Diferenciální diagnostika bolesti třísla v chirurgické ambulanci

Souhrn

Bolest třísla patří mezi časté důvody návštěvy pacienta v chirurgické ambulanci. Populační prevalence je kolem 7 %, v případě mladých pacientů mezi 13 a 19 lety dosahuje až 12 %. Roční incidence u mladých mužů v souvislosti s traumatem se pohybuje mezi 5 a 8 %. Přestože hlavní část tříselných bolestí tvoří kýlní a muskuloskeletální problematika, je celková diferenciální diagnostika široká a zahrnuje značně heterogenní skupinu nozologických jednotek. Bolestí třísla se projevují onemocnění primárně chirurgická, urologická, gynekologická, neurologická, ortopedická, onkologická, vaskulární a další. Samostatnou kapitolu tvoří patologie sekundární, vzniklé v souvislosti s předchozím lékařským zákrokem. Následující sdělení přináší přehled nejdůležitějších etiologií tříselné bolesti, na které by měl pamatovat chirurg v primárním ambulantním kontaktu s pacientem.

Klíčová slova:

diferenciální diagnóza – bolest třísla – inguinodynie – neuralgie – tříselný kanál

Úvod

Bolest třísla je běžným důvodem návštěvy pacienta v chirurgické ambulanci. Populační prevalence je kolem 7 %, v případě mladých pacientů mezi 13 a 19 lety dosahuje 12 % [1]. Roční incidence u mladých mužů v souvislosti s traumatem se pohybuje mezi 5 a 8 % [2]. Přestože hlavní část tříselných bolestí tvoří kýlní a muskuloskeletální problematika, je celková diferenciální diagnostika značně široká a zahrnuje heterogenní skupinu nozologických jednotek, jejichž plný výčet přesahuje možnosti tohoto sdělení. Svým umístěním a návazností na různé orgánové systémy je tříselná oblast místem, kde se mohou projevovat onemocnění chirurgická, urologická, gynekologická, neurologická, ortopedická, onkologická, vaskulární a další. Samostatnou kapitolu tvoří obtíže sekundární, vzniklé v souvislosti s předchozím lékařským zákrokem.

Diferenciální diagnostiku dle postižených systémů znázorňuje tab. 1. Anamnesticky je třeba rozlišit, zda se jedná o bolest akutní, náhle vzniklou, nebo jde o potíže chronické. Jacob et al. prosazují dělení na primární a sekundární bolesti, a to podle toho, zda je možné vztáhnout je k předcházejícímu operačnímu/intervenčnímu zákroku (hernioplastika, ortopedické výkony v oblasti kyčle, angioinvazivní intervence cestou femorální tepny apod.), či nikoli [3]. Samostatnou kapitolou je bolest v souvislosti s úrazem, případně specifické algické projevy u sportovců. V rámci primárního kontaktu v chirurgické ambulanci je třeba také myslet na náhlé příhody břišní, zejména na akutní apendicitidu, divertikulitidu, záněty střev a inkarceraci kýly, ale také na akutní stavy dalších odborností, byť u nich tříselná bolest někdy nebývá primárním symptomem. Nezbytnou podmínkou úspěšné diagnostiky je pečlivá anamnéza vč. detailních informací o charakteru bolesti, okolnostech jejího vzniku a časovém vývoji.

Tříselná kýla

Tříselná kýla (inguinální hernie) představuje častou příčinu bolestí v třísle, a proto by v diferenciální diagnostice měla být vždy zvažována. Jedná se o defekt myofasciální vrstvy břišní stěny, kterým může docházet k vyhřeznutí nitrobřišních orgánů mimo dutinu břišní. Životní riziko výskytu tříselné kýly se udává u mužů mezi 27 a 43 % a u žen mezi 3 a 6 % [4].

Ve většině případů je diagnózu tříselné kýly možné stanovit na základě pečlivě odebrané anamnézy a cíleného fyzikálního vyšetření, které má senzitivitu 75 % a specificitu 96 % [5]. Anamnéza by měla být zaměřena na typické příznaky, jako je pálivá bolest v oblasti třísla a přítomnost vyklenutí, které se zhoršuje při fyzické námaze a aktivitách zvyšujících nitrobřišní tlak. Fyzikální vyšetření je vhodné provádět ve stoje, kdy je základem palpace třísla. Při vyšetření je pak proveden Valsalvův manévr ke zvýraznění kýly. V případech, kdy je klinický nález nejednoznačný, je doporučeno doplnit diagnostiku o ultrazvuk třísla [6]. Pokud je vyšetření prováděno zkušeným sonografistou, má senzitivitu 90 % a specifitu 80 % [4].

Stanovení diagnózy tříselné kýly je vždy následováno úvahou o volbě optimálního terapeutického postupu. Symptomatické tříselné kýly jsou jednoznačně indikovány k elektivní operaci. V současné době je preferován laparoskopický přístup, a to metodami TAPP (transabdominal preperitoneal repair) nebo TEP (totally extraperitoneal repair), které jsou spojeny s nižší pooperační bolestivostí a rychlejším návratem k běžným aktivitám. Alternativní modalitou zůstává otevřená Lichtensteinova plastika, která představuje osvědčený standard v centrech bez dostupnosti laparoskopické techniky [4].

U asymptomatických pacientů je možné volit ambulantní observaci, přibližně 70 % z nich však do 5 let podstoupí operaci [4]. Před indikací k operaci je nezbytné vyloučit jiné možné příčiny bolesti v třísle. Je třeba mít na paměti, že tříselná kýla nemusí být vždy příčinou bolestivosti, a proto i po chirurgické intervenci mohou přetrvávat obtíže.

Ve většině případů je tříselná kýla reponibilní a lze ji řešit elektivním chirurgickým výkonem. Přesto však mohou nastat komplikace, mezi které patří inkarcerace, kdy nelze kýlní obsah reponovat do dutiny břišní, a zejména strangulace, představující zaškrcení obsahu kýlního vaku, nejčastěji střevní kličky, což vede k ischemii, případně k nekróze postiženého segmentu. Klinický obraz zahrnuje intenzivní bolest, tuhou rezistenci, mohou být přítomny známky střevní neprůchodnosti, dehydratace, v pozdější době sepse. Po doplnění zobrazovacích metod a potvrzení diagnózy je nezbytné rychle zajistit pacienta a provést akutní chirurgickou revizi [7]. Neléčená strangulace tříselné kýly je spojená s mortalitou až 10 % [4].

Muskuloskeletální příčiny

Mezi nejčastější muskuloskeletální příčiny bolesti v oblasti třísla patří traumatické léze, intraartikulární patologie kyčelního kloubu a chronické přetížení měkkých tkání.

V rámci úvodního vyšetření je nezbytné vyloučit úrazový mechanizmus, který může vést ke zlomeninám pánevních kostí, proximálního femuru či k poraněním měkkých tkání, jako jsou distenze nebo ruptury svalových a šlachových struktur v oblasti třísla. Diagnostika těchto akutních stavů bývá zpravidla přímočará a spadá do kompetence akutní traumatologické péče.

Diagnostický proces neúrazových muskuloskeletálních příčin začíná důkladnou anamnézou se zaměřením na charakter bolesti. Tříslo je častým místem přenesené bolesti u intraartikulárních patologií kyčle, přičemž typickým klinickým znakem je tzv. C-sign. Pacient ukazuje rukou bolest ve tvaru písmene „C“, přičemž dlaň položí na bok pánve a prsty směřují do třísla, jako by obepínal přední a postranní část kyčelního kloubu. Bolest bývá nejčastěji zátěžová nebo se objevuje při specifických pohybech. Jednotlivé patologie pak mají své specifické projevy. Pokročilá stadia koxartrózy se typicky projevují startovací ztuhlostí po delší nehybnosti, omezeným rozsahem pohybu, klidovou bolestí a později kontrakturami [8].

Fyzikální vyšetření se zaměřuje na hodnocení držení těla, stereotypu chůze, palpace bolestivých struktur a vyšetření rozsahu pohybu v postižené oblasti. Nedílnou součástí vyšetření jsou také provokační testy, zejména FABER a FADIR [8]. Test FABER (flexe, abdukce, zevní rotace) slouží k detekci patologie v oblasti kyčelního kloubu nebo i sakroiliakálního skloubení. Vyšetření probíhá v poloze se zkříženými dolními končetinami do tvaru číslice „4“, přičemž laterální kotník vyšetřované končetiny je umístěn na koleno opačné dolní končetiny. Následně vyšetřující mírně tlačí na koleno směrem dolů. Test FADIR (flexe, addukce, vnitřní rotace) se využívá především k identifikaci femoroacetabulárního impingementu (FAI). Dolní končetina je při testu přitlačována přes středovou linii, čímž dochází k vnitřní rotaci kyčle. Pozitivní výsledek obou testů svědčí pro možnou intraartikulární patologii. Vyšetření je doplněno o hodnocení funkční svalové síly klíčových svalových skupin dolní končetiny.

Zobrazovací vyšetření by mělo vždy začínat prostým RTG snímkem pánve a kyčlí, který umožňuje zhodnocení kostních struktur. Ultrazvukové vyšetření je vhodným doplňkem k hodnocení měkkotkáňových struktur (svaly, šlachy, burzy) a pro vyloučení tříselné kýly. V indikovaných případech je vhodné doplnit magnetickou rezonanci, která poskytuje detailní informace o stavu chrupavek, labra, svalů, šlach i kostní dřeně.

Intraartikulární patologie kyčelního kloubu

Významnou etiologickou skupinu bolestí v třísle představují intraartikulární patologie kyčelního kloubu. Mezi nejčastější stavy patří dysplazie kyčelního kloubu, verzní abnormality acetabula, torzní deformity femuru a FAI [8]. Včasná diagnostika těchto onemocnění je zásadní pro zpomalení progrese koxartrózy a potenciální oddálení nutnosti totální endoprotézy kyčelního kloubu. Do diferenciální diagnostiky je nezbytné zahrnout méně časté, avšak závažné stavy, jako je avaskulární nekróza hlavice femuru či periartikulární nádorová onemocnění [8].

Při podezření nebo již stanovené diagnóze intrartikulární patologie je vhodné pacienta odeslat k vyšetření a dalšímu sledování do specializované ortopedické ambulance. Mezi konzervativní terapeutické přístupy patří úprava životního stylu, především redukce hmotnosti a vyhýbání se pohybovým aktivitám, které vedou k nadměrnému zatížení kyčelního kloubu. Dále se doporučuje cílená fyzioterapie zaměřená na udržení pohyblivosti a posílení stabilizačního svalstva kyčelního kloubu. Analgetizace může být zajištěna perorálními nesteroidními antiflogistiky (nonsteroidal anti-inflammatory drugs –⁠ NSAID) nebo intraartikulárními aplikacemi lokálních anestetik a kortikosteroidů.

Tyto postupy mají převážně symptomatický efekt, ale mohou oddálit potřebu chirurgického řešení, které se liší v závislosti na typu patologie. Cílem všech terapeutických intervencí je co nejdéle zachovat nativní kyčelní kloub a oddálit nutnost implantace endoprotézy [8].

Sportovní poranění a přetížení tříselné oblasti

Bolest v oblasti třísla je častým problémem nejen u vrcholových, ale i rekreačních sportovců. Typicky se propaguje do vnitřní strany stehna a do oblasti skrota. Nejčastěji postihuje sportovce disciplín, které jsou charakterizovány častými změnami směru, rychlými akceleracemi a rotačními pohyby trupu. Nejedná se o jednotnou diagnózu, ale o soubor onemocnění s podobnými klinickými projevy.

Diagnostika je často náročná a vyžaduje mezioborovou spolupráci ortopeda, chirurga, radiologa a fyzioterapeuta. Mezi další možné příčiny, které je třeba vyloučit, patří osteitis pubis, impingement kyčelního kloubu, poranění svalů třísla, stehna či břicha a syndromy nervové komprese [9]. Správná diferenciální diagnostika je klíčová pro volbu efektivní terapie a rychlý návrat sportovce k plné výkonnosti.

Základem terapie je cílená fyzioterapie, zaměřená na úlevu od bolesti a korekci svalových dysbalancí. K analgetizaci se užívají perorální NSAID, případně jejich lokální aplikace. U části sportovců se osvědčilo nošení kompresních či termálních kalhot, které přispívají ke zmírnění bolesti, zlepšení krevního oběhu a subjektivní stabilitě při sportovní zátěži. Další konzervativní metody jako aplikace plazmy bohaté na trombocyty nebo lokální infiltrace anestetik a kortikoidů jsou zatím ve fázi klinického ověřování.

Pokud obtíže přetrvávají déle než 3 měsíce, je nutné myslet na sportovní kýlu, tedy oslabení zadní stěny tříselného kanálu, často s kompresí n. genitofemoralis. V takovém případě je indikováno chirurgické řešení, které se kombinuje. Provádí se stabilizace tříselného kanálu (s použitím síťky nebo bez ní), neurektomie nebo neurolýza n. genitofemoralis a při prokázané svalové dysbalanci tenotomie postižených svalů [9].

Cévní onemocnění sportovců

Cévní etiologie představuje jednu z možných příčin bolestí v třísle u sportovců. Endofibróza zevní kyčelní tepny (arteria iliaca externa) je vzácné, avšak klinicky významné onemocnění, které se typicky vyskytuje u elitních vytrvalostních sportovců, zejména cyklistů. Patogeneze je multifaktoriální, na jejím vzniku se podílí opakovaná flexe v kyčelním kloubu, anatomická predispozice, svalová hypertrofie a mechanické namáhání cévní stěny [10]. Tyto vlivy vedou k postupnému poškození intimy a zúžení lumen tepny, což se klinicky projevuje bolestí dolní končetiny při zátěži a snížením sportovního výkonu. V pokročilých stadiích může dojít až k úplné okluzi cévy a rozvoji ischemických příznaků končetiny.

Vzhledem k nespecifickým počátečním symptomům bývá tato diagnóza často přehlížena nebo mylně považována za jiné onemocnění. K potvrzení diagnózy se využívá především dopplerovská ultrasonografie, případně CT nebo MR angiografie, které umožňují detekovat zúžení a morfologické změny tepny.

Léčba závisí na rozsahu postižení. U mírných forem může postačit úprava sportovní zátěže a tréninkové pozice, avšak u pokročilých případů je metodou volby chirurgická rekonstrukce se současným uvolněním tříselného vazu, které významně snižuje riziko recidivy [10].

Osteitis pubis

Osteitis pubis je, zejména u mladých sportovců, častou příčinou bolestí třísla, která může být jednoduše přehlédnuta. Jedná se o aseptický zánět, který vzniká jako reakce na přetížení oblasti stydké spony. Vždy je třeba odlišit septickou formu osteomyelitis pubis, která je obvykle následkem infekce po operacích v malé pánvi a vyžaduje antibiotickou terapii [11].

Léčba osteitis pubis závisí na rozsahu a délce trvání obtíží. Základem konzervativního postupu je omezení zátěžových aktivit, analgetizace a fyzioterapie. Kortikosteroidní injekce mohou přinést krátkodobou úlevu, jejich účinnost však není jednoznačně prokázána. Cílem je ústup obtíží a návrat ke sportovní aktivitě. Chirurgická léčba je vyhrazena pro chronické případy nebo výraznou instabilitu symfýzy.

Gynekologické příčiny

Unilaterální bolest je typická zejména pro patologie adnex. Její subjektivní lokalizace může zahrnovat fossa iliaca, tříslo, hypogastria či celé břicho. U žen, zejména v reprodukčním věku, je kromě podrobné anamnézy nutné vždy v ambulanci zvážit odběr beta-HCG a konzultaci gynekologa. Z hlediska diferenciální diagnostiky v chirurgické ambulanci jsou nejdůležitější dva akutní stavy –⁠ torze adnex a komplikace extrauterinní gravidity.

Na torzi adnex je třeba mít podezření vždy u silné, náhle vzniklé unilaterální pánevní nebo tříselné bolesti u ženy, zejména je-li doprovázena nauzeou a zvracením. Tvoří 2,7–7,4 % urgentních gynekologických stavů [12]. Torze může postihovat samotný vaječník (torze ovaria) nebo častěji vaječník i tubu (torze adnex). Vzniká rotací kolem osy cévního zásobení. Jedná se o akutní stav vyžadující neodkladné chirurgické řešení. Diagnostika se opírá o anamnézu a klinický obraz, ultrazvukem lze prokázat vymizení cévních toků, negativní ultrazvukový nález zejména při transabdominálním vyšetření diagnózu nevylučuje. Řešením je diagnostická laparoskopie s derotací a pexí ovaria, u pokročilé ischemie pak ovarektomie.

Extrauterinní gravidita (graviditas extrauterina –⁠ GEU) tvoří 1–2 % všech těhotenství a je příčinou 5 % úmrtí v prvních 6 měsících gravidity [12]. Typická je unilaterální pelvická bolest, někdy doprovázená vaginálním krvácením. Tubární abort doprovází křeče. Při ruptuře je GEU doprovázená promptní deteriorací stavu a hemodynamickou nestabilitou. Diagnózu potvrdí transvaginální ultrazvuk, základem terapie je hemodynamická stabilizace pacientky a operační řešení [12].

Vzácnou příčinou cyklických inguinálních bolestí může být inguinální endometrióza (0,3–0,6 % všech endometrióz). Ektopická sliznice byla popsána ve strukturách tříselného kanálu samostatně nebo v kombinaci s dalšími patologiemi (endometrióza kýlního vaku) [13].

Urologické příčiny

Bolest třísla patří mezi časté příznaky některých urologických onemocnění. V primárním kontaktu je třeba vyloučit zejména stavy vyžadující akutní intervenci –⁠ distální ureterolitiázu a torzi varlete.

Torze varlete je akutní stav vyžadující okamžitou intervenci. Vrchol incidence je během perinatálního období a v pre/pubertě. Mezi 14. a 18. rokem života muže je 10–15 % akutních bolestí třísla způsobeno právě torzí varlete [14]. Dominuje jednostranná bolest skrota, případně třísla, doprovázená obvykle nauzeou a zvracením. V závislosti na době trvání stavu lze pozorovat otok a zarudnutí šourku. Typické je vymizení kremasterového reflexu. Tento může být vzácně i zachován, proto jeho vybavení nevylučuje diagnózu torze. Operační derotace patří mezi urgentní výkony, čas na její provedení se pohybuje mezi 4 a 8 hod od vzniku léze [15].

Distální ureterolitiáza se zejména v juxtavezikálním postavení může projevit bolestí vyzařující do oblasti třísla. Typická je kolikovitá bolest v bedrech, případně doplněná o nauzeu a zvracení, a pozitivní tapotement. Litiáza projevuje tendence k recidivám, anamnesticky tak lze nezřídka odhalit obdobné potíže v minulosti. Zlatým standardem je nativní CT (má senzitivitu 93,1 % a specificitu 96,6 % u osob s BMI < 30), které následuje po iniciálním ultrazvukovém vyšetření (senzitivita 45 %, specificita 94 % pro ureterální litiázu). Zvláště promptní diagnostika je nutná u pacientů s febriliemi nebo solitární ledvinou [16–18].

Méně často stojí za tříselnou bolestí varikokéla, hydrokéla nebo spermatokéla. Bolestivá symptomatika bývá nejčastěji mírná nebo žádná, primárně lokalizována do skrota. Bolesti třísla vznikají obvykle mechanickým namáháním při výraznějších nálezech. Základem diagnostiky je kromě anamnestických dat palpační a ultrazvukové vyšetření skrota. Zejména u spermatokély je třeba vyloučit neoplastický proces. Mezi příčiny bolestí třísla mohou vzácně patřit i zánětlivé procesy –⁠ orchitida, epididymitida a Fournierova gangréna, zpravidla je však inguinodynie až přidružený symptom [14].

Neurologické příčiny

Od bolestí způsobených lézí pojivového aparátu (např. entezopatie lig. inguinale nebo drobné ruptury v aponeuróze šikmých svalů) je třeba odlišit bolest neurogenní. Neuralgie má zpravidla pálivý nebo elektrický charakter na rozdíl od tupé nebo bodavé bolesti muskuloskeletální (nociceptivní). U neuralgií rozlišujeme příčinu v páteřním kanále od příčiny v periferním průběhu nervu.

Periferní

Hlavní komponentu senzitivní inervace třísla zajišťují nervi ilioinguinalis (IIn), iliohypogastricus (IHy) a větve n. genitofemoralis (RGnGF a RFnGF) vycházející z míšní úrovně Th12–L2 (okrajově též n. obturatorius a pudendalis). Rizikovými oblastmi útlaku či mechanického namáhání jsou průchod mezi zevním a vnitřním šikmým svalem (IIn a IHy) a zejména tříselný kanál (IIn, IHy, RGnGF). Ke vzniku neuropatických bolestí dochází při poškození způsobeném vyklenováním zadní stěny kanálu, přímým působením kýly nebo iatrogenně, případně z jiných, vzácnějších příčin. Bolest obvykle není vázána na námahu, výskyt je krátkodobější, náhlý a nekonstantní. Kromě anamnestických dat lze využít provokační test palpací kanálu transskrotálně proti Valsalvovu manévru. Konzervativní terapie zahrnuje klidový režim od razantních pohybů, posílení jádra, laterální břišní stěny a stabilizátorů kyčle. Využít lze lokální anestetika a kortikosteroidní terapii. Operační řešení je rezervováno spíše pro situace, kdy selže konzervativní terapie, a pro výraznou limitaci u aktivního pacienta. Z operačních výkonů připadá v úvahu zpevnění zadní stěny kanálu (TAPP, TEP) [19]. Někteří autoři podporují provedení neurektomie (tripple neurectomy) i v případě chronické neuropatické bolesti vzniklé z jiných důvodů než v důsledku předchozí hernioplastiky [20].

Spinální

Mezi příčiny tříselné bolesti je nutné zařadit i herniaci meziobratlové ploténky. Nejčastěji se setkáme s výhřezem v úrovni L4–L5 a L5–S1 způsobujícím útlak kořenů S1 a S2. Vzácnější herniace L1–L2 se projeví bolestí třísla a vnitřního stehna. Obdobně lumbální stenóza postihující kořeny L1–L2 může vyvolat symptomatiku oblasti třísla a stehna. Z dalších příčin neuropatií třísla zmiňme ještě spondylolistézu a neoplazie páteřního kanálu. Základem diferenciální diagnostiky je rozpoznání neuropatické bolesti od nociceptivní a odeslání pacienta do péče neurologa [21].

Sekundární bolest a chronická pooperační bolest třísla

Sekundárními bolestmi v užším slova smyslu rozumíme bolest související s předchozím zákrokem. Akutní neuropatická bolest je důsledkem léze nervu způsobené transsekcí, entrapmentem, nešetrnou manipulací, termickým poškozením nebo zánětem okolních tkání [22]. Zvláštní kapitolou je bolest po operaci tříselné kýly, rozebrána níže. V souvislosti s jinými typy výkonů v třísle je třeba pamatovat na ranné komplikace. Sekundární příčinou bolesti může být také kanylace společné stehenní tepny (arteria femoralis communis –⁠ AFC) a po ní vzniklé pseudoaneuryzma AFC. Patologie hluboké stehenní tepny (arteria profunda femoris –⁠ AFP) jsou vzhledem k bližšímu průběhu k femorálnímu nervu náchylnější k působení bolesti z obou větví AFC. Její traumata, zejména po opakovaných punkcích bez ultrazvukové navigace či cévně-chirurgických výkonech v dané oblasti, mohou vést k chronické bolesti třísla (rizikovou skupinou jsou rovněž uživatelé drog intravenózně). V případě punkce femorální arterie je rizikovým faktorem vzniku pseudoaneuryzmatu právě punkční vstup pod bifurkací tepny. Další riziko představují vyšší BMI, ženské pohlaví, současná kanylace femorální žíly, velikost instrumentaria a akutní provedení punkce [23].

Velmi aktuálním je téma chronické pooperační bolesti třísla (chronic postoperative inguinal pain –⁠ CPIP) po plastice tříselné kýly. Její výskyt se v rámci literatury výrazně liší –⁠ v rozmezí 11–53 % všech hernioplastik, byť se recentnější zdroje přiklánějí k nižší hranici 11 % [24]. Invalidizující bolest se uvádí mezi 0,5 a 6 % [4]. Diagnóza vyžaduje bolest omezující každodenní činnost, úrovně VAS ≥ 3, trvající alespoň 3 měsíce od operace. I v tomto případě 70 % inguinodynií do jednoho roku od výkonu spontánně ustoupí. Negativními prognostickými faktory jsou ženské pohlaví, mladší věk, reoperace, otevřený operační přístup, periprocedurální komplikace a preexistující bolest před výkonem [25]. Retrospektivní analýzy poukazují na vyšší pravděpodobnost CPIP u pacientů s určitým lipidovým profilem a sklonem k anxietě [26]. Z doporučení HerniaSurge vyplývá, že přesná peroperační vizualizace nervů (zejména IIn a IHy) významně snižuje riziko vzniku pooperační bolesti. Jejich preventivní resekce doporučena není, naopak pragmatická resekce IIn nebo IHy má opodstatnění v případě iatrogenní léze nebo významné interference nervu s materiálem síťky [4]. Užití tkáňových lepidel při laparoskopické plastice kýly namísto penetrující fixace (tacky) významně snižuje riziko pooperační bolesti [27].

V diagnostice CPIP je zásadní podrobná anamnéza a zhodnocení postiženého dermatomu. Specificky důležité jsou informace o předchozí operaci, anamnéze migrén a bolestí okolních oblastí (záda, kyčel, pánev) a interference s pracovními i sexuálními aktivitami. U skrotální bolesti je třeba odlišit kožní projevy od orchialgie. Neurologické vyšetření pomůže k přesnější lokalizaci zdroje obtíží, selektivní nervová blokáda je někdy rovněž užívána ke zpřesnění diagnostiky. Při stanovení poměrů v třísle se kromě ultrazvukového a CT vyšetření uplatní i magnetická rezonance, zejména pro svou schopnost vyloučit jinou příčinu obtíží [28].

Operační řešení CPIP s sebou nese nezanedbatelné riziko neúspěchu a mělo by následovat nejdříve po 3 měsících neúspěšné konzervativní terapie. Aktualizace HerniaSurge guidelines z roku 2023 doporučuje informovat pacienta o tom, že důkazy o účinnosti chirurgického řešení pooperační bolesti jsou nedostatečné a že naopak nelze vyloučit riziko intenzifikace potíží. Riziko terapeutického neúspěchu neurektomie dosahuje 30 % [28]. Pro tripple neurektomii je uváděna úspěšnost v literatuře vyšší než pro selektivní výkon (přes 85 %) [4]. Silně se doporučuje také směřovat řešení CPIP do specializovaných center s multidisciplinárním týmem věnujícím se této problematice. Tým by měl zahrnovat mimo jiné algeziologa a měl by stát za indikací i volbou typu případného operačního výkonu [28]. Léčba CPIP je multimodální. Zahrnuje farmakoterapii, psychoterapii, rehabilitaci, regionální analgezii, neuromodulační metody (pulzní radiofrekvenční terapie) a operační řešení [22]. Testována je rovněž možnost kryoablace. Proto je kromě přesné indikace primární operace a omezení rizikových faktorů pro vznik CPIP zásadní mezioborová spolupráce s algeziology, fyzioterapeuty, psychology a dalšími odbornostmi. Z chirurgických možností je třeba zmínit otevřenou i laparoskopickou (retroperitoneální) neurektomii. Volba typu operace záleží na druhu předchozího výkonu, zkušenosti a diskreci chirurga (otevřená či laparoskopická; tripple nebo selektivní neurektomie). Retroperitoneální přístup umožňuje operovat mimo jizevnatou tkáň, zvyšuje však riziko následného oslabení a vyklenutí stěny břišní se vznikem pseudohernie. Úplnou nebo částečnou explantaci síťky (preferenčně v kombinaci s neurektomií) lze zvážit zejména u komplikací plastiky dle Lichtensteina, zvláště pokud příčinou potíží může být útlak semenného provazce a s tím související zánětlivá reakce okolních tkání. Laparoskopická explantace síťky je komplexní výkon s rizikem potenciálně život ohrožujících komplikací. Úroveň důkazů k jejímu doporučení je v současné době nedostatečná [28].

Další příčiny

Z příčin přesahujících kapacitu tohoto sdělení je třeba uvést střevní příčiny, zejména akutní apendicitidu, akutní divertikulitidu, dále pelvické a idiopatické střevní záněty. Bolestivé zvětšení mízních uzlin může odkazovat na infekční procesy genitálu, urotraktu nebo dolní končetiny. Neoplazie, zejména sekundární, jichž bylo v tříselné oblasti popsáno široké spektrum, na sebe typicky upozorní nejprve rezistencí, bolesti bývají většinou druhotné. U abuzérů drog intravenózně není zcela výjimečný nález cizího tělesa.

Závěr

Bolest v oblasti třísla je častým a diagnosticky náročným problémem, se kterým se chirurg setkává v ambulantní praxi. Ačkoli mezi nejběžnější příčiny patří kýlní a muskuloskeletální onemocnění, spektrum diferenciálních diagnóz je velmi široké a zahrnuje také stavy urologické, gynekologické, neurologické, ortopedické, onkologické či vaskulární. Zvláštní pozornost zasluhují sekundární příčiny související s předchozími operačními zákroky, zejména chronická pooperační bolest po hernioplastice. Pro úspěšnou diagnostiku je zásadní pečlivá anamnéza, klinické vyšetření a cílené využití zobrazovacích metod. Včasné rozpoznání urgentních stavů, jako je inkarcerovaná kýla, torze varlete, extrauterinní gravidita či torze adnex, je klíčem k zajištění adekvátní a život zachraňující péče. Komplexní přístup a mezioborová spolupráce jsou proto nezbytné k efektivnímu řešení tříselných bolestí a minimalizaci rizika závažných komplikací.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.