Robotické kýly? State of the art

Souhrn

Robotický přístup má potenciál rozšířit možnosti miniinvazivní chirurgie díky lepší vizualizaci, dokonalejšímu instrumentáriu, precizní preparaci a příznivější ergonomii. Jeho přínos však není univerzální. U tříselných kýl dostupná data neprokazují významnou výhodu oproti laparoskopii, zejména s ohledem na vyšší náklady a často i delší operační časy. Naopak u ventrálních kýl, především velkých a komplexních defektů, robotika umožňuje pokročilé rekonstrukční techniky obtížně proveditelné laparoskopicky, zkrácení hospitalizace a snížení četnosti komplikací. Indikace robotického přístupu v chirurgii kýl jsou selektivní, výsledky studií jsou proto limitovány heterogenitou souborů, krátkou dobou sledování a nedostatkem robustních dat. Ekonomická efektivita zůstává v našich podmínkách diskutabilní a závisí zejména na typu kýly. Do budoucna je klíčové vytvoření robustních databází a standardizace indikací pro přesnější vyhodnocení skutečného přínosu robotiky.

Klíčová slova:

tříselná kýla – robotická chirurgie – ventrální kýla – minimálně invazivní chirurgie – laparoskopická chirurgie

Úvod

Kýly představují základní problematiku břišní chirurgie s významnými medicínskými, ekonomickými i sociálními dopady. Zatímco povaha onemocnění zůstává v čase neměnná, spektrum chirurgických přístupů se v posledních desetiletích dynamicky rozšiřuje. Navzdory skutečnosti, že operace kýl patří mezi nejčastěji prováděné výkony, neexistuje v současnosti v řadě bodů jednoznačný konsenzus.

Historicky byly dlouhou dobu operace kýl doménou otevřené chirurgie. V 90. letech 20. století došlo k významnému posunu díky nástupu miniinvazivních metod, které přinesly redukci peroperační traumatizace tkání vedoucí ke zlepšení pooperačního průběhu. Snížila se četnost některých komplikací (např. infekce operační rány), na druhou stranu se objevily komplikace nové (např. komplikace při zavádění portů, komplikace kapnoperitonea). Na přelomu tisíciletí byl dalším kvalitativním pokrokem nástup robotiky. Tato technika zachovává principy miniinvazivní chirurgie a nabízí vyšší technickou úroveň instrumentů a stabilní 3D obraz umožňující precizní preparaci i ve stísněných prostorách. Chirurgovi navíc poskytuje lepší ergonomii a možnost systematického tréninku.

První publikace o robotických operacích kýl jsou z počátku 21. století [1] a jejich počet následně rychle narůstal. V letech 2012–2018 vzrostl počet roboticky provedených operací tříselné kýly v USA 41násobně, u ventrálních kýl dokonce 45násobně [2,3]. Roboticky asistované operace ventrálních kýl dnes vykazují nejvýraznější růst. V praxi je běžný i přechod přímo z otevřeného přístupu na robotický. V Evropě je tento trend méně výrazný, avšak i zde vyvstává otázka, zda rapidní expanze robotické chirurgie kýl vychází z dostatečně robustních dat nebo zda v některých případech praxe nepředbíhá medicínu založenou na důkazech. Sdělení je zaměřeno pouze na tříselné a ventrální kýly, reprezentující téma blízké nejširšímu spektru chirurgů.

Robotické tříselné kýly

Většina studií zabývajících se robotickými plastikami tříselných kýl vychází z retrospektivních analýz, často s heterogenními soubory a bez dlouhodobého sledování. Někteří autoři uvádějí potenciální benefity v podobě snížení bolesti či nižšího rizika recidivy ve srovnání s laparoskopií. Kvalita těchto důkazů je však většinou poměrně nízká. Převládá výrazně vyšší finanční náročnost a delší operační časy, s výjimkou specifických případů, jako jsou bilaterální kýly, recidivy po laparoskopické operaci nebo pacienti po prostatektomii [4,5]. Lze shrnout, že v současnosti neexistují dostatečně kvalitní důkazy podporující rutinní použití robotické techniky pro tříselné kýly –⁠ s výjimkou tréninku chirurga pro robotickou operativu.

Robotické ventrální kýly

Laparoskopická technika s intraperitoneálním umístěním síťky (intraperitoneal onlay mesh –⁠ IPOM) se objevila před více než 30 lety [6]. Přinesla redukci časných komplikací a recidiv [7,8], ale zároveň je přes použití speciálních (dražších) materiálů spojována s riziky intraabdominálního umístění síťky v podobě adhezí a poruch pasáže, chronické bolesti, píštělí nebo vzácněji migrací síťky do dutých orgánů [9]. Tato potenciální rizika vedla k upřednostňování preperitoneální nebo retromuskulární lokalizace síťky. Toto však může být laparoskopicky technicky náročné, zejména u velkých a komplexních kýl. Zde může robotická chirurgie představovat perspektivní řešení.

Základní robotické techniky pro operace ventrálních kýl

V současnosti se nejčastěji využívají čtyři robotické techniky:

1. r-TAPP (robotic transabdominal preperitoneal): technika používaná obvykle pro primární malé a střední kýly, kýly v lumbální oblasti nebo v kraniální části břicha. Výhodou je dobrý přehled, jednoduchý přístup a zachování intaktní retromuskulární vrstvy pro event. reoperace. Obtížnější je tato technika při jemném peritoneu, u velkých kýl a pro recidivující kýly nebo kýly v jizvách z důvodu primárně poškozeného peritonea.

2. r-TARM (robotic transabdominal retromuscular mesh): kombinuje retromuskulární přístup s preperitoneálním ve střední čáře. Používá se pro střední a velké hernie, kýly v jizvách a kýly spojené s diastázou, kýly charakteru „Swiss cheese“ a v případě selhání preperitoneálního přístupu. Výhodou je výborný přehled, technická jednoduchost a univerzálnost. Mezi nevýhody patří nutnost incize intaktní zadní pochvy přímého břišního svalu, riziko poškození neurovaskulárních svazků a možnost určité deformace stěny břišní.

3. r-eTEP (robotic extended totally extraperitoneal): umožňuje přístup do retromuskulárního prostoru bez porušení zadní pochvy svalu. Výhodou je anatomicky šetrnější přístup, nevýhodou vyšší technická náročnost, riziko poškození střeva při disekci kýlního vaku, poranění neurovaskulárních svazků a delší křivka učení.

4. r-TAR (robotic transversus abdominis release): umožňuje nejdokonalejší překrytí defektu síťkou a jeho uzávěr bez tahu. Existují predikční modely opírající se o CT předpovídající nutnost TAR [10]. Výhodou je použití u velkých kýl a jednoduchý přístup v případě transabdominálního. Nevýhodou jsou obvykle delší operační časy, nutnost redokovat systém a rizika poškození neurovaskulárních svazků.

Potenciální výhody a nevýhody robotického přístupu pro ventrální kýly

Ve srovnání s otevřenou technikou si zachovává robotický přístup přednosti vycházející z minimalizace operačního traumatu, což vede v důsledku k redukci bolesti, zkrácení hospitalizace, rychlejší rekonvalescenci a zlepšení kvality života pacienta.

Ve srovnání s laparoskopickým přístupem robotická operační technika umožňuje zejména preciznější disekci vrstev stěny břišní a technicky jednodušší intraabdominální šití. Přímým důsledkem je zvýšení pravděpodobnosti kompletního uzávěru defektu a dokonalejší umístění větší síťky, což snižuje riziko recidivy. Pro určité skupiny pacientů, jako jsou obézní, kuřáci, diabetici, pacienti s chronickým plicním onemocněním, pacienti s velkou kýlou a nutností komplexní adheziolýzy může být robotický přístup výhodnou alternativou redukující riziko pooperačních komplikací [11]. Potenciální výhodou je také kratší learning curve, v důsledku intuitivního ovládání robotického systému, lepší vizualizace a strukturovaného tréninku.

Mezi nevýhodami robotických operací ventrálních kýl jsou nejčastěji uváděny zejména delší operační časy a navýšení nákladů. Se zácvikem personálu a získáním zkušeností se nicméně operační časy zkracují. Navíc častější robotický uzávěr defektu a separace komponent mohou činit výkon časově náročnějším [12].

V otázce nákladů hrají důležitou roli přímé náklady, které jsou pro robotické výkony logicky významně vyšší, a delší operační časy. V případě zejména komplexních kýl je však navýšení přímých nákladů vyrovnáváno zkrácením hospitalizace a redukcí komplikací, vč. počtu rehospitalizací [13]. Zdá se, že pro „jednodušší“ ventrální kýly vyjde laparoskopie levněji, ale pro komplexní kýly přináší robotika lepší klinické výsledky bez navýšení nákladů [14,15]. Ekonomická analýza je nicméně vždy komplikovaná, zahrnuje široké spektrum přímých i nepřímých nákladů v časově obtížně specifikovatelném intervalu a v prostředí různého systému úhrad.

Porovnání robotické techniky pro ventrální kýly s ostatními technikami

Závěry řady studií je nutno hodnotit s určitou opatrností. Důvodem je nejčastěji heterogenita souborů, variabilita definování proměnných, retrospektivní analýza dat, krátká doba sledování a rozdílnost operačních technik. Není zohledňována zkušenost chirurgů a chybí hodnocení výsledků z pohledu pacienta.

Robotická vs. laparoskopická plastika ventrální hernie

Výsledky srovnání těchto dvou technik analyzuje několik recentních metaanalýz. Dixit et al. na datech ze souboru 41 205 pacientů operovaných s primární ventrální kýlou nebo kýlou v jizvě uvádí pro robotický přístup kratší hospitalizaci, rychlejší návrat pacienta k denním aktivitám a méně recidiv při stejné kvalitě života [16]. Peňafiel et al. se ve své metaanalýze zaměřili na kýly v jizvě s vyloučením primárních ventrálních hernií. Kromě kratší hospitalizace a delších operačních časů u robotického přístupu neprokázali autoři signifikantní rozdíly v komplikacích ani recidivách [17]. Kratší hospitalizaci, méně reoperací a nižší četnost recidiv po robotické operaci uvádí také Anoldo et al. [18]. Naopak metaanalýza autorů Singh et al. nepotvrdila superioritu robotického přístupu u IPOM techniky, laparoskopické operace byly kratší a levnější [19].

Robotická vs. otevřená plastika ventrální kýly

Pro velké a komplexní kýly, kde laparoskopická technika naráží na své limity, je srovnání obvykle omezeno pouze na operace otevřené. Definice komplexní kýly nicméně není v písemnictví jednotná. Výsledky porovnání robotické a otevřené techniky jsou poměrně homogenní. V randomizované studii ORREO autorů Warren et al. měly oba přístupy při retromuskulární plastice stejné krátkodobé výsledky, vč. nákladů při kratší hospitalizaci u robotického přístupu [14]. Větší četnost uzavřených defektů, snížení ranných infekcí, zkrácení délky hospitalizace a méně reoperací pro robotický přístup u velkých kýl publikovali v multicentrické studii 5 516 pacientů autoři Lima et al. [20] a obdobné výsledky, vč. snížení peroperačních komplikací, uvádí i u robotického TAR [21].

Robotická vs. laparoskopická vs. otevřená plastika ventrální kýly

Většina studií srovnávající všechny tři operační techniky publikuje pouze krátkodobé výsledky. V metaanalýze autorů Tran et al. má robotický přístup proti otevřené operaci výhody v redukci intraoperačních komplikací a ranných infekcí, v kratší hospitalizaci a nižším počtu rehospitalizací. Mezi robotickým a laparoskopickým přístupem nebyl ve sledovaných parametrech signifikantní rozdíl. Robotický přístup měl nejdelší operační časy. V subanalýze robotických výkonů spojených s provedením TAR byly u robota delší operační časy, kratší hospitalizace a méně rehospitalizací. Nejnižší náklady byly u laparoskopické techniky TAR, v případě robotických a otevřených operací s TAR se celkové náklady nelišily [22]. Podobné výsledky publikovali ve své metaanalýze autoři de Ángelis et al. Signifikantní rozdíly byly hlavně ve srovnání s otevřenými operacemi v podobě menšího rizika poranění střev, v redukci pooperačních komplikací a opakovaných přijetí za cenu delších operačních časů a vyšších nákladů. Nižší byl i počet konverzí oproti laparoskopickému přístupu [5]. Delší operační časy a vyšší náklady pro robota uvádí i recentní metaanalýza autorů Capoccia Giovaninni et al. (ROVER). Méně ranných komplikací a kratší hospitalizace je pouze ve srovnání s otevřeným přístupem, bez prokazatelného rozdílu proti laparoskopické technice [23]. Při porovnávání dlouhodobých výsledků jsou všechny tři techniky většinou srovnatelné [24], nicméně dlouhodobé výsledky zejména robotických operací ventrálních kýl jsou zatím spíše výjimečné.

Závěr

Přednosti robotického přístupu jsou v chirurgii kýl v současnosti prokazatelné zejména u velkých komplexních kýl vč. TAR, kde laparoskopická technika naráží na své limity. Ostatní indikace jsou zvažovány v rámci individuálního přístupu a konfrontovány s vyššími náklady ekonomickými a často i časovými. Optimalizace indikací je otázkou dalších studií a analýz dat, nejlépe v podobě národních či mezinárodních databází. Aktuálně v České republice tyto robotické výkony nemají ani kód, ani úhradu. Národní databáze by podobně jako v jiných evropských zemích jistě prospěla poskytovatelům i plátcům zdravotní péče.

Konflikt zájmů

Autor článku prohlašuje, že není v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.