasickým technikám. Podle našich zkušeností je možno tyto techniky bezpečně zařadit minimálně jako rescue varianty do kýlního operačního armamentaria.

V současné době probíhá prospektivní studie s jasně definovaným protokolem (klinická kontrola po 3 měsících, ultrazvuk po 1 roce, klinická kontrola po 2 letech). Budeme rádi, pokud na svých pracovištích některou z metod akceptujete a do studie se připojíte.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.