Kvalita života po operaci pupeční kýly preperitoneální síťkou – retrospektivní studie

Souhrn

Úvod: Pupeční kýla je častý zdravotní problém, svou prevalencí se jedná o celosvětově druhou nejčastější kýlu vůbec. Dle velikosti ji dělíme na malou, střední a velkou. Pupeční kýlu o průměru 1–4 cm (střední) je v současnosti doporučeno operovat technikou vložení síťky do preperitoneální vrstvy. Cílem naší studie bylo posoudit vliv této operace na kvalitu života pacientů a zhodnotit množství komplikací.

Metody: Provedli jsme retrospektivní analýzu. Studie zahrnovala pacienty operované na Chirurgickém oddělení nemocnice SurGal Clinic v období od 1. 1. 2022 do 31. 5. 2024. K posouzení kvality života jsme použili standardní dotazník Carolinas Comfort scale a k vyhodnocení komplikací klasifikaci Clavien-Dindo.

Výsledky: Do studie bylo začleněno 131 pacientů, kompletně na dotazník odpovědělo 91 operovaných. Jednalo se o 61 mužů a 30 žen s věkovým průměrem 50,5 roku bez rozdílu pohlaví, medián 49 (28–79). Většina pacientů patřila do kategorie ASA I–II (95 %), medián BMI byl 30,1 (17–42,4), průměrně 29,3. Dle Carolinas Comfort scale 79,1 % operovaných mělo velmi dobrou kvalitu života již po dvou týdnech po operaci. Měsíc od operace to bylo 93,4 % pacientů a rok od zákroku 94,5 %. Komplikací jsme identifikovali šest, z čehož čtyři byly dle Clavien-Dindo klasifikace mírné a dvě závažné a vynutily si reoperaci, obě metodou rozšířeného totálně extraperitoneálního přístupu s dobrým výsledkem.

Závěr: Operace středně velkých pupečních kýl metodou preperitoneálně uložené síťky se na základě našich výsledků jeví jako bezpečná a pacienty dobře tolerovaná metoda s malým množstvím komplikací a v signifikantní většině případů bez negativního vlivu na dlouhodobou kvalitu života. Ačkoli naše studie naznačuje vhodnost tohoto postupu, je potřeba k těmto závěrům přistupovat opatrně, zejména proto, že se jedná o výsledky z jednoho centra a o retrospektivní analýzu.

Klíčová slova:

kvalita života – pupeční kýla – preperitoneální síťka

Úvod

Pupeční kýla je defekt břišní stěny ve střední čáře a kýlní brankou lokalizovanou v oblasti pupku a jeho bezprostředním okolí. Svojí četností 6–14 % představuje po kýle tříselné druhou nejčastější kýlu břišní stěny [1,2]. Dle Evropské herniologické společnosti (EHS) a Americké herniologické společnosti (AHS) bývá pupeční kýla klasifikována u dospělých podle velikosti. Za malou se považuje kýla o průměru < 1 cm, za střední mezi 1 a 4 cm a za velkou kýla o průměru > 4 cm. Protože pupeční kýla má obvykle tvar kruhový nebo oválný, dostačuje obvykle k popisu jeden rozměr, tedy průměr, na zobrazovacích metodách odečítáme příčný rozměr branky [3]. Kýlní vak nejčastěji obsahuje omentum, méně často tenké nebo tlusté střevo a v případě primární liparokély, jejímž obsahem je preperitoneální tuk, pak peritoneální kýlní vak chybí [4]. Přibližně 90 % pupečních kýl je získaných, objevují se až 3× častěji u žen než u mužů, což je způsobeno zejména těhotenstvím a porody, ale i zvýšeným výskytem obezity. Navzdory vyššímu počtu pupečních kýl u žen tvoří 70 % operovaných muži [2,5].

Existuje několik operačních technik pupeční kýly. Na našem pracovišti preferujeme u malých kýl prostou vertikální suturu, u středních a velkých kýl operaci s vložením síťky preperitoneálně.

Hlavním cílem naší studie bylo zhodnotit dlouhodobý efekt operace středních pupečních kýl s užitím síťky Ventralex^TM ST. Analýza se zaměřila na pooperační komplikace a zhodnocení krátkodobé a dlouhodobé kvality života po operaci preperitoneálně uložené síťky.

Kvalita života (quality of life –⁠ QoL) představuje jedno ze základních kritérií úspěšnosti operace, obzvlášť v kýlní chirurgii. V naší studii jsme jako spolehlivý nástroj k ověření QoL použili Carolinas Comfort scale (CCS) [6].

Metody

Design studie

Studie má charakter retrospektivní analýzy, která zahrnovala pacienty operované na Chirurgickém oddělení nemocnice SurGal Clinic v období od 1. 1. 2022 do 31. 5. 2024. Hlavním cílem naší studie bylo zhodnotit dlouhodobý efekt operace středních pupečních kýl s užitím síťky Ventralex^TM ST. Analýza se zaměřila na zhodnocení krátkodobé i dlouhodobé kvality života po operaci preperitoneálně uložené síťky a na pooperační komplikace.

K posouzení kvality života jsme použili CCS. Jedná se o validovaný dotazník určený pro pacienty podstupující operaci kýly [6,7]. CCS se v současné době používá celosvětově ve více než 48 zemích, byl přeložen do 25 jazyků a lze jej vyplnit i online nebo vyplněný zaslat poštou [6–8]. Výhodou CCS je, že umožňuje posoudit změny kvality života pacienta v průběhu léčby, lze jej použít před operací i po operaci a v různých časových intervalech [6,8]. Při naší studii jsme použili standardní dotazník CCS, který obsahuje 23 položek pro posouzení kvality života po operaci kýly s užitím síťky [6]. Skóre pro každou položku se zaznamenává na Likertově škále. CCS hodnotí kvalitu života v průběhu osmi aktivit: ležení, předklon, sezení, aktivity denního života, kašel nebo hluboké dýchání, chůze, chůze do schodů a cvičení (příloha 1). Celkové skóre se nachází v rozmezí 0–115 bodů. Čím je skóre vyšší, tím nižší je kvalita života. CCS představuje dobrý příklad toho, že dotazník specifický pro dané onemocnění je přínosnější a citlivější k identifikaci problémů, než dotazníky obecné [7].

Sběr dat

Ve výše uvedeném období (od 1. 1. 2022 do 30. 4. 2024) jsme z databáze zdravotnické dokumentace vybrali 131 pacientů starších 18 let a mladších 80 let. Pacienty jsme telefonicky kontaktovali a vyplnili s nimi CCS dotazník ve třech časových obdobích –⁠ 14 dní, 1 měsíc a 1 rok po operaci. Pacienty, kteří na dotazník kompletně odpověděli, jsme rozdělili dle získaného počtu bodů do čtyř kategorií. Operované, kteří se rok od operace nacházeli v kategorii 2–4, jsme pozvali ke kontrolnímu klinickému a ultrazvukovému vyšetření (tab. 1).

Operační technika

Existuje více technik operace pupeční kýly, které v průběhu let měnily svůj charakter, od operace dle Maya přes klasické s vložením síťky do různých anatomických vrstev až po laparoskopické nebo robotické operace [3,9–12].

V naší studii posuzujeme operaci středně velkých pupečních kýl. Tyto operace provádíme klasickým poloobloukovitým řezem kolem pupku či na jeho horním nebo dolním obvodu dle lokalizace defektu. Po uvolnění preperitoneálního tuku nebo kýlního vaku je následně vytvořen volný prostor preperitoneálně pro uložení síťky (obr. 1). Případný defekt peritonea do dutiny břišní je zašit vstřebatelným materiálem. Poté po pečlivém rozprostření síťky a kontrole jejího uložení provádíme fixaci síťky několika (nejčastěji dvěma nebo čtyřmi) stehy k linea alba za preformované pásky. Defekt je poté sešit, obvykle v příčném rozměru. Tento postup byl použit u všech pacientů naší studie.

Komplikace jsme posuzovali podle Clavien-Dindo klasifikace [13]. Rozdělili jsme pacienty do dvou hlavních kategorií: mírné (stupeň 1–2), tedy případy vyžadující jen minimální lékařskou intervenci, a závažné (stupeň 3–4), tedy případy vyžadující chirurgický zásah (reoperaci). Stupeň 5 odpovídá smrti pacienta, což nebyl případ naší studie.

Výsledky

Během sledovaného období bylo provedeno 144 operací pupeční kýly s použitím preperitoneální síťky Ventralex^TM ST. Do naší studie jsme zařadili 131 pacientů, kteří splnili kritéria a byli osloveni. Počet pacientů, kteří kompletně vyplnili dotazník CCS, byl 91, z toho 61 mužů a 30 žen.

Průměrný věk souboru pacientů byl 50,5 roku, medián 49 (28–79), přičemž průměrný věk mužů a žen nebyl signifikantně rozdílný. Rozdíl body mass index (BMI) již mezi muži a ženami rozdíl představoval. Průměrné BMI u mužů dosahovalo hodnoty 30,9, u žen 25,9, celkově bylo průměrné BMI 29,3, medián BMI byl 30 (17–42,4). Hodnocení fyzického stavu dle Americké společnosti anesteziologů (ASA) také vyznělo ve prospěch ženského pohlaví (tab. 2), takřka 95 % pacientů patřilo do kategorie ASA I a ASA II.

Signifikantní většina pacientů po kompletním zodpovězení dotazníku CCS patřila do kategorie 1, tedy do kategorie s nejlepší kvalitou života, a to ve všech třech sledovaných obdobích (tab. 3). V době po 2 týdnech po operaci to bylo 79,1 %, s dalším časovým odstupem (1 měsíc a 1 rok po operaci) se jednalo již o více než 93 % dotazovaných. Rozdíl mezi prvním a dalšími dvěma sledovanými obdobími byl způsoben postupným ústupem pooperačních bolestí, které se ještě krátce po vytažení stehů (2 týdny po operaci) u 11 pacientů objevovaly, dále již nikoli. Rozložení pacientů v jednotlivých kategoriích v daných časových obdobích je vizuálně znázorněno na grafu 1. Pro lepší přehlednost v následujícím grafu 2 představujeme zastoupení bodů z dotazníku CCS v grafické podobě. Jedná se o vyjádření bodového skóre jednotlivých odpovědí pro otázky z dotazníku CCS (příloha 1), tedy vnímání síťky, bolest a limitaci pohybu. Z grafu je patrné, že většina pacientů se po celé sledované období nachází v první kategorii s nejnižším skóre, tedy nejlepší QoL.

Celkem jsme zaznamenali sedm problematických pacientů. O komplikaci se jednalo v šesti případech, v jednom pouze o subjektivní pocit recidivy kýly, viz níže. Komplikace jsou znázorněny v tab. 4 a doplněny stupněm závažnosti dle klasifikace Clavien-Dindo.

V jednom případě byla nutná časná kontrola 4. pooperační den pro bolestivý hematom. Po nasazení antibiotik jsme provedli reoperaci, sanaci hematomu, explantaci síťky a suturu. Pro recidivu kýly 9 měsíců od původní operace byla provedena reoperace metodou rozšířeného totálně extraperitoneálního přístupu (extended totally extraperitoneal approach –⁠ eTEP) s dobrým efektem, bez nutnosti další intervence a s dobrou QoL.

Pacienty, kteří se rok od operace nacházeli v kategorii 2–4, jsme pozvali ke kontrolnímu klinickému a ultrazvukovému vyšetření. Jednalo se o šest pacientů –⁠ pět mužů a jednu ženu. Příčinou vyššího skóre CCS byl ve dvou případech malý organizovaný hematom v podkoží velikosti 10 a 14 mm. V jednom případě jsme diagnostikovali serom při síťce. U dalšího pacienta se jednalo o stehovou píštěl po refixaci kožního pupku, kterou se nám podařilo vyřešit ambulantně během tří sezení s trvalým dobrým efektem. V jednom případě došlo u pacienta vlivem špatné životosprávy k nárůstu hmotnosti (proti hmotnosti v době operace) o 43 kg s abdominální distribucí tuku a k významnému rozšíření diastázy přímých svalů břišních na 75 mm. Toto pacient vnímal subjektivně jako kýlu. O kýlu se ale nejednalo. Poslední pacient s vyšším skóre CCS (zejména bolestivost) měl částečnou malpozici (stočení) síťky v preperitoneálním prostoru. Tento nález jsme po ultrazvukovém vyšetření přesně verifikovali pomocí výpočetní tomografie (CT). Pacient byl reoperován metodou eTEP s dobrým efektem.

Diskuze

Na našem pracovišti v souladu s doporučeními [3] nabízíme u pacientů s malými asymptomatickými kýlami (do branky 1 cm) observační přístup watchful waiting, pokud jsou kýly symptomatické, jsou řešeny prostou suturou. Kýly střední velikosti (1–4 cm) operujeme obvykle s užitím preperitoneální síťky, tak jak je popsáno výše v operační technice. Ve většině případů je tato metoda vhodná pro svoji nenáročnost, malé množství komplikací [1,3,5,17,18], a jak prokazujeme v naší studii, tak je i dobře přijímána pacienty bez toho, aby dlouhodobě negativně ovlivňovala kvalitu života. Samozřejmě tato metoda není vhodná pro všechny pacienty paušálně. Podle klinického, utrazvukového nebo CT nálezu a přání pacienta v některých případech volíme metodu eTEP (zejména vícečetné defekty linea alba nebo současnou potřebu řešit rozestup přímých svalů) nebo méně často operaci metodou otevřeného vložení větší síťky retromuskulárně (open sublay). Pro větší pupeční kýly, které často bývají doprovázeny diastázou přímých svalů břišních a/nebo další kýlou ve střední čáře, preferujeme metody eTEP a méně často open sublay [3,14–18]. Plánovanou operaci nenabízíme pacientům nad BMI 40 a individuálně postupujeme u pacientů v rozmezí BMI 35–40 z důvodu vyhodnocení poměru přínosů a rizik. Pacientům nad BMI 40 nabízíme obezitologické programy či metabolickou chirurgii.

Komplikace operativy pupečních kýl můžeme rozdělit na obecné (infekce, krvácení, hematom a časná recidiva) a na specifické pro implantaci síťky (seromy, srůsty, poranění střeva, reakce na cizí těleso a infekce nebo migrace síťky) [3,10,17–19]. Komplikace identifikované v naší studii (tab. 4) jsou ve třech případech bez vztahu k implantaci síťky (2× kalcifikovaný hematom a 1× stehová píštěl). Ačkoli výskyt hematomů a seromů mívá souvislost s vložením síťky a jejich výskyt bývá v tomto případě vyšší [18,19], u dvou výše uvedených pacientů (2,2 %) se hematomy nenalézaly v preperitoneálním prostoru (při síťce), ale v podkoží, tedy nad suturou fascie. V obou případech se pacienti po vysvětlení problematiky rozhodli ponechat stav bez jakékoli intervence.

Stehová (kožní) píštěl po opětovné fixaci pupku při operaci umbilikální hernie představuje častý problém [17–21]. V podstatě se jedná o kombinaci mechanické a zánětlivé komplikace. V případě jednoho pacienta v naší studii (1,1 %) se podařilo během tří ambulantních návštěv s důslednou edukací nemocného a domácím lokálním ošetřováním stav trvale vyřešit. V současnosti neexistují jednoznačná silná doporučení k volbě šicího materiálu nebo technice sutury, která by snižovala výskyt stehových píštělí [22].

V případě seromu se jednalo o jednoho pacienta (1,1 %), což je nižší výsledek v porovnání s hodnotami ve velké metaanalýze z roku 2020, kde byl výskyt seromu při použití síťky 6,5 % a při prosté sutuře 3,1 % [18]. V doporučení EHS pro léčbu incizionální středočarové kýly se uvádí výskyt seromu u sublay uložených sítěk až 12 % [19]. Naše hodnocení může být zkresleno tím, že ne všichni pacienti se seromem pociťují jeho negativní dopad (je asymptomatický) a kontrolní ultrazvuková vyšetření standardně všem pacientům po operaci pupeční kýly na našem pracovišti neprovádíme. Pacienta se seromem jsme zařadili do ambulantního sledování, včetně ultrazvukových vyšetření.

Jeden pacient se výrazným nárůstem hmotnosti v průběhu necelých 2 let dostal z prvního stupně obezity (BMI 32,1) do třetího stupně (BMI 46,4). Došlo k rozšíření diastázy přímých svalů břišních na 75 milimetrů. Toto pacient s nárůstem abdominálního tuku vnímal jako kýlu. Na základně klinického a ultrazvukového vyšetření byla recidiva kýly nebo malpozice síťky vyloučena. Pacienta jsme po edukaci zařadili do našeho programu metabolické chirurgie a následně provedli laparoskopickou sleeve gastrektomii dle doporučení Mezinárodní společnosti pro léčbu obezity (IFSO) [23].

Závažné komplikace dle Clavien-Dindo klasifikace (stupeň 3–4), které si vynutily reoperaci, jsme zaznamenali dvě (2,2 %). U jednoho pacienta se 4. pooperační den objevil bolestivý hematom, který si vyžádal opětovné přijetí k hospitalizaci. Vstupní klinické vyšetření jsme doplnili o CT, které prokázalo, že se jedná o extraperitoneální hematom. Následně byla provedena operace se sanací hematomu a explantací uvolněné síťky a suturou kýly. Recidiva pupeční kýly a objevení se nové supraumbilikální kýly 9 měsíců od primární operace si vyžádala reoperaci. V souladu s doporučeními EHS [19] jsme zvolili metodu eTEP –⁠ s dobrým efektem. Další průběh byl již bez komplikací a s dobrou kvalitou života.

V případě posledního pacienta s vysokým skóre CCS byla jako příčina obtíží (bolesti v pravé polovině pupku) identifikována malpozice síťky. Konkrétně se jednalo o stočení pravé poloviny síťky ventrálně, čímž netvořila plochou vrstvu, ale pravoúhlé zalomení. K přesné diagnostice jsme po ultrazvukovém vyšetření zvolili CT vyšetření, které prokázalo kompletní uložení síťky v preperitoneálním prostoru, bez podezření na intraperitoneální komplikaci, zejména adhesi ke střevní kličce. Provedli jsme reoperaci metodou eTEP s explantací původní síťky. Tento postup byl s dobrým efektem a následným ústupem obtíží pacienta a s jeho dobrou kvalitou života.

Závěr

Operace středně velkých pupečních kýl metodou preperitoneální síťky se na základě našich výsledků jeví jako bezpečná a pacienty dobře tolerovaná metoda s malým množstvím komplikací a v signifikantní většině případů bez negativního vlivu na dlouhodobou kvalitu života. V případě malpozice nebo migrace síťky je dle našich zkušeností vhodnou metodou operačního řešení technika eTEP. Ačkoli naše studie naznačuje vhodnost těchto postupů, je potřeba k těmto závěrům přistupovat opatrně, zejména proto, že se jedná o výsledky z jednoho centra a retrospektivní analýzu.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.