State of the art management parastomálních kýl

Souhrn

Parastomální kýla je nejčastější komplikací po vyvedení střevní stomie, s incidencí až 50 %. Až v 50 % případů je koincidence s kýlou v jizvě po laparotomii. Parastomální kýly by měly být řešeny některou z osvědčených základních metod (keyhole, funnel mesh, Sugarbaker) nebo některou z pokročilých technik (HyPER, Pauli, sandwich mesh) v případě komplexních kýl či redo procedur. Prostá sutura se jeví jako zcela nedostatečná a neměla by být prakticky využívána. V rámci elektivního výkonu by měla být přednostně zvažována rekonstrukce kontinuity gastrointestinálního traktu. Přesazení stomie by mělo být využíváno jen výjimečně pro další alteraci břišní stěny a mělo by pak být provedeno s užitím profylaktické síťky.

Při vhodnosti kožní redukce nebo pannikulektomie lze použít námi zavedenou „Zorro“ redukční abdominoplastiku.

Komplexní parastomální kýly by měly být řešeny, stejně jako všechny komplexní kýly, na specializovaných pracovištích s přihlédnutím k platným guidelines Evropské herniologické společnosti (EHS). Pak lze minimalizovat četnost recidiv a pooperační morbiditu. Úzká spolupráce s (nejen) kolorektálními chirurgy se již při primárním výkonu jeví jako klíčová (vedení a uzávěr laparotomie, umístění stomie, profylaktické síťky). Sifonové vyústění stomie se jeví jako klíčový moment pro dlouhodobou bezproblémovou funkci střevního vývodu. Při vyvedení permanentní terminální kolostomie EHS guidelines doporučují použití profylaktické nevstřebatelné síťky.

Klíčová slova:

kýla – plastika – stoma

Úvod

Parastomální kýla je nejčastější komplikací po vyvedení stomie. Podle Evropské herniologické společnosti (EHS) je parastomální kýla definována jako „abnormální vytlačení obsahu břišní dutiny přes defekt břišní stěny vzniklý po vytvoření kolostomie, ileostomie nebo vyvedení ileálního konduitu“ [1,2]. Z dostupných statistik vyplývá, že u 30 % pacientů, kteří podstoupí vytvoření stomie, se vyvine parastomální kýla do roka a asi u 50 % pacientů po 2 nebo více letech sledování [3]. Vyšší výskyt je pozorován v případech terminální kolostomie (48 %), následované loop kolostomií (31 %), terminánální ileostomií (28 %) a loop ileostomií (6 %) [4–6]. Existují i názory, že incidence parastomální kýly je ve skutečnosti 100% již principiálně. Střevní vývody, které nebyly vytvořeny laparoskopicky asistovaně, mají navíc častou koincidenci s kýlou v jizvě po laparotomii. To je možno částečně nadneseně vysvětlit tím, že operatér a obecné rizikové faktory jsou v tu chvíli pro obě potenciální (incizionální a parastomální) kýly identické. Důkladné vyšetření prokáže tuto synchronní kýlu více než v 50 % případů [1]. Tento známý fenomén proto zohledňuje i EHS klasifikace parastomálních kýl, podobně jako vyšší výskyt parastomálních recidiv oproti incizionálním kýlám. Mezi běžně známé rizikové faktory patří věk (> 60 let), obezita (BMI > 30 kg/m²), chronická obstrukční plicní nemoc, podvýživa, užívání steroidů, urgentní operace, kouření tabáku, divertikulitida, cirhóza, benigní zvětšení prostaty, předchozí diagnóza kýly, velikost stomie, obvod břicha, ženské pohlaví, diabetes, pooperační sepse a v neposlední řadě pooperační infekce v místě chirurgického zákroku [7–9]. Zásadním momentem je už samotné místo a způsob vyvedení stomie. Převládajícími příznaky parastomální kýly jsou bolest, vyboulení (bulging), potíže se stomickou pomůckou a sekundární kožní komplikace (podráždění, eroze). K akutním komplikacím patří ileózní stav a uskřinutí [10]. Většinu chronických komplikací lze zvládnout neoperačními opatřeními, přičemž pouze 30 % pacientů vyžaduje chirurgickou reparaci [8,9].

EHS klasifikace rozděluje parastomální kýly na čtyři statisticky podobně velké skupiny (obr. 1). Můžeme tak mluvit o pomyslném rozčtvrcení koláče nebo pizzy. Velikost kýly je vyjádřena jako u jiných kýl šířkou defektu (nikoli velikostí vaku apod.). Synchronní incizionální kýla se na rozdíl od metodiky multilokulárních kýl do velikosti defektu nezapočítává. Upřesnění pod tabulkou pak ještě dělí parastomální kýly na primární (první) a jejich recidivy.

Z nomenklaturního a praktického hlediska je důležité rozlišení na pravé parastomální kýly a kýly peristomální neboli protruzi terminální části střeva do podkoží (obr. 2, 3). Klinicky toto prakticky rozlišit nelze a je potřeba nějakou zobrazovací techniku, nejčastěji CT [3]. U monstrózních kýl je toto dělení samozřejmě podružné. Peristomální kýly bývají zřídkakdy symptomatické a nedosahují extrémních rozměrů. Vyklenutí stomie menšího rozsahu si navíc někteří pacienti pochvalují, jelikož se jim pak lépe aplikuje stomický sáček. Rekonstrukce jakékoli asymptomatické parastomální kýly může vést dokonce v ojedinělých případech ke zklamání a výčitkám.

Mezi historicky nejčastěji užívané přístupy k plastice parastomální kýly patří přesazení stomie, plastika (zmenšení) defektu primární suturou a plastika pomocí kýlní síťky otevřenou nebo minimálně invazivní operací [11–13]. V současné době se primární sutura (Thorlakson technika) pro elektivní chirurgii již důrazně nedoporučuje kvůli vysoké míře recidivy hraničící s jistotou [14,15]. Použití standardní síťky je třeba se vyhnout jen při infarzaci uskřinutého střeva nebo rozsáhlé kontaminaci chirurgického pole [3]. Otevřeně nebo laparoskopicky může být síťka umístěna do pozice intraperitoneálně (IPOM, IPOM+), preperitoneálně (peTEP) nebo retromuskulárně (eTEP) [16,17]. Umístění síťky do pozice onlay (podkoží) nelze pro výrazně horší výsledky a častější komplikace doporučit [18]. V posledním desetiletí bylo v literatuře popsáno mnoho otevřených, miniinvazivních a hybridních zákroků s různými výsledky.

Parastomální hernie –⁠ operační techniky

Keyhole technika (technika klíčové dírky)

Poprvé byla popsána v roce 1977 J. Rosinem a R. Bonardim. K překrytí kýlního defektu využili onlay (IPOM) síťku se středovým otvorem (obr. 4) [13]. V roce 2003 Hansson et al. přenesli tuto techniku do laparoskopické chirurgie [19]. Po adheziolýze a uzávěru fascie stehy se do peritoneální dutiny zavede intraperitoneální (nesmáčivá) síťka se středovou klíčovou dírkou o průměru 2 cm. Poté se zafixuje kolem stomické střevní kličky, čímž se kolem ní vytvoří jakýsi límec. Hlavní nevýhodou této techniky je, že štěrbina sama o sobě je predisponujícím faktorem recidivy kýly, a to z důvodu smrštění (shrinkage) síťky v průběhu času [20]. Tuto nevýhodu se snažili někteří výrobci eliminovat vývojem tvarově preformovaných sítěk s rukávem (trychtýřem) k fixaci terminální části střeva (obr. 5) [21,22].

Funnel nebo též chimney technika (technika trychtýře nebo též komínu, 3D síťka)

V rámci pozorování bylo zjištěno, že rukáv síťky by neměl být širší než 2 cm a kratší než 4 cm, aby došlo k výrazně lepším výsledkům než při standardní keyhole technice. U preformovaných implantátů lze tolerovat rukáv o něco kratší [21,23]. Má se za to, že v rámci smršťování síťky dochází v těle postupně ke zkracování a rozšiřování rukávu, menší rezerva pak vede k selhání plastiky a rekurenci kýly. Pro tuto techniku lze použít některý komerčně vyrobený implantát nebo je možno si jej ušít svépomocí z ploché síťky (dva díly). Právě komerčně vyráběné 3D trychtýřové síťky jsou pak ideálním kandidátem pro profylaktické použití.

Technika dle Sugarbakera

Sugarbakerova technika byla popsána Paulem H. Sugarbakerem v roce 1985. Použil intraperitoneální kýlní síťku k pokrytí jak fasciálního defektu, tak lateralizované distální části střeva (obr. 6) [24]. V roce 2000 Voitk a po něm další modifikovali Sugarbakerovu techniku a aplikovali ji laparoskopickým přístupem [25–27]. Po adheziolýze je do peritoneální dutiny zavedena intraperitoneální síťka, která je vhodně fixována tak, aby kryla jak fasciální defekt, tak lateralizované distální střevo [28–30]. Elegance původní metody zejména při laparoskopickém využití je v tom, že se nemusí sešívat defekt fascie. Byly samozřejmě popsány i další modifikace, jako je použití uzávěru fasciálního defektu před aplikací síťky [26]. V poslední době bývá u těchto modifikací původních technik (doplnění o suturu fasciálního defektu) užíváno v herniologii značení „plus“ (IPOM+, Sugabaker+, keyhole+, atd.) [31–33].

Od těchto, řekněme, základních technik byly postupně odvozeny techniky pokročilé. Tyto techniky jsou využívány spíše pro kýly komplexní nebo jako techniky revizní (redo procedury) [34].

Sandwich technika

V roce 2007 Berger et al. představili sendvičovou techniku kombinující techniku klíčové dírky a Sugarbakerovu [11]. První síťka se středovou štěrbinou se aplikuje tak, jak bylo popsáno pro techniku klíčové dírky. Je následovaná druhou síťkou, která zakrývá jak stomickou kličku, tak defekt břišní stěny. První výsledky autorů Berger et al. u 25 pacientů byly povzbudivé, bez recidivy ve sledovaném období 12 měsíců. Problematická je zde jistá kumulace protetického materiálu a s ním vázaných rizik a nákladů [35,36].

Hybridní technika s 3D síťkou ve tvaru trychtýře

V roce 2015 popsal M. Szczepkowski novou, poměrně krkolomnou miniinvazivní techniku plastiky parastomální kýly u 12 pacientů –⁠ HyPER (hybrid parastomal endoscopic redo) [12]. V průměrné době sledování 13,5 měsíce nebyly zaznamenány recidivy ani jiné komplikace. Hybridní technika je kombinací laparoskopického a otevřeného přístupu. V prvním laparoskopickém kroku se provádí adheziolýza a od fascie se oddělí stomie střeva. Ve druhém otevřeném kroku se ozřejmí a otevře kýlní vak, uvolní se z okolních tkání střevní stomie a protáhne se otvorem trychtýřovité síťky (3D). Síťka se pak zavede intraperitoneálně a fasciální defekt se uzavře. Třetí fáze zahrnuje rekonverzi na laparoskopický přístup, kdy je síťka fixována. Poslední, čtvrtá fáze zahrnuje vytvoření neostomie.

Pauliho technika

Pauliho technika využívá deviační techniky zavedené Sugarbakerem a zahrnuje disekci retromuskulárního prostoru, uvolnění neboli deinzerci transversus abdominis (TAR) a lateralizaci střeva s umístěním retromuskulární síťky (obr. 7A, B) [37]. S nedávným rozšířením metody TAR pro komplexní kýly v herniologii bylo jen otázkou času, kdo implementuje tuto techniku na parastomální kýly. Tato technika je dobře zvládnutelná i laparoskopicky (ePauli) [38]. Její úskalí však tvoří „spálení mostů“ v retromuskulární vrstvě, a tím velmi omezené možnosti reoperace v případě jejího selhání.

Srovnání operačních technik

V systematickém přehledu v roce 2015 DeAsis et al. zkoumali roli laparoskopické chirurgie při operacích parastomální kýly a dospěli k závěru, že modifikovaná Sugarbakerova technika vykazovala lepší výsledky ve srovnání s jinými technikami [39]. Podobně sendvičová a hybridní technika vykazuje pozitivní výsledky s nízkou mírou recidivy [35,40].

Technika klíčové dírky byla spojena s nejvyšším výskytem pooperačních komplikací a recidiv (31,3, resp. 24,1 %), následovaná technikou dle Sugarbakera (27,6 a 9 %). Operační doba byla nejkratší u pacientů operovaných technikou 3D síťky, zatímco pacienti podstupující techniku klíčové dírky zaznamenali nejkratší kumulativní dobu hospitalizace (6 dní) [41,42].

Hansson publikoval data, kde uvádí riziko recidivy u primární sutury 70 %, u onlay mesh 17 %, u sublay 7 %, u techniky dle Sugarbakera otevřeně 15 %, keyhole otevřené techniky 7 %, techniky dle Sugarbakera laparoskopicky 12 %, techniky keyhole laparoskopicky 35 % a u sandwich techniky 2 % [43].

Biologické a vstřebatelné síťky nemají u nedeviačních technik dobré výsledky [44,45].

Naše zkušenosti a výsledky

V posledních letech jsme ve shodě s výsledky větších publikovaných souborů při laparoskopickém řešení favorizovali metodu dle Sugarbakera a u komplexních kýl dle Pauliho. U otevřených výkonů, zejména při kombinaci s plastikou ventrální kýly, používáme naši modifikaci Pauliho techniky s technikou dle Rives-Stoppy augmentované jednou odlehčenou prolenovou síťkou en bloc. Jedna síťka takto kryje oba defekty (stoma i laparotomii), jak je též naznačeno na schématu (obr. 7A). Síťka je pak fixována kolem stomického otvoru i na kontralaterální straně břišní stěny. Výjimečně, v rizikových případech, používáme síťku biologickou nebo vstřebatelnou.

Výsledky našeho pracoviště lze vzhledem k velké heterogenitě souboru komentovat jen rámcově, a to stran incidence recidivy kýly vyžadující pacientem či okolnostmi její operační řešení. V období 2012–2024 jsme provedli 47 výkonů pro parastomální kýlu u definitivních stomií. Nezapočítávali jsme přesazení stomie nebo obnovení kontinuity zažívacího traktu zanořením stomie. Recidivu jsme v rámci další dispenzarizace (medián follow-up 2 roky) zaznamenali v šesti případech, vždy se jednalo o plastiku prostou suturou. V pěti případech jsme recidivu reoperovali některou z pokročilých metod, již bez dalšího vzniku recidivy v min. 2leté dispenzarizaci.

Diskuze

Problematiku parastomálních kýl, ostatně jako celou herniologii, ovlivňuje tailoring, tedy individuální přístup k pacientovi tzv. na míru. Riziko parastomální kýly je třeba mít na mysli od prvního okamžiku, kdy je rozhodnuto o vyvedení stomie. Optimální místo na břišní stěně pro vyvedení stomie je skrz přímý břišní sval. Naopak jako chybu lze označit vyvedení střeva kdekoli v průběhu linea semilunaris (obr. 8). Vhodné místo je též dobré vyznačit předem a nejlépe stomickou sestrou.

Při vyvedení permanentní terminální kolostomie by i dle EHS guidelines měla být použita profylaktická nevstřebatelná síťka [46–48].

U plastiky parastomální kýly platí stejná zásada jako u všech kýl, a to, že první plastika by měla být tou poslední, protože šance na definitivní úspěch se při plastikách recidiv snižuje [49–51].

Jedním z klíčových momentů je vhodná velikost použité síťky. Při potřebném přesahu 5 cm od sešitého nebo ponechaného defektu fascie si nelze představit úspěšné aranžmá síťky menší než 15 cm v obou hlavních směrech [47,52–54].

Nejspíše nejzásadnějším momentem je vytvoření „sifonu“ terminální části střeva před stomií (obr. 9) [55]. Tato vzájemná deviace vnitřního zaústění a vyústění střeva do břišní stěny (obdoba vnitřního a zevního anulu inguinálního kanálu) pak může působit jako přirozená chlopeň při Valsalvově manévru a zároveň tím dojde k odstínění a rozložení přímých sil působících na nepřirozený defekt břišní stěny, kterým stoma je. Tuto teorii potvrzují výrazně lepší výsledky deviačních technik (Sugarbaker, Pauli a jejich modifikace) oproti jiným technikám [56]. O vytvoření sifonu při založení stomie by se měl operatér pokoušet vždy, když to lze, a to i v situacích, kdy z nějakého důvodu nelze použít síťku. Bohužel velká část výkonů je prováděna akutně po období střevní obstrukce nebo zánětu (tumory, divertikulitidy), kdy je střevní stěna hypertrofovaná nebo oteklá a rigidní. Požadavek sifonu spolu s požadavkem na co nejužší kanál se pak většinou vylučují. Často bývá problémem i abdominální obezita, kdy i nejkratší (tedy přímá) cesta se jeví z pohledu nejen vitality střeva jako nepřekonatelně dlouhá. Oteklé střevo s hypertrofovanou svalovou vrstvou pak po vyvedení stomie bez odporu, který musí překonávat, postupně atrofuje a defekt, který se zdál akorát, je po čase příliš velký.

Oblíbeným diskuzním tématem herniologů bývá jak volba typu síťky, tak její umístění a způsob fixace. U nevstřebatelných sítěk nejsou v literatuře přesvědčivá data, která by nějaký konkrétní typ síťky diskvalifikovala nebo privilegovala [57]. Efekt všech komerčních sítěk je považován za dostatečný při jejich správném použití [58,59]. Řada autorů navíc zcela upouští od fixace sítěk v pozici retromuskulární. Při metodě IPOM se fixaci vyhnout nelze a užití skrutek se provádí ve dvou soustředných kružnicích (double crown technika) jak po obvodu defektu, tak po obvodu síťky. Zmenšení defektu fascie suturou před aplikací síťky se nejeví ve většině případů jako nezbytné, ale zejména u otevřené operace lze této sutury využít k lateralizaci střeva. Užití biologických a vstřebatelných sítěk má i v této lokalizaci řadu sporných výhod (použitelnost v kontaminovaném prostředí, absence chronických komplikací nevstřebatelných materiálů) a jisté nevýhody (cena, vyšší incidence recidiv kýl) [60].

Při vhodnosti kožní redukce nebo pannikulektomie u velkých kýl lze použít námi zavedenou „Zorro“ redukční abdominoplastiku. Podkožní část střeva se tak zkrátí na optimální minimum. Jedná se o kombinace reverzní abdominoplastiky na straně stomie a abdominoplastiky fleur-de-lis střihu na kontralaterální straně (obr. 10).

Komplexní parastomální kýly by měly být řešeny, stejně jako všechny komplexní kýly, „komplexně“ na pracovištích, které se problematikou systematicky zabývají, s přihlédnutím k platným EHS guidelines a pak lze dosahovat dobrých výsledků, zejména minimalizovat rekurence a pooperační morbiditu. Komplexita těchto výkonů si nijak nezadává s onkochirurgickými výkony, přesto bývá pravidelně podceňována. Navíc úzká spolupráce s (nejen) kolorektálními chirurgy se již při primárním výkonu jeví jako klíčová (viz vedení a uzávěr laparotomie, umístění stomie, profylaktické užití síťky, pexe preterminální části střeva k zamezení prolapsu a další). Hovoří se i o zavádění konceptu tzv. closing týmů, tedy specialistů (zpravidla rovnou herniologů) dedikovaných na uzávěr laparotomie. Tento jistě bohulibý a pro pacienta výhodný koncept však v praxi tvrdě naráží na organizační problémy, dělbu odpovědnosti za operační výkon, tlak na sálový časoprostor a v neposlední řadě na chirurgické ego.

Závěr

Kýlní centrum Liberec se i v této problematice snaží adoptovat techniky a postupy, které dle publikovaných výsledků přinášení největší profit, individuálně na každého pacienta. Parastomální kýly by měly být řešeny některou z osvědčených základních metod (keyhole, funnel mesh, Sugarbaker) nebo v případě komplexních kýl či redo procedur některou z pokročilých technik (HyPER, Pauli, sandwich mesh). Prostá sutura se jeví jako zcela nedostatečná a neměla by být prakticky využívána. V rámci elektivního výkonu by měla být přednostně zvažována rekonstrukce gastrointestinálního traktu (negace stomie). Přesazení stomie by mělo být využíváno jen výjimečně pro další alteraci břišní stěny a mělo by pak být provedeno vždy s užitím profylaktické síťky.

V neposlední řádě se řídíme heslem: „Sifon vládne všem a spokojeného pacienta spokojenějším neuděláte.“

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.