Bez separace komponent: lze laparoskopicky uzavřít i větší defekt?

Can large defects be closed laparoscopically without component separation?

The reconstruction of large incisional abdominal wall hernias presents a significant surgical challenge, particularly in patients with a history of repeated laparotomies, recurrent hernias, or unfavorable anatomical conditions. In recent years, techniques have been developed to achieve primary fascial closure without the need for extensive component separation. These procedures include the preoperative administration of botulinum toxin into the lateral abdominal wall muscles and intraoperative fascial traction. Concurrently, minimally invasive approaches are evolving; while their benefits for convalescence are evident, they encounter technical limitations regarding defect closure. The combination of fascial traction and a minimally invasive approach has not yet been described in the literature, and according to the manufacturer’s data, only a handful of such operations have been performed worldwide.

The authors present a case report of a patient with a large midline incisional hernia following polytrauma, who underwent a two-stage treatment comprising botulinum toxin application and subsequent minimally invasive reconstruction using the eTEP Rives-Stoppa technique combined with fascial traction using the fasciotens^®Hernia system. The procedure led to a successful defect closure without the necessity of component separation, resulting in a highly satisfactory functional outcome.

The discussion addresses the feasibility of incorporating this combination of techniques into the surgical portfolio for advanced abdominal wall defect management.

Keywords:

botulinum toxin A – fascial traction – incisional hernia – Fasciotens – eTEP – Rives-Stoppa

Autoři: J. Vrbka ; T. Paseka ; M. Páral; J. Molnár ; K. Abukhovich; P. Diviš
Působiště autorů: Chirurgické oddělení, SurGal Clinic s. r. o., Brno
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2026, roč. 105, č. 7, s. 369-372.
Kategorie: Kazuistika
doi: https://doi.org/10.48095/ccrvch2026369

Souhrn

Rekonstrukce rozsáhlých incizionálních kýl břišní stěny představuje významnou chirurgickou výzvu, zejména u pacientů po opakovaných laparotomiích, s recidivujícími kýlami nebo s nepříznivými anatomickými poměry. V posledních letech se rozvíjejí techniky umožňující dosažení primárního uzávěru fascie bez nutnosti rozsáhlých separací komponent. Mezi tyto postupy patří předoperační aplikace botulotoxinu do laterálních svalů břišní stěny a intraoperační fasciální trakce. Paralelně se rozvíjejí přístupy miniinvazivní, jejichž výhoda při rekonvalescenci je zřejmá, nicméně narážejí na technické limity uzávěru. Kombinace fasciální trakce a miniinvazivního přístupu dosud v literatuře popsána nebyla a dle údajů výrobce byly celosvětově provedeny pouze jednotky takových operací.

Autoři prezentují kazuistiku pacienta s rozsáhlou incizionální kýlou střední čáry po polytraumatu, u kterého byla provedena dvoufázová léčba zahrnující aplikaci botulotoxinu a následně miniinvazivní rekonstrukci metodou eTEP Rives-Stoppa s využitím fasciální trakce systémem fasciotens^®Hernia. Výkon vedl k úspěšnému uzávěru defektu bez nutnosti separace komponent a s velmi dobrým funkčním výsledkem.

Diskuze je věnována úvahám nad možností zahrnutí takové kombinace technik do portfolia pokročilé operativy defektů břišní stěny.

Klíčová slova:

botulotoxin A – fasciální trakce – incizionální kýla – Fasciotens – eTEP – Rives-Stoppa

Úvod

Rozsáhlé incizionální kýly představují závažnou komplikaci po laparotomiích a jejich rekonstrukce je často technicky náročná. U velkých defektů bývá dosažení primárního uzávěru střední čáry obtížné a často vyžaduje využití technik separace komponent, využití kýlního vaku (tzv. peritoneal-flap techniky) či jiných rekonstrukčních postupů [1–3].

V posledních letech byly popsány postupy tzv. chemické separace komponent využívající farmakologicky indukovanou dočasnou paralýzu laterálních svalů břišní stěny pomocí botulotoxinu typu A [4–7]. Tento postup vede k jejich dočasné paralýze, čímž umožňuje přiblížení okrajů fascie. Další možnost představuje peroperační fasciální trakce, která postupným tahem umožňuje uzávěr defektu bez nutnosti rozsáhlé disekce laterálních svalových skupin [8–13]. Autoři prezentují kazuistiku pacienta s rozsáhlou incizionální kýlou břišní stěny, u kterého byla použita kombinace preoperační aplikace botulotoxinu a intraoperační fasciální trakce systémem fasciotens^®Hernia (Fasciotens GmbH, Německo; dále jen Fasciotens) při miniinvazivní rekonstrukci metodou eTEP Rives-Stoppa [14].

Kazuistika

Pacient, muž ve věku 55 let, byl odeslán k chirurgickému vyšetření pro objemnou kýlu střední čáry břišní stěny. V anamnéze byla v roce 2010 laparoskopická appendektomie, po níž se rozvinula pupeční port-site kýla. Ta byla opakovaně reponována taxí, operační řešení však bylo dlouhodobě odkládáno pro morbidní obezitu (max. hmotnost 177 kg).

V roce 2022 utrpěl pacient při dopravní nehodě polytrauma se 14denním kómatem. Součástí poranění byla fraktura sterna, fraktury příčných výběžků bederní páteře a hemoretroperitoneum. Byla provedena revize dutiny břišní s ponecháním open abdomen a následnými převazy s postupným zmenšováním laparostomie a sekundární resuturou. V podkoží byla aplikována podtlaková terapie. Po zhojení laparotomie se postupně vytvořila rozsáhlá incizionální kýla střední čáry.

Pacient následně významně redukoval hmotnost úpravou životosprávy. Při prvním vyšetření vážil 107 kg při výšce 197 cm (BMI 27,6). Byl interně kompenzovaný, bez chronické medikace. Před plánovanou operací zanechal kouření.

Klinicky byla patrná objemná kýla ve střední čáře sahající přibližně 3 cm pod processus xiphoideus a končící několik centimetrů nad symfýzou. Šíře defektu činila přibližně 10 cm. Kůže byla intaktní, s mírným intertrigem v oblasti kožního převisu v hypogastriu.

CT vyšetření prokázalo incizionální kýlu klasifikace M1–M4 W3 dle EHS s maximální šíří defektu kolem 10 cm. Nebyl přítomen loss of domain (tj. nepoměr mezi objemem kýlního vaku a dutiny břišní, který by limitoval možnost návratu obsahu kýly do dutiny břišní). Šíře přímých svalů činila 50 mm vpravo a 40 mm vlevo, Carbonellův index byl mírně nepříznivý (poměr šíře defektu k součtu šíře musculi recti abdominis, který odhaduje pravděpodobnost dosažení primárního uzávěru fascie).

Byla indikována dvoufázová léčba, jejíž průběh bude popsán níže. O zamýšleném průběhu léčby, očekávatelných benefitech i o možných komplikacích byl pacient podrobně seznámen, stejně tak i o skutečnosti, že se jedná doposud o velmi raritní léčebný postup.

První fáze léčby

V rámci předoperační přípravy byla dne 19. 6. 2025 chirurgem provedena sonograficky navigovaná aplikace botulotoxinu typu A (abobotulinumtoxinA; Dysport^®, Ipsen) do laterálních svalů břišní stěny. Celková dávka činila 500 IU. Na každé straně bylo v analgosedaci aplikováno pět vpichů s depozicí do musculus obliquus externus, obliquus internus a transversus abdominis. Výkon proběhl bez komplikací.

Druhá fáze léčby

Definitivní rekonstrukce byla provedena dne 28. 7. 2025, tedy necelých 6 týdnů po aplikaci botulotoxinu, miniinvazivním retromuskulárním přístupem metodou eTEP [3].

Peroperačně byla zjištěna rozsáhlá kýla střední čáry s maximální šíří defektu přibližně 10 cm. Byla provedena kompletní adheziolýza tenkých kliček vrostlých do kýlního vaku.

Po preparaci retromuskulárního prostoru vznikl rozsáhlý defekt zadní vrstvy, který dle předpokladů nebylo možné uzavřít bez další mobilizace, tedy zadní separace komponent (posterior component separation –⁠ PCS) s dezintegrací a přetětím příčného svalu (transversus abdominis release –⁠ TAR). Byla proto použita peroperační fasciální trakce systémem Fasciotens [8–13]. Do okrajů fascie bylo zavedeno 12 trakčních stehů (6 z každé strany), které byly vyvedeny mimo dutinu břišní pomocí suture passeru. Následně byla aplikována trakce po dobu 30 min při tahu až 18 kg dle doporučení výrobce. Čas trakce byl využit k uzávěru zadní vrstvy bez napětí, který by jinak nebyl bez provedení separace komponent technicky možný, jak dokazuje přiložené video.

Po dosažení dostatečné aproximace byla nejprve uzavřena zadní vrstva vstřebatelným stehem, následně přední pochva přímých svalů břišních nevstřebatelným kontinuálním stehem. Do retromuskulárního prostoru byla implantována nevstřebatelná syntetická smáčivá síťka upravená na rozměr 45 × 18 cm. Nebyla nijak fixována a prostor nebyl drénován. Výkon proběhl bez komplikací.

Pooperační průběh

Pooperační průběh byl nekomplikovaný. Pacient byl vertikalizován v den operace a dimitován 5. pooperační den. Při časné ambulantní kontrole byl na referujícím pracovišti punktován drobný podkožní hematom (dle dokumentace cca 50 ml). Jinak byl pacient afebrilní a bez potřeby analgetik.

Tři týdny po operaci byla břišní stěna symetrická, s velmi dobrým funkčním nálezem. Sonograficky byla přítomna minimální tekutinová kolekce nad síťkou bez známek komplikací.

Při kontrole 4 měsíce po operaci byl pacient bez obtíží, bez bolesti (VAS 0) i při plné fyzické zátěži. Břišní stěna byla symetrická, linea alba pevná a funkce břišního lisu plně obnovena. Sonograficky nebyla prokázána recidiva kýly ani patologická kolekce. Fotografie pacienta před a po výkonu vč. funkčního videa a sonografického nálezu po operaci naleznete na videu (QR kód na začátku článku).

Diskuze

Rekonstrukce rozsáhlých incizionálních kýl představuje komplexní chirurgický problém, zejména u pacientů po opakovaných laparotomiích. U velkých defektů bývá dosažení primárního uzávěru fascie obtížné a často vyžaduje využití technik separace komponent [1,3].

Aplikace botulotoxinu typu A vede k relaxaci a zvýšení poddajnosti laterálních svalů břišní stěny, čímž usnadňuje aproximaci fascie a zvyšuje pravděpodobnost primárního uzávěru [4–7]. Peroperační fasciální trakce představuje další možnost, jak dosáhnout uzávěru bez nutnosti rozsáhlé disekce, a to na principu postupné aproximace fascie pomocí dynamického tahu [8–13]. Kombinace těchto postupů může rozšířit indikační spektrum miniinvazivních rekonstrukcí i u větších defektů [10,15].

Recentní práce ukazují, že intraoperační fasciální trakce umožňuje dosažení primárního uzávěru fascie až v 90 % případů u defektů kolem 15 cm [9].

Miniinvazivní (laparoskopický či robotický) přístup zvyšuje komfort pacienta a snižuje pooperační bolestivost, což usnadňuje časnou vertikalizaci a rehabilitaci. Současně dochází ke zkrácení hospitalizace a snížení rizika komplikací, a to jak lokálních, tak systémových, zejména spojených s imobilizací (tromboembolická nemoc, pooperační paralýza gastrointestinálního traktu, nozokomiální infekce) [14].

Na druhou stranu je nutné zohlednit vyšší technickou náročnost těchto výkonů a s ní spojený delší operační čas, zejména v počáteční fázi zavádění metody. To může u interně zatížených pacientů představovat zvýšené perioperační riziko. Nezbytná je proto dostatečná zkušenost operatéra i celého týmu. Náročná je zejména fáze šití přední vrstvy laparoskopicky, nicméně u robotického výkonu je tento úkol snazší. Čas trakce lze v tomto případě využít k uzávěru zadní vrstvy.

Důležitou součástí léčby je také předoperační příprava pacienta zahrnující zejména redukci hmotnosti, zanechání kouření a optimalizaci nutričního stavu. Vhodná je rovněž snaha o zlepšení fyzické kondice v rozsahu tolerovaném pacientem. V prezentovaném případě byla spolupráce pacienta příkladná.

Ekonomické aspekty nelze opomenout. Použití specializovaných trakčních systémů i delší operační čas představují vyšší náklady. Na druhé straně může nižší výskyt komplikací a s tím spojené snížení potřeby jejich léčby vést k celkové ekonomické efektivitě v delším časovém horizontu.

Věříme, že tato pionýrská cesta i přes objektivní technické výzvy může přinést rozšíření spektra prováděných výkonů do portfolia pracoviště ošetřujícího komplexní kýly a pro určitou skupinu pacientů může znamenat výhodnou kombinaci miniinvazivního přístupu a vyhnutí se nutnosti separace komponent břišní stěny.

Závěr

Kombinace preoperační aplikace botulotoxinu typu A a intraoperační fasciální trakce představuje efektivní strategii rekonstrukce rozsáhlých incizionálních kýl. Umožňuje dosažení primárního uzávěru fascie i u větších defektů bez nutnosti separace komponent a s dobrým funkčním výsledkem a je technicky bezpečně proveditelná u správně indikovaných pacientů.

Metoda je však technicky náročná a měla by být indikována především na specializovaných pracovištích s odpovídající zkušeností [16–22].

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

Zdroje

1. Shankar DA, Itani KM, O’Brien WJ et al. Factors associated with long-term outcomes of umbilical hernia repair. JAMA Surg 2017; 152 (5): 461–466. doi: 10.1001/jamasurg.2016.5052.

2. Dabbas N, Adams K, Pearson K et al. Frequency of abdominal wall hernias: is classical teaching out of date? JRSM Short Rep 2011; 2 (1): 5. doi: 10.1258/shorts.2010.010071.

3. Henriksen NA, Montgomery, A, Kaufmann R et al. Guidelines for treatment of umbilical and epigastric hernias from the European Hernia Society and Americas Hernia Society. Br J Surg 2020; 107 (3): 171–190. doi: 10.1002/bjs.11489.

4. Kulaçoğlu H. Current options in umbilical hernia repair in adult patients. Ulus Cerrahi Derg 2015; 31 (3): 157–161. doi: 10.5152/UCD.2015.2955.

5. Bedewi MA, El-Sharkawy MS, Al Boukai AA et al. Prevalence of adult paraumbilical hernia. Assessment by high-resolution sonography: a hospital-based study.Hernia 2012; 16 (1): 59–62. doi: 10.1007/s10029-011-0863-4.

6. Heniford BT, Lincourt AE, Walters AL et al. Carolinas comfort scale as a measure of hernia repair quality of life: a reappraisal utilizing 3788 international patients. Ann Surg 2018; 267 (1): 171–176. doi: 10.1097/SLA.0000000000002027.

7. Heniford BT, Walters AL, Lincourt AE et al. Comparison of generic versus specific quality-of-life scales for mesh hernia repairs. J Am CollSurg 2008; 206 (4): 638–644. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2007.11.025.

8. Nielsen K, Poelman MM, den Bakker FM et al. Comparison of the Dutch and English versions of the Carolinas Comfort Scale: a specific quality-of-life questionnaire for abdominal hernia repairs with mesh. Hernia 2014; 18 (4): 459–464. doi: 10.1007/s10029-013-1173-9.

9. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004; 240 (2): 205–213. doi: 10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae.

10. Mayo WJ. VI. An operation for the radical cure of umbilical hernia. Ann Surg 1901; 34 (2): 276–280. doi: 10.1097/00000658-190107000-00021.

11. Shrestha D, Shrestha A, Shrestha B. Open mesh versus suture repair of umbilical hernia: meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Surg 2019; 62 : 62–66. doi: 10.1016/j.ijsu.2018.12.015.

12. Melkemichel M, Stjärne L, Bringman S et al. Onlay mesh repair for treatment of small umbilical hernias ≤ 2 cm in adults: a single-centre investigation. Hernia 2022; 26 (6): 1483–1489. doi: 10.1007/s10029-021-02509-2.

13. Earle D, Roth JS, Saber A et al. SAGES guidelines for laparoscopic ventral hernia repair. Surg Endosc 2016; 30 (8): 3163–3183. doi: 10.1007/s00464-016-5072-x.

14. Looft P, Alfarawan F, Bockhorn M et al. Beyond traditional repair: comparing eTEP and open sublay for ventral hernia repair. J Clin Med 2025; 14 (8): 2586. doi: 10.3390/jcm14082586.

15. Sanders DL, Pawlak MM, Simons MPet al. Midline incisional hernia guidelines: the European Hernia Society. Br J Surg 2023; 110 (12): 1732–1768. doi: 10.1093/bjs/znad284.

16. Belyansky I, Daes J, Radu VG et al. A novel approach using the enhanced-view totally extraperitoneal (eTEP) technique for laparoscopic retromuscular hernia repair. Surg Endosc 2018; 32 (3): 1525–1532. doi: 10.1007/s00464-017-5840-2.

17. Holt AC, Bamarni S, Leslie SW (eds). Umbilical Hernia. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing 2024.

18. Madsen LJ, Oma E, Jorgensen LN et al. Mesh versus suture in elective repair of umbilical hernia: systematic review and meta-analysis. BJS Open 2020; 4 (3): 369–379. doi. 10.1002/bjs5.50276.

19. Helgstrand F, Jørgensen LN, Rosenberg J et al. Nationwide prospective study on readmission after umbilical or epigastric hernia repair. Hernia 2013; 17 (4): 487–492. doi: 10.1007/s10029-013-1120-9.

20. Bencini L, Sanchez LJ, Bernini M et al. Predictors of recurrence after laparoscopic ventral hernia repair. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009; 19 (2): 128–132. doi: 10.1097/SLE.0b013e31819cb04b.

21. Zucker BE, Simillis C, Tekkis P et al. Suture choice to reduce occurrence of surgical site infection, hernia, wound dehiscence and sinus/fistula: a network meta-analysis, Ann R Coll Surg Engl 2019; 101 (3): 150–161. doi: 10.1308/rcsann.2018.0170.

22. Salminen P, Kow L, Aminian A et al. IFSO consensus on definitions and clinical practice guidelines for obesity management –⁠ an International Delphi Study. Obes Surg 2024; 34 (1): 30–42. doi: 10.1007/s11695-023-06913-8.