Botulotoxin v kýlní chirurgii

Souhrn

Úvod: Velké komplexní ventrální kýly s fenoménem loss of domain (LOD) představují jednu z nejnáročnějších oblastí kýlní chirurgie vzhledem k technické obtížnosti operačních výkonů, vysokému riziku komplikací, omezeným možnostem rekonstrukce břišní stěny a složitému primárnímu uzávěru fascie. Operační postupy používané při rekonstrukci břišní stěny zaznamenaly v nedávném čase výrazný pokrok. V rámci předoperační přípravy se jako jedna z metod stále častěji využívá aplikace botulotoxinu typu A do laterálních svalových skupin břišní stěny. Účinkem botulotoxinu dochází k dočasné paralýze svalových vláken, ke zvýšení poddajnosti fascie a následnému zmenšení příčného rozměru defektu, což usnadňuje jeho uzávěr.

Popis případu: Kazuistika popisuje naši zkušenost s předoperační aplikací botulotoxinu typu A u pacientky s primární ventrální kýlou doprovázenou fenoménem LOD. Injekce botulotoxinu do tří vrstev laterálních břišních svalů byla chirurgy provedena 4 týdny před plánovaným operačním výkonem s cílem dosáhnout dočasné paralýzy svalových vláken. Tento postup vedl ke zvětšení objemu břišní dutiny a k redukci příčného rozměru kýlního defektu, což bylo potvrzeno kontrolním CT vyšetřením. Následně byla provedena rekonstrukce břišní stěny metodou Rives-Stoppa. Pooperační průběh byl nekomplikovaný.

Závěr: Cílem kazuistiky je představit využití botulotoxinu při léčbě velkých kýl, ale také poukázat na jeho přínos v hraničních případech, kde může nahradit invazivnější výkony, jako je separace komponent. Upozorňujeme také na nutnost komplexního hodnocení kýly, nejen podle šířky branky. Botulotoxin představuje jednoduchou, málo invazivní a klinicky účinnou metodu, která již dnes rozšiřuje terapeutické možnosti v herniologii.

Klíčová slova:

botulotoxin A – primární ventrální kýla – loss of domain – hernioplastika Rives-Stoppa

Úvod

Chirurgická léčba velkých komplexních kýl tvoří jednu z technicky nejnáročnějších oblastí kýlní chirurgie. U velkých kýl bývají často abdominální orgány trvale mimo dutinu břišní a není možná jejich kompletní repozice. Tento stav může být způsoben zmenšením objemu břišní dutiny a současným zvětšením kýlní branky, k němuž dochází v důsledku retrakce laterálních svalů. V takovém případě bývá uzávěr fascie obtížný a při repozici obsahu kýlního vaku zpět do dutiny břišní během operace může dojít k významným komplikacím, v nejzávažnějších případech až k rozvoji abdominálního kompartment syndromu (abdominal compartment syndrome –⁠ ACS) nebo respiračnímu selhání [1]. Primárním cílem rekonstrukce břišní stěny je dosažení uzávěru fascie bez napětí s implantací síťky, která zajišťuje mechanickou podporu a přispívá ke snížení laterálního tahu na reparovanou břišní stěnu. U pacientů s příčným průměrem defektu nad 10 cm (W3 dle EHS klasifikace) s chronicky retrahovanými laterálními svaly břišní stěny nebo při fenoménu loss of domain (LOD), kdy se část nitrobřišních orgánů nachází dlouhodobě mimo peritoneální dutinu, bývá primární uzávěr defektu technicky náročný až nemožný. Operační techniky s implantací bridging síťky bez uzávěru kýlního defektu jsou spojeny s neakceptovatelně vysokým rizikem recidivy kýly [2].

Chirurgické techniky separace komponent břišní stěny (component separation technique –⁠ CST), jako je např. transversus abdominis release (TAR), představují účinnou metodu při rekonstrukci břišní stěny, když výrazně napomáhají dosažení uzávěru fascie bez napětí. Jejich použití je ale spojeno se zvýšeným rizikem morbidity, zejména s komplikacemi typu infekce operační rány, seromů a hematomů [3]. V komplikovaných případech je často nezbytné využít pokročilých rekonstrukčních technik a provést adekvátní předoperační přípravu, která zahrnuje např. aplikaci botulotoxinu typu A, progresivní pneumoperitoneum (PPP) či implantace tkáňového expandéru mezi svalové vrstvy břišní stěny [4]. Efekt botulotoxinu typu A může vést ke zvýšení poddajnosti břišní stěny a tím snížení nutnosti CST [5].

Aplikace botulotoxinu typu A nemá přesně určené indikace v kýlní chirurgii, využívaná je zejména v operativě velkých komplexních kýl s příčným rozměrem defektu nad 10 cm, ale i defektů s menším rozměrem. Významnou roli může mít při LOD, kdy se využívá samostatně nebo se kombinuje ve spojení s dalšími zavedenými metodami jako PPP. Existují rozdílné algoritmy použití, metodika není sjednocena [6].

Botulotoxin je neurotoxin působící selektivně na presynaptický acetylcholinový receptor. Způsobuje pokles uvolňování acetylcholinu, tím blokuje funkci nervosvalové ploténky s následným oslabením svalové kontrakce, což vede k dočasné paralýze svalů [7]. Výsledným efektem je přechodná chemická denervace na úrovni nervosvalové ploténky označovaná jako chemická CST, při které nedochází k poškození nervových struktur [8]. Po infiltraci příčně pruhovaného svalu dochází k rozvoji paralýzy obvykle během 2–5 dnů, maximum účinku nastává přibližně za 4 týdny. Účinek přetrvává 2–3 měsíce, k postupnému slábnutí dochází během 6–9 měsíců [9]. Přínos paralytického efektu botulotoxinu po aplikaci do laterální skupiny svalů břišní stěny (m. obliquus externus abdominis, m. obliquus internus abdominis, m. transversus abdominis) spočívá ve snížení laterálního tahu na kýlní defekt a elongaci svalových vláken. Tento mechanizmus následně vede ke zvětšení objemu břišní dutiny a umožňuje provedení rekonstrukce břišní stěny bez napětí v období 1–3 měsíců [10]. Rekonstrukce kýly je doporučována po 1 měsíci od aplikace. Výhodou dlouhodobě přetrvávajícího účinku botulotoxinu je ochrana před nadměrným napětím, které může vzniknout při uzavírání fascie během operačního výkonu [11]. Předoperační chemická paralýza laterálních svalů může v některých případech vést až k vynechání separace komponent, přičemž k dosažení optimálního výsledku postačuje retromuskulární plastika Rives-Stoppa [12]. Závěry publikované metaanalýzy potvrzují, že využití botulotoxinu typu A představuje významný potenciál v léčbě ventrálních kýl zmenšením šířky defektu před operační rekonstrukcí a možnosti snížení rizika komplikací [13]. Použití botulotoxinu před rekonstrukcí břišní stěny v kýlní chirurgii je poprvé popisováno v roce 2009 [14]. Dostupné studie většinově dokazují bezpečnost metody a minimální systémové negativní účinky. Kvůli nízké invazivitě je významně bezpečnější než metody jako progresivní pneumoperitoneum. Potenciálně může snižovat i pooperační bolestivost a riziko pooperačních komplikací [6].

Termín LOD označuje popis distribuce nitrobřišních struktur mezi kýlní vak a abdominopelvickou dutinu. Přestože je pojem LOD běžně používán, donedávna nebyla formulována všeobecně přijímaná jednotná, standardizovaná definice. V rámci systematické přehledové studie byly identifikovány čtyři popisné a dvě objemové (volumetrické) definice, avšak skutečná prognostická hodnota dosud nebyla adekvátně ověřena [15]. Pomocí metody Delphi se panel mezinárodně uznávaných odborníků na rekonstrukci břišní stěny dohodl na konsenzuální definici pro LOD, která jej popisuje jako ventrální kýlu natolik rozsáhlou, že prostá repozice jejího obsahu a primární uzávěr fascie nejsou proveditelné bez použití dalších rekonstrukčních technik nebo bez významného rizika komplikací v důsledku zvýšeného nitrobřišního tlaku [16].

Léčba velkých komplexních hernií s fenoménem LOD je značně technicky náročná, s vysokým rizikem perioperačních komplikací. Tato rizika lze částečně predikovat výpočtem objemu dutiny břišní (abdominal cavity volume –⁠ ACV) a objemu kýly (hernia sac volume –⁠ HSV) z předoperačního CT vyšetření pomocí rozměrů dutiny břišní a kýly (Tanakova metoda) nebo pomocí trojrozměrné volumetrie (Sabbaghova metoda) [17]. Pokud objem vaku převyšuje 20 % z celkové dutiny břišní, je nutno připravit se na větší operaci než jen běžnou plastiku se síťkou a uvažovat o aplikaci botulotoxinu.

Pomocnou metrikou je Carbonellův index (rectus to defect ratio –⁠ RDR) využívaný pro předoperační plánování rekonstrukce břišní stěny a rozhodování, zda je bezpečné provést primární suturu defektu, nebo je nutné použít techniky separace komponent. Slouží jako predikce potřeby TAR u otevřených výkonů v případě snahy o dosažení uzávěru obou pochev m. rectus abdominis bez použití peritoneálního laloku (u operace Rives-Stoppa). Prakticky se jedná o poměr šíře m. rectus abdominis k šíři (příčnému rozměru) kýlního defektu. Počítá se jako podíl součtu šířek obou přímých břišních svalů k šířce fasciálního defektu v jeho nejširším místě. Při RDR hodnotě nad 2 lze v přibližně 90 % případů uzavřít kýlní defekt bez použití CST, při výsledku pod 1,5 je separace indikována, jeho význam pro aplikaci botulotoxinu typu A je nejasný [18,19]. Rovněž není vhodný pro predikci možnosti uzávěru při laparoskopických operacích.

Kazuistika

Popisujeme případ 58leté ženy s primární ventrální hernií (obr. 1, 2). V osobní anamnéze byl přítomen metabolický syndrom zahrnující obezitu II. stupně, diabetes mellitus 2. typu léčený perorálními antidiabetiky a arteriální hypertenzi. Pacientka měřila 163 cm, vážila 105 kg, BMI činilo 39,52 kg/m². Dále pacientka trpěla středně těžkou mentální retardací. V dětství podstoupila klasickou operaci pravostranné tříselné kýly. Rodinná anamnéza byla bez relevantních informací. Pacientka udávala dlouhodobě rostoucí vyklenutí v oblasti nad pupkem. Přesné časové určení obtíží nebyla schopna specifikovat, jejich trvání odhadovala v řádu několika let. Při klinickém vyšetření byla zjištěna velká komplexní hernie s fenoménem LOD, lokalizovaná supraumbilikálně. Nad kýlou byla patrná chronická atrofie kůže, erytém a exkoriace. S ohledem na progredující abdominální diskomfort a chronickou bolest byla pacientka v rámci kýlní poradny indikována k rekonstrukci břišní stěny. Šest měsíců před plánovanou operací bylo doplněno nativní CT vyšetření břišní stěny, které prokázalo objemnou ventrální supraumbilikální kýlu s LOD. V kýlním vaku byly přítomny kličky ilea, caecum, colon ascendens a colon transversum. Kýlní branka dosahovala šíře 6,42 cm, rozměry kýlního vaku činily 25,6 × 14,2 × 18 cm. Délka pravého m. rectus abdominis byla změřena na 6,77 cm, levého na 4,96 cm (obr. 3).

U pacientů s velkou komplexní kýlou je obecně nutný individuální a multimodální přístup. Aktuálním trendem je koncept prerehabilitace, jehož cílem je zlepšení předoperační funkční rezervy pacienta. Multimodální přístup zahrnuje opatření pro zvýšení fyziologické rezervy organizmu na zlepšení fyzické kondice (aerobní aktivity, posilovací cvičení, cílené tréninkové plány), které mají za cíl zlepšit aerobní kapacitu, svalovou sílu a vytrvalost. Nutriční podpora je zaměřena na podvýživu a sarkopenii. Důležitá je psychická kondice pacienta, jeho motivace, identifikace rizikového chování a korekce komorbidit (kompenzace diabetes mellitus, deficit mikronutrientů, anemie) [20]. Do souboru přípravných opatření patří redukce váhy, absolutní zanechání kouření (ideálně 3 měsíce před operací), zlepšení fyzické kondice, kontrola glykemie, optimalizace nutrice, vyšetření plicních a kardiálních funkcí (spirometrie), indexace rizika, vysazení léků výrazně narušujících proces hojení a intenzifikovaný režim nošení kýlních pásů [4].

Předoperační příprava probíhala půl roku. Pacientka byla k operačnímu výkonu motivována, srozuměna s riziky, průběžně kontrolována, průběh přípravy byl ztížen kognitivním deficitem. Cílem prerehabilitace bylo zlepšení celkového stavu a fyzické kondice, redukce tělesné hmotnosti a posílení svalstva břišní stěny. Na doporučení pacientka zařadila pravidelný nordic walking a cviky k posílení břišního svalstva, optimalizovala výživu s důrazem na dostatečný příjem bílkovin, nosila břišní pás. Interní vyšetření neodhalilo další kardiální a plicní komorbidity. Postupně redukovala kouření cigaret až k úplné abstinenci. Předoperační BMI pokleslo pouze mírně na 38,3 kg/m². Laboratorní vyšetření celkové bílkoviny a albuminu bylo v normě. Anesteziologem byla při předoperačním vyšetření klasifikována jako ASA II.

Hodnota Carbonellova indexu byla vypočítána na 1,8. Vzhledem k tomu, že výpočet LOD indexu dosáhl přibližně 30 %, byla pacientka indikována k předoperační off-label aplikaci botulotoxinu typu A. Čtyři týdny před operací provedl chirurgický tým pod ultrazvukovou kontrolou infiltraci tří laterálních svalových skupin břišní stěny (m. externus abdominis, m. internus abdominis, m. obliquus). Přípravek abobotulinumtoxin A (Dysport^®, Ipsen) byl aplikován bilaterálně v přední axilární čáře ve třech lokalitách mezi žeberním obloukem a spina iliaca anterior superior (obr. 4). Bylo použito ředění 2 IU/ml fyziologického roztoku, jedním vpichem byly infiltrovány všechny tři svalové vrstvy. Celková aplikovaná dávka byla 300 IU. Po výkonu nedošlo k žádným komplikacím. Přípravek abobotulinumtoxin A je předepsán na recept, v off-label indikaci si ho pacient hradí sám.

Kontrolní CT vyšetření po aplikaci botulotoxinu prokázalo bilaterální prodloužení svalových vláken laterálního komplexu břišní stěny cca o 4 cm. Šířka kýlní branky se mírně zmenšila (obr. 5).

Co se týče typu operace, bylo rozhodnuto pro retromuskulární hernioplastiku Rives-Stoppa. Tento přístup umožňuje snadnější hojení, minimalizuje napětí v místě uzávěru a je spojen s nižší mírou recidivy u ventrálních kýl [21].

Postup operace

Operační výkon byl proveden v celkové anestezii, na závěr výkonu byl aplikován TAP blok. Transverzální incize a preparace vaku, vitální střevní kličky byly volně reponovány do břišní dutiny. Břišní stěna byla reparována po jednotlivých vrstvách, byla provedena hernioplastika Rives-Stoppa s panikulektomií, primární uzávěr fascie byl proveden bez napětí, implantovali jsme Progrip samofixační síťku 30 × 10 cm. Jako peroperační antibiotická profylaxe byl podáván Amoxicillin a kyselina klavulanová. Operační čas výše uvedeného výkonu byl 2 hod a 40 min. V pooperačním období byla pacientka monitorována na JIP chirurgických oborů a následně na standardním chirurgickém oddělení. Do domácí péče byla propuštěna 5. pooperační den v příznivém stavu. Pacientka je po operačním výkonu dlouhodobě dispenzarizována v kýlní poradně, 3 měsíce po operaci je pooperační stav bez komplikací (obr. 6, 7).

Diskuze

Ačkoli dosavadní studie prokázaly slibnou účinnost botulotoxinu, odbornou herniologickou komunitou zatím nebyly definovány přesné indikace. V oblasti herniologie zatím neexistují jednotné doporučené postupy (guidelines), které by upravovaly indikace, ředění ani techniku aplikace botulotoxinu. Jeho použití v tomto kontextu je mimo schválené indikace (off-label), neboť kýlní chirurgie není dosud uvedena v souhrnu údajů o přípravku výrobce. Schválené indikace zahrnují využití v terapii neurologických onemocnění (spasticita končetin, spastické torticollis), dysfunkce močového měchýře (hyperaktivní močový měchýř s močovou inkontinencí), poruch kůže a podkoží (hyperhidróza), blefarospazmu a v estetické medicíně.

Nejčastěji používanými variantami botulotoxinu v herniologii jsou přípravky abobotulinumtoxin A (Dysport^®, Ipsen) a onabotulinumtoxin A (Botox, AbbVie), jednotky jednotlivých preparátů jsou vzájemně nekompatibilní. Dávka 500 IU přípravku abobotulinumtoxin A je ekvivalentní k dávce 300 IU přípravku onabotulinumtoxin A. Infiltrace 200 IU onabotulinumtoxin A však nevykazuje rozdílný klinický efekt [22]. Dávkování je značně variabilní, nejčastěji se pohybuje mezi 100 a 500 IU botulotoxinu. Nejčastěji používané dávky činí 200 IU, 300 IU a 500 IU, obvykle jsou aplikovány do 3–5 míst na každé straně. Rozdíly jsou v rámci jednotlivých pracovišť, závisí i na typu použitého přípravku. Různé dávkování je také kvůli nejednotné aplikaci do dvou nebo tří vrstev laterálních svalů [6]. Aktuální konsenzuální doporučení je ředění přípravku abobotulinumtoxin A 500 IU ve 20 ml fyziologického roztoku a infiltrace po 2 ml do každé vybrané oblasti (pět vpichů na každé straně, 50 IU na jeden vpich, celkem 500 IU). V případě použití přípravku onabotulinumtoxin A lze jako doporučený postup uvést naředění ve 20 ml fyziologického roztoku s následnou infiltrací 2 ml do každé vybrané oblasti (pět vpichů na každé straně, 20 IU na jeden vpich, celková dávka 200 IU). V případě provedení infiltrace pouze ve třech oblastech na každé straně je nutné přepočítat množství IU na jeden vpich [3].

Různé autorské skupiny popsaly potenciální indikace, a to od specifických morfologických znaků kýly (např. šíře defektu, zkrácení laterálních břišních svalů na CT nálezu, open abdomen) až po méně objektivní kritéria, jako je klinické podezření na obtížný uzávěr defektu [6, 23]. V publikacích zabývajících se aplikací botulotoxinu je nejčastěji uváděno použití u kýly s příčným průměrem 10–15 cm [24]. Většina publikací uvádí infiltraci při příčném průměru více než 10 cm nebo W3 v klasifikaci EHS. Některé skupiny jako Hernia Institute Australia zahrnuly do svých indikací pacienty s příčnými průměry nad 5 cm. Při velkém herniovaném objemu (LOD nad 20 %) je aplikace botulotoxinu často kombinována s progresivním pneumoperitoneem s prokázaným příznivým efektem [3].

Mezi kontraindikace patří hypersenzitivita na botulotoxin A nebo k jiné složce přípravku, přítomnost infekce v místě aplikace, myastenia gravis, Eaton-Lambertův syndrom a chronické respirační onemocnění s významně omezenou funkcí plic. Zvýšené opatrnosti je potřeba u pacientů s dysfagií a aspirací v anamnéze [3].

V literatuře jsou jako nejčastější nežádoucí účinky uváděny bolesti zad v důsledku kompenzace poruchy hlubokého stabilizačního systému, v jehož funkci má významnou roli m. transversus abdominis. Mezi další nežádoucí účinky patří svalová slabost, kašel a lokální reakce v místě injekce [6,25]. U některých pacientů s anamnézou obstipace může dojít k jejímu mírnému zhoršení, pravděpodobně v důsledku sníženého tonu břišního svalstva, který ztěžuje defekaci [3]. Ačkoli má použití chemické CST nízká rizika, jsou k dispozici odborné publikace popisující případy závažných kardiopulmonálních komplikací. Několik dní po aplikaci botulotoxinu A byly zaznamenány nežádoucí účinky botulotoxinu, jako je oslabený kašlací reflex, dušnost a respirační insuficience s pneumonií. Uvedené komplikace mohou nastat již 2 dny po injekci, kdy dochází k funkční denervaci pomocného exspiračního svalstva. Při použití chemické CST je třeba opatrnosti u pacientů s onemocněními, které mohou ovlivňovat funkci dýchacích svalů, a u pacientů s respiračními nemocemi s omezením dechové funkce (chronická obstrukční plicní nemoc, astma bronchiale). Před indikací k chemické CST je nutné předoperační zhodnocení kardiopulmonálního stavu (spirometrie, kardiopulmonální zátěžový test). U pacientů s neurologickými/neuromuskulárními onemocnění s poruchou nervosvalového přenosu je aplikace botulotoxinu A obecně považována za kontraindikovanou [25].

Botulotoxin zpravidla aplikují samotní chirurgové s ultrazvukovou vizualizací svalových vrstev, v některých centrech aplikaci provádí radiologové, anesteziologové, případně neurofyziologové, kteří doplňují elektromyografické vyšetření, které umožňuje zjistit, zda je infiltrovaná oblast denervovaná nebo fibrotická [3]. Načasování aplikace k dosažení maximálního efektu je obvykle 4–6 týdnů před plánovanou operací [6]. Přehledové články a metaanalýzy popisují rozdílný timing aplikace mezi 6 a 45 dny před operací [23].

Metodika publikovaná autory Ibarra-Hurtado et al. v roce 2009 popisovala aplikaci 500 IU do pěti bodů na každé straně (dva body ve střední axilární čáře mezi žeberním obloukem a hřebenem kyčelní kosti a tři v přední axilární čáře a medioklavikulární čáře mezi žeberním obloukem a spina iliaca anterior superior) [14]. Další autoři popisovali aplikaci do tří bodů na každé straně, umístěných v přední axilární čáře ve stejných vzdálenostech mezi dolním okrajem žeber a spina iliaca anterior superior [26].

Při prvních aplikacích botulotoxinu bylo běžnou praxí infiltrovat všechny tři svaly laterální břišní stěny. Toto pojetí však bylo v posledních letech zpochybněno. Studie autorů Elstner et al. zjistila, že technika selektivní aplikace pouze do dvou povrchních vrstev laterálních svalů má srovnatelný efekt na následné uzavření fascie jako konvenční aplikace do všech tří vrstev [6,27].

Studie z roku 2023 autorů Timmer et al. porovnávala předoperační aplikaci botulotoxinu A do všech tří svalových vrstev. Podle ní je infiltrace dvěma injekcemi bilaterálně stejně účinná jako infiltrace třemi injekcemi, pokud jde o redukci šířky a prodloužení svalů laterální skupiny. Nebyly pozorovány žádné rozdíly v šířce kýlní branky při aplikaci dvou, nebo tří injekcí [28].

Závěr

Cílem naší kazuistiky nebylo jen popsat použití botulotoxinu v léčbě velkých kýl, ale také poukázat na hraniční případy, kdy je díky jeho aplikaci možné provést operační výkon menšího rozsahu. V našem případě bylo místo separace komponent možné využít mesh plastiku. Dalším aspektem je také šířka kýlní branky. Ta by neměla být jediným ukazatelem velikosti kýly, jak tomu často bývá zejména v jednáních se zdravotními pojišťovnami. Aplikace botulotoxinu je relativně jednoduchá a málo invazivní metoda s dobrým klinickým efektem. Již nyní je široce používaná a významně doplňuje herniologické portfolio ve prospěch našich pacientů.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.