Cesta pacienta s kýlou

Souhrn

Úvod: Rekonstrukce komplexních kýl představují výzvy pro chirurgy věnující se chirurgii stěny břišní. Tyto objemné kýly (horizontální rozměr fasciálního defektu více než 10 cm) jsou obvykle asociovány s významnou redukcí plochy intaktní stěny břišní, jež nemůže být následně rekonstruována pouze s využitím standardních jednoduchých technik fasciálního uzávěru. Chronická retrakce břišní muskulatury a tvorba kontraktur redukuje objem peritoneální dutiny, a činí tak fasciální uzávěr rizikový stran potenciálního rozvoje pooperačních komplikací, jako je abdominální kompartment syndrom, ventilační restrikce a zvýšené riziko rekurence. Adekvátní předoperační optimalizace těchto pacientů je nezbytná k zabránění rozvoje závažných pooperačních komplikací a k dosažení požadovaného uspokojivého výsledku rekonstrukce. Autoři ve sdělení prezentují dvě kazuistická sdělení týkající se komplexní rekonstrukce stěny břišní, s důrazem na předoperační prehabilitaci, užití moderních metod k dosažení fasciálního uzávěru a v jedné z kazuistik i přístup k řešení komplikovaného pooperačního průběhu, spolu s definitivními výsledky rekonstrukcí.

Kazuistiky: Jsou představeny dvě kazuistiky pacientů s podrobným popisem preconditioningu, jejich následné operační řešení, pooperační průběh a celkový výsledek operace.

Závěr: Ve sdělení jsou prezentovány dvě kazuistiky pacientů s objemnými komplexními incizionálními kýlami s cílem přiblížit strategii předoperační přípravy, plánování operační techniky, pooperačního managementu. Autoři zmiňují pooperační průběh a výsledky rekonstrukcí stěny břišní. V článku jsou diskutovány aktuální trendy v oboru herniologie.

Klíčová slova:

prehabilitace – botulotoxin A – fasciální trakce – komplexní kýla – rekonstrukce stěny břišní

Úvod

Úrovně náročnosti rekonstrukce stěny břišní varírují od jednoduchých až po vysoce komplexní výkony. Míra komplexity těchto výkonů je definována mnoha rozličnými faktory. Tyto faktory jsou rozděleny do tří kategorií: charakteristiky pacienta (komorbidity), charakteristiky kýly a charakteristiky ranné. Předoperační identifikace modifikovatelných rizikových faktorů poskytuje možnost tyto ovlivnit, tedy pacienty k výkonu optimálně připravit. Jelikož tato takzvaná prehabilitace významným způsobem zlepšuje pooperační outcome, rekonstrukční výkon by neměl být proveden předtím, než jsou optimalizovány všechny modifikovatelné rizikové faktory, a to alespoň do fáze, kde další zlepšení již nelze očekávat. To vše s cílem zlepšit pooperační průběh a stejně tak dlouhotrvající úspěšný výsledek rekonstrukce stěny břišní [1]. V tomto sdělení chceme dokladovat důležitost předoperační přípravy před rekonstrukcí břišní stěny (abdominal wall reconstruction –⁠ AWR) na dvou dokumentovaných kazuistikách, s popisem preconditioningu, strategií operačních technik a výsledků. V diskuzi se věnujeme podrobnějšímu rozboru jednotlivých aspektů, na které je preconditioning zacílen.

Závažné komorbidity pacientů, jako je diabetes, obezita, kouření atd., jsou nezávislými rizikovými faktory rozvoje pooperačních ranných komplikací a zvyšují riziko rekurence [2–5]. Většina hernia-related charakteristik je přímo spjata s předešlými intervencemi a není většinou ovlivnitelná. S rozšířením aplikace botulotoxinu A a tkáňových expandérů do praxe se důležité parametry kýl, jako je loss of domain (LOD) fenomén a rozměr branky, staly charakteristikami rovněž potenciálně modifikovatelnými. Přítomnost bakteriální kontaminace j vůbec nejdůležitějším wound-related rizikovým faktorem pro pooperační komplikace [6]. Důvody pro kontaminaci jsou velké otevřené operační rány, přítomnost či založení stomie, perioperační léze trávicí trubice, enterokutánní a enteroatmosferické píštěle a infikovaná síťka. Jelikož komplexitu případu a s ním spojená rizika pooperačních komplikací ovlivňuje mnoho faktorů, standardizace klasifikačního systému kýl může pomoci tyto všechny faktory identifikovat. Důležitost předoperační přípravy spolu s identifikací potencionálně modifikovatelných rizikových faktorů spočívá právě v možnosti jejich ovlivnění s cílem minimalizace rizika pooperačních komplikací a s tím spojených dlouhotrvajících úspěšných výsledků.

Popis případů

Kazuistika 1

Pacientka, v době operace 67letá, dlouhodobě interně s ničím neléčena (specificky dotazována na diabetes mellitus, respiropatii, kardiální onemocnění), se dostavila ke konzultaci do herniologické poradny v únoru 2024 s objemnou komplexní incizionální kýlou (obr. 1). Anamnesticky byla operována v roce 2018 pro seromucinózní borderline tumor ovaria vlevo (pT1c N0 M0), kdy podstoupila hysterektomii s oboustrannou adnexektomií, inframezokolickou omentektomií, appendektomií s peritoneální laváží. Dále pak v roce 2023 byla provedena laparoskopická cholecystektomie, kdy histologicky byl zachycen karcinom žlučníku, pročež byla následně doplněna resekce lůžka (pT2 N0 M0), adjuvantní chemoterapii si pacientka nepřála.

Pacientka před operací podstoupila adekvátní preconditioning. Na provedeném CT vyšetření byla patrná objemná kýla ventrální stěny břišní v epimezogastriu, defekt příčně cca 15 cm, obsahem vaku kýlního byly tenké kličky, transverzum, část žaludku, ostatní nález orgánů dutiny břišní bez nápadností. Přímé svaly břišní byly atrofické, laterální pak dobře zachovalé (obr. 2). Zevně patrná jizva po střední laparotomii a subkostálním řezu vpravo, kožní kryt intaktní. Jednalo se dle klasifikace Evropské herniologické společnosti (EHS) o kýlu M1–M4, W3. BMI pacientky bylo 26,1. Pacientka na naše doporučení zcela zanechala kouření (do té doby kouřila cca 10 cigaret denně). Byla adresně směrována ke komplexní rehabilitaci stěny břišní, páteře, dna pánevního a bránice ve spolupráci s fyzioterapeutem. Dne 31. 10. 2024 jí byl námi pod ultrasonografickou kontrolou aplikován botulotoxin A (Botox A –⁠ BTA) do laterálních svalů břišních, v dávce 100 IU ze tří vpichů na každou stranu.

Operaci podstoupila 4. 12. 2024, kdy byla provedena AWR, úvodem byly excidovány kompletně původní jizvy, identifikovány okraje kýlního vaku a defektu stěny břišní, provedena kompletní adheziolýza, vypreparován retromuskulární prostor v rozsahu od xiphoidu k symfýze. Byla užita fasciální trakce po dobu 30 min, kdy došlo i vlivem předoperační aplikace BTA k obnovení středočárového kontaktu, bez nutnosti užití komponent separačních technik. Do retrorectus prostoru byla implantována polypropylenová síťka velikosti 30 × 30 cm, bez její fixace (obr. 3, 4). Retromuskulární prostor byl drénován dvěma Redon dreny. Uzávěr fascie proveden PDS1 stehem technikou small stitches-small bites. Hodnoty nitrobřišního tlaku (intrabdominal pressure –⁠ IAP) zůstaly po uzávěru fascie beze změny. Na závěr výkonu byla provedena panikulektomie nadbytečné kůže a podkoží. Podkoží suturováno zpět k fascii tzv. Baroudiho stehy a drénováno alternativní technikou podtlakové terapie ran (negative-pressure wound therapy –⁠ NPWT; Vivano, Hartmann) –⁠ tzv. french fries, podtlak nastaven na –100 mmHg (obr. 5). Perioperačně byly aplikována antibiotická profylaxe, celkem tři dávky.

V pooperačním období od 1. pooperačního dne byla pacientka vertikalizována, rehabilitovala, postupně realimentována a došlo k obnově střevní pasáže. VAC v profylaktické indikaci ponechán 4 dny, následně sejmut a byly extrahovány hranolky pěny, okraje rány byly plně vitální, adaptovány, operační rána bez retencí. Drobné defekty po extrakci french fries byly uzavřeny jednotlivými stehy a následně byl znovu preventivně aplikován VAC na operační ránu na dalších 5 dní. Pacientka dimitována do domácí péče v celkově dobrém stavu, subjektivně bez potíží. Operační rána se zhojila per primam a stehy byly extrahovány po 14 dnech cestou chirurgické ambulance. Pacientce byla doporučena běžná zátěž na stěnu břišní do limitace bolestí a byla edukována v péči o jizvu. Ke další kontrole byla vyzvána po 3 měsících, kdy rekonstrukce stěny břišní shledána jako suficientní, jizva klidná, pacientka si chválí i výsledný kosmetický efekt (obr. 6). Byla jí doporučena znovu instruktáž stran pooperační rehabilitace stěny břišní, respektive trupu. Pooperační CT sken provedený v rámci onkologické dispenzarizace prokázal příznivý obraz rekonstrukce (obr. 7). Pacientka dále zůstává v našem sledovaném souboru a je vyzvána ke kontrole za 1 rok od operace.

Kazuistika 2

Pacient, 70 let, se dostavil ke konzultaci s objemným komplexním defektem stěny břišní (obr. 8). Byl sledován a léčen pro myeloproliferativní syndrom (JAK2+ mutace), polyglobulii, chronickou fibrilaci síní, hypofunkci štítné žlázy. Bez anamnézy onemocnění plic, není diabetik. V anamnéze podstoupil před lety klasickou cholecystektomii, v roce 2022 pravostrannou hemikolektomii pro adenokarcinom céka, kdy byl pooperační průběh komplikován dehiscencí rány a eventrací, s následnou revizí a resuturou. První konzultace proběhla v dubnu 2024.

Pacient před samotným operačním výkonem prošel adekvátní přípravou. Na CT vyšetření byl patrný defekt mimo střední čáru, resp. rectus kompartment, s pouze remnantními vlákny m. rectus vpravo, laterální svaly vcelku zachovány, nicméně vpravo retrahovány, celkově patrná významná atrofie stěny břišní v pravé polovině. Velikost defektu příčně byla cca 125 mm, kýlní vak vyklenoval dosti laterálně, jeho obsahem byly tenké kličky a transverzum (obr. 9). Kožní kryt ztenčený, s nevzhlednými plošnými jizvami po předchozích operacích. Vstupní BMI bylo 34,5, do okamžiku operace pacient zhubl 12 kg, s cílovým BMI 29,3. Zcela zanechal kouření (příležitostný kuřák). Proběhlo několik sezení s edukací fyzioterapeutem stran rehabilitace trupu. Dne 18. 12. 2024 byl aplikován botulotoxin A do laterálních svalů břišních oboustranně (dávka 100 IU/stranu, ze tří vpichů na každé straně).

Dne 24. 1. 2025 byla provedena komplexní rekonstrukce stěny břišní, identifkován kýlní vak, následně okraje fasciálního defektu, provedena extenzivní adheziolýza. Posléze byl vypreparován retromuskulární prostor, vpravo proveden transversus release s mobilizací transverzální fascie pod žeberní oblouk a subxiphoideálně, kaudálně pak do třísla, s následným přestupem přes střední čáru doleva do retrorectus prostoru. Implantovali jsme polypropylenovou síťku velikosti 40 × 30 cm, uloženou na koso, podsunutou pod lopatu kosti kyčelní a žeberní oblouk vpravo. Retromuskulární prostor byl drénován dvěma Redon drény, podkoží pak jedním. Excidovali jsme původní jizvy do kříže. Fascie, jež byla dosti ztenčena, byla uzavřena PDS1 stehem small stitches-small bites technikou. IAP zůstal nezměněn. Na konec výkonu byla provedena panikulektomie, podkoží suturováno spolu s Baroudiho stehy k fascii, sutura kožní. Profylakticky naložena NPWT, podtlak nastaven na –100 mmHg. Perioperačně byly aplikována antibiotika, celkem tři dávky (Azepo 3 g i.v. pro dosi).

V pooperačním období byla obtížně uvolněna pasáž střevní, s podporou prokinetik, vyšetření pasáže střevní zobrazilo volnou průchodnost trávicí trubice, kontrastní látka byla po 3 hod detekovatelná v transverzu. Pooperační CT zobrazilo příznivý obraz anatomické rekonstrukce (obr. 10). Přechodně bylo nutné zavedení nazogastrické sondy. Pasáž střevní byla obnovena, pacient rehabilitoval. Šestý pooperační den byla pozorována nevelká zkalená sekrece z rány, na UZ detekováno depo tekutinové kolekce, která byla punktována, obsahem šlo o zkalený serohematom. Došlo k parciální dehiscenci rány i fascie, jež se jevila sporně vitální, byla pozorována flegmona oblasti pravého boku. Pacient byl indikován k operační revizi, kdy byla 7. pooperační den provedena nekrektomie podkoží a části avitální fascie. Tam, kde fascie byla vitální, byla provedena její resutura. Došlo tedy k částečnému obnažení síťky, ponechali jsme v defektu roušky s dezinfekcí a provedli incize a kontraincize kůže a podkoží, se zavedením tří silikonových drénů. Kultivačně byla prokázána E. coli. V dalším průběhu jsme opakovaně aplikovali podtlakovou terapii, síťku jsme se rozhodli neexplantovat (obr. 11). Docházelo k postupné retrakci velikosti defektu a 23. pooperační den jsme provedli resuturu, při negativním kultivačním nálezu opět s profylaktickým naložením VAC. Pacient byl dimitován do domácí péče a sledován ambulantně, přičemž jsme pokračovali s podtlakovou terapií a zmenšili reziduální defekt na cca 3 × 1 cm, kdy předtím došlo k parciální dehiscenci resutury. V současné době je pacient zhojen, stěna břišní je pevná (obr. 12).

Diskuze

Úspěšná terapie komplexních kýl stěny břišní vyžaduje individualizovaný a v mnoha případech i interdisciplinární přístup. Cílem AWR je restituce anatomických poměrů stěny břišní. Vzhledem k vysokému potenciálu břišních a kardiopulmonálních komplikací je ke zvážení a vhodné, aby tito pacienti byli referováni do specializovaných center s vysokou mírou erudice. Předoperační preconditioning je klíčový k úspěšnému výsledku rekonstrukce [7]. Implementace ERAS protokolu do perioperační péče o tyto pacienty se jeví jako dosti potřebná.

Úroveň komplexity těchto výkonů se mění od jednoduchých po ty vysoce komplexní, které jsou definovány mnoha rozličnými faktory.

V posledních letech bylo aplikováno do praxe mnoho klasifikačních systémů v problematice kýlních defektů. Recentně se k předoperačnímu posouzení pacientů používá modifikovaný systém odvozený od EHS klasifikace (2009), VHWG (Ventral Hernia Working Group, 2010) a HPW klasifikace (Hernia-Patient-Wound), identifikující rizikové faktory pro perioperační komplikace [3,8,9]. Tyto rizikové faktory jsou rozděleny do tří kategorií: charakteristiky pacienta (kouření, diabetes, obezita, kardiopulmonální choroby, malnutrice, medikace, anemie, renální insuficience), charakteristiky kýly (příčný rozměr větší než 10–15 cm, LOD větší než 15–20 %) a charakteristiky ranné. Na obdobných principech je založena současná definice komplexních kýl. Inkluzní kritéria pro označení kýly jako komplexní byly rozděleny do čtyř kategorií: velikost a lokalizace, přítomnost kontaminace / stav měkkých tkání, historie pacienta / rizikové faktory a klinický scénář. Tyto proměnné byly dále rozděleny do tří tříd závažnosti (minor, moderate, major) k zajištění stratifikace perioperačního managementu (predikce perioperačních komplikací, plánování operačního výkonu, finanční nároky asociované s léčbou) [10]. Současný konsenzus na definici komplexní kýly dle EHS zohledňuje několikeré parametry. Tyto jsou vztaženy ke kýle samotné (šíře, LOD, incizionální lumbální/laterální, perineální, opakovaně recidivující, parastomální…), operačnímu místu (píštěl, stoma, infekce stěny břišní, infekce síťky, kožní defekty…), břišní stěně (chybějící svalová vrstva, předešlá resekce části břišní stěny, předešlá ACS/PCS…), pacientovi (BMI nad 40, cirhóza s ascitem, malnutrice), operatérovi (počet AWR ročně) a pracovišti (možnost JIP) [11].

Stran pacientova scoringu je zapotřebí znát jeho kompletní historii zahrnující předešlé abdominální operace a hernioplastiky (typ síťky, její pozice, provedení komponent separačních technik; component separation technique –⁠ CST). Fyzikální vyšetření spolu s fotodokumentací je nezbytné. Pozornost je věnována kvalitě kůže a podkoží, jizvám, stomiím, píštělím a lokalizaci a počtu kýlních defektů. Vedle risk faktorů specifických pro AWR je rovněž vhodné znát hladinu hemoglobinu, ledvinných funkcí, event. informace ohledně předchozí malignity se současným follow-up.

Kouření, zvláště v problematice AWR, je spojeno se signifikantně vyšším rizikem rozvoje ranných a kardiopulmonálních komplikací, stejně jako s rizikem recidivy [12]. Zanechání kouření je před plánovanou rekonstrukcí nezbytné. Minimální interval zanechání kouření s dopadem na snížení incidence komplikací v operační ráně (surgical site occurrence –⁠ SSO) jsou 4 týdny, nicméně čím déle, tím lépe. Vztah s pacienty na našem pracovišti je v tomto ohledu založen na důvěře. Možností objektivního ověření je stanovování hladiny karboxyhemoglobinu v krvi. Toto na našem pracovišti standartně neprovádíme, nicméně je-li evidentní, že pacient kouřit nepřestal, pak k rekonstrukčnímu výkonu nepřistupujeme.

Nedostatečná kompenzace diabetu rovněž nesporně zvyšuje riziko ranných komplikací. Návštěva praktického lékaře či lépe diabetologa před plánovanou operací v případě nedobře kontrolovaného diabetu je zásadní. Cílová hodnota HbA1c je pod 7 % a AWR experty je doporučeno k výkonu nepřistupovat, je-li vyšší než 8 %.

Obezita je jedním z hlavních rizikových faktorů pro infekci v místě chirurgického výkonu (surgical site infection –⁠ SSI), vzniku incizionální kýly a stejně tak recidivy kýl. Čím vyšší BMI, tím vyšší procento rizika [13]. Před AWR je akceptováno BMI pod 30. U pacientů s BMI mezi 30 a 40 je doporučena redukce hmotnosti. Každý pacient vyžaduje rozdílné strategie, jak svého optimálního BMI dosáhnout. BMI pod 30 není v mnoha případech dosažitelné pro každého. Kýly s velkým podílem LOD jednoznačně profitují z redukce hmotnosti, nicméně dlouhé odkládání operace je rizikové stran progrese LOD fenoménu. Modifikace životního stylu, konzultace fyzioterapeuta, osobního trenéra a výživového specialisty jsou nejčastěji doporučovanými možnostmi a vedou často k úspěšné předoperační přípravě stran redukce hmotnosti. Motivace k hubnutí je klíčová. Je tedy nanejvýš důležité, aby pacienti porozuměli riziku pooperačních komplikací přímo spjatých s vysokým BMI. Při BMI nad 40 je míra komplikací velmi vysoká a plánovaný výkon by v takovém případě neměl být realizován. Je možno uvažovat o bariatrické operaci (prefer. laparoskopická sleeve resekce). Při BMI překračující 50 je operační výkon zatížen extrémním rizikem komplikací a rekurence, z toho důvodu by operace neměla nikdy být provedena, není-li dosaženo významného váhového úbytku. Pro všechny pacienty s nadváhou platí, že by rekonstrukční výkon neměl být proveden bez dosažení původního cíle, tedy stanovené hmotnosti, resp. váhového úbytku. Pacienti s rapidně progresivní LOD hernií nebo opakovanými epizodami obstrukce střeva v kýlním vaku mohou dospět k operaci za suboptimálních podmínek. Pacienty na našem pracovišti před AWR kontrolujeme opakovaně, ne ojediněle jsme museli operační výkon z důvodu nedostatečného váhového úbytku odkládat, resp. jej zcela zrušit.

Rizikovou skupinou jsou rovněž pacienti v malnutrici. Ve spojitosti s komplexními kýlami je tento stav často způsoben předchozí extenzivní střevní resekcí, v krajním případě vede ke střevnímu selhání (intestinal failure –⁠ IF). Obdobně je tomu v případě enterokutánních či enteroatmosferických píštělí. Multidisciplinární přístup, dohled nutricionisty, časté monitorace a adekvátní krytí metabolických nároků (vč. domácí parenterální nutrice) jsou zásadní.

Vedená rehabilitace pod dohledem fyzioterapeuta směřující k edukaci ohledně aktivace svalstva stěny břišní, zad, bránice, pánevního dna a páteře je efektivní cestou nepřekvapivě k tomu, aby se defekt nezvětšoval, jak dokladovaly několikeré studie. Doporučení fyzioterapeuta a opakované a správné rehabilitační cvičení v domácích podmínkách je klíčové. I s ohledem k tomuto aspektu je užívání kýlních pásů povšechně zcela nevhodné. Rutinně pacienty odesíláme adresně ke spolupracujícím fyzioterapeutům, resp. rehabilitačním lékařům.

Onemocnění respiračního traktu jsou další podskupinou, na niž předoperační optimalizace cílí. Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je asociována s vyšším SSI, delším hospitalizačním pobytem a mortalitou po AWR [14,15]. Pacienti s CHOPN by měli být vyšetřeni pneumologem, vč. spirometrie. Průkaz těžké či středně těžké ventilační restrikce obvykle výkon kontraindikuje. Předoperační optimalizace (6–8 týdnů) při přijatelném výsledku spirometrie ve smyslu dechové rehabilitace je jednoznačně indikována spolu s optimalizací farmakoterapie.

Pacienti s podezřením či prokázaným kardiálním onemocněním jsou rovněž referováni obligátně ke kardiologovi, s výhodou je pak provedení zátěžové diagnostiky ke zjištění kardiopulmonální kondice. Její nízká úroveň je rovněž spjata s horšími pooperačními výsledky.

Operace u pacientů užívajících antikoagulancia či imunosupresivní medikaci zvyšuje riziko perioperačního krvácení, resp. ranných komplikací. Pro AWR nejsou guidelines, která z léčiv by měla být dočasně vysazena či ponechána, často z důvodu jejich rozdílných indikací spolu s individualizovanými riziky a benefity pro pacienty. Proto je vhodná konzultace preskribujícího specialisty, s možností event. užití alternativního léčiva tam, kde je to možné (např. nízkomolekulární hepariny místo dlouhotrvajícího antikoagulans).

V neposlední řadě nelze nezmínit i psychosociální status pacientů, kdy individuální konzultace s psychologem či psychoterapeutem může být nanejvýš potřebná. I s ohledem na posílení motivace k aktivní spolupráci pacientů ohledně preconditioningu, a to zvláště tehdy, když dosavadní průběh přípravy neběží zrovna dle plánu.

Plánovaná rekonstrukce by neměla být provedena u pacientů s aktivní abdominální infekcí, chronickými břišními ranami či SSI plynoucí z předchozí operace. Snahou je eliminovat infekci, resp. alespoň redukovat bakteriální nálož na minimum. Toho lze docílit pomocí důsledného debridement, opakovanou irigací ran či užitím NPWT, s výhodou NPWT proplachového systému.

Timing vlastní rekonstrukce by měl být proveden čistě v elektivním režimu, a to pouze tehdy, jsou-li všechny modifikovatelné risk faktory optimalizovány. Optimalizace může trvat dosti dlouho, a to obzvláště u pacientů s výraznou nadváhou, nebo naopak malnutricí spojenou se střevními píštělemi. Z toho důvodu pacienti potřebují být plně informováni o závažných rizicích pooperačních komplikací v případě, že optimalizace je neúspěšná. Důsledná motivace pacientů k aktivní participaci procesu přípravy je tudíž velmi potřebná. V naší praxi se trvání preconditioningu před operací pohybuje v časovém rozmezí cca 9–12 měsíců, jednotlivě a v závislosti na jeho suboptimálním absolvování i déle. Emergentní operace je asociována s vysokým rizikem opakovaných hospitalizací, reoperací a s mortalitou [14]. Prakticky jediným důvodem pro emergentní přístup je jinak neřešitelná střevní obstrukce či známky střevní strangulace či ischemie. Infikovaná síťka samotná není důvodem pro emergentní řešení bez náležité přípravy. V případě akutního výkonu by měl být respektován postulát „don’t burn the bridges“, tedy aby se neuváženými kroky neuzavřela cesta ke komplexní rekonstrukci v budoucnu.

Využití dnes již standartně etablovaných operačních technik a předoperační přípravy na poli chirurgie stěny břišní, jako je aplikace BTA, užití intraoperační fasciální trakce, CST a dalších modalit (adjuncts) a jejich vhodná kombinace, se jeví být esenciální. Mesh augmentace a dosažení středočárového kontaktu by mělo být upřednostněno před bridgingem. Je tedy jednoznačná preference morfologické a funkční obnovy myofasciálního komplexu stěny břišní před přemostěním fasciálních defektů.

Retromuskulární plastika s umístněním implantátu do pozice sublay je zlatým standardem. Tato může být dle potřeby rozšířena o přední či zadní komponent separaci k redukci tenze na střední čáru či k dosažení většího overlapu síťky [7].

V případech, kdy velikost kýly je disproporční k objemu nativní dutiny břišní –⁠ LOD, je nutné uvážit další strategická rozhodnutí, jak bezpečně reponovat obsah zpět do dutiny břišní po redukci kýlního vaku.

Administrace BTA před výkonem je indikována pro stále více a více komplexních kýl. Nicméně jeho užití v této indikaci je stále off-label. Efekt je založen na prolongaci laterálních svalů břišních (obzvláště v případě jejich laterální retrakce [16]), zajišťující následně možnost středočárového kontaktu a zvětšení kapacity objemu dutiny břišní. Vede tedy k downstagingu kýly a jeho aplikace v konečném důsledku může vést k vyhnutí se některé z komponent separačních technik, jimiž je tangována anatomie stěny břišní [2]. BTA působí selektivně na presynaptických zakončeních cholinergních nervů, a blokuje tak uvolňování acetylcholinu [17]. Indukuje tak reverzibilní paralýzu svalových vláken laterálních svalů břišních bez systémových účinků a je považován za tzv. chemickou komponent separaci [18,19]. Maximum efektu je dosaženo zhruba 4–6 týdnů po aplikaci, přičemž v tomto intervalu by měla být plánována realizace operačního výkonu. Výhodou je reverzibilní efekt trvající cca 3–5 měsíců, kdy se stěna břišní „adaptuje“ na proběhlé morfologické změny. Proto je vhodná i následná pooperační rehabilitace po zhojení. V konečném důsledku tedy předoperační aplikace BTA může vést k minimalizaci nevýhod a rizik spojených s CST, jako je zvýšený výskyt SSO a oslabení integrity stěny břišní, a naopak zvýšit pravděpodobnost dosažení tension-free uzávěru, zkrácení hospitalizačního pobytu a snížit riziko recidivy [20].

Intraoperační fasciální trakce (IFT) a její užití v operativě komplexních kýl spočívá v aplikaci kontrolovaných trakčních sil působících na přední list pochvy m. rectus s cílem prodloužení myofasciálních struktur a snížení tenze při uzávěru předního listu. IFT je navržena pro rekonstrukce kýl s velikostí defektu 10 cm a větších (EHS W3) a tam, kde se uzávěr předního listu pochvy rektu jeví jako nemožný. Tedy užití IFT je on demand a rozhodnutí o jeho aplikaci je zpravidla učiněno v průběhu výkonu [21]. Obnova myofasciálního kruhu a umístění síťky do sublay pozice při rekonstrukci linea alba by měla být započata méně invazivními a méně technicky náročnými technikami (BTA, Rives-Stoppa a IFT) a až v případě potřeby by měl být výkon doplněn o náročnější techniky jako komponent separace. Nicméně, zejména TAR je prováděn v případě dalších laterálních defektů nebo při potřebě širšího overlapu síťky [21,22].

Hernioplastiku ve valné většině případů doplňujeme o panikulektomii, tedy odstranění nadbytečné kůže a podkoží po redukci kýlního vaku. Tyto výkony provedené simultánně bývají bohužel asociovány s vysokým procentem ranných komplikací. Closed incision NPWT (ciNPWT) se ukázala být dobrým nástrojem ke snížení incidence ranných komplikací, tedy SSO a SSI. Dle literárních údajů byl prokázán i signifikantní vliv na snížení incidence recidiv [23].

V případě ranných komplikací, respektive i s ohledem k přístupu „mesh salvage“ je široce etablován a v literatuře popsán management s využitím NPWT [24,25]. I my jsme k této možnosti přistoupili ve druhém prezentovaném případě.

 

Závěr

Ve sdělení byly prezentovány dvě kazuistiky pacientů s objemnými komplexními incizionálními kýlami s cílem přiblížit strategii předoperační přípravy, plánování operační techniky a pooperačního managementu. Byl zmíněn pooperační průběh a výsledky rekonstrukce stěny břišní. V diskuzi je věnován prostor aktuálním otázkám herniologie ve vztahu k prezentovaným kazuistikám.

Komplexita rekonstrukcí stěny břišní závisí na mnoha variabilních proměnných. Mnoho pacientských a některé kýlní atributy jsou modifikovatelné a poskytují možnost pro předoperační optimalizaci. Standardizované klasifikační systémy mohou pomoci identifikovat komplikující rizikové faktory, a poskytnout tak návod k jejich optimalizaci cestou prehabilitačního procesu. Jelikož pooperační ranné komplikace mohou mít velmi závažné klinické konsekvence, je nutné pokusit se pak všechny tyto modifikovatelné risk faktory optimalizovat, a to alespoň do fáze, kdy další zlepšení před plánovanou rekonstrukcí již není očekávatelné. Vzhledem ke všemu výše uvedenému je pak vhodné, aby tito pacienti byli referováni do specializovaných center s vysokou mírou erudice.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.