Monitor aneb nemělo by vám uniknout, že...

PEDIATRICKÁ PATOLOGIE

… imunohistochemie umí rozdělit ATRT do tří molekulárních podskupin

Atypický teratoidní/rhabdoidní nádor (ATRT) je vzácný agresivní embryonální nádor mozku kojenců a batolat. U dospělých je výjimečným úkazem. Nádorová transformace vzniká bialelickou inaktivací tumor supresorového genu SMARCB1, kterou prokazujeme jako úplnou ztrátu fyziologické exprese proteinu INI-1. Genová exprese i metylační profilování řadí nádory do tří molekulárních podskupin: ATRT s vysokou aktivitou enzymu tyrozinázy a aktivací dráhy melanogeneze (ATRT-TYR), ATRT s aktivací sonic-hedgehog dráhy (ATRT-SHH) a ATRT se zvýšenou aktivací onkogenu C-MYC (ATRT-MYC). Tyto odlišnosti se do určité míry podepisují i na heterogenní (teratoidní) morfologii těchto nádorů. Epiteliální fenotyp je silně asociován s ATRT-TYR, nediferencovaný malobuněčný vzhled s ATRT-SHH a nádory z podskupiny ATRT-MYC mívají největší procentuální zastoupení rhabdoidních buněk nebo mezenchymální diferenciaci. Molekulárně definované podskupiny se mírně liší v klinické charakteristice pacientů (především věkové), lokalizaci (supratentoriální vs. infratentoriální) a biologické agresivitě.

Pro efektivní imunohistochemickou typizaci ATRT byl z řady možných kombinací vybrán panel tří markerů: tyrozináza (pro ATRT-TYR), SOX-11 (pro ATRT-SHH) a C-MYC (pro ATRT-MYC). Při vyšetření 42 případů ATRT byla nalezena shoda s metylačním profilem v 81 % případů. Plná shoda tj. 100% senzitivita a 100% specificita, byla dosažena u ATRT-TYR. Největší diskrepance mezi imunohistochemií a metylační podskupinou byla zaznamenána u ATRT s aktivací SHH dráhy. Nutno dodat, že ačkoliv téměř polovina supratentoriálních ATRT-SHH byla na základě imunohistochemické exprese vyhodnocena jako ATRT-MYC, tak ATRT-SHH zadní jámy lební žádné problémy nečinily a byly vesměs hodnoceny správně ve shodě s metylační podskupinou. Panel může být volitelně rozšířen o protilátky OTX2 nebo MITF, které reagují pozitivně u ATRT-TYR. Nespornou výhodou je to, že vybrané protilátky nejsou nijak exotické, ale již je používáme v jiných indikacích: SOX-11 a C-MYC nejčastěji pro lymfomy, tyrozinázu jako doplňkový melanocytární marker, OTX2 při subklasifikaci meduloblastomů (1).

Ve druhé studii byl totožný imunostochemický panel použit k roztřídění 39 případů ATRT (4 dospělí, 35 dětí) bez dourčení metylační podskupiny. Výsledky poměrně dobře kopírovaly to, co dosud víme o jednotlivých metylačních podskupinách. ATRT-TYR (23 %) postihoval nejmladší pacienty, věkový medián ve studii byl 18 měsíců. Silně převládaly nádory zadní jámy lební. ATRT-SHH byl nejčastějším typem (41 %) a většina nádorů byla zjištěna u dětí do 3 let věku (věkový medián 59 měsíců převyšoval údaje z jiných studií). Lokalizovány byly stejně často supratentoriálně i infratentoriálně. ATRT-MYC (33 %) byl diagnostikován ve všech věkových kategoriích včetně adolescentů a dospělých (medián 36 měsíců, tři dospělí). Převažovaly supratentoriální nádory a vzácné ATRT míchy. Prognóza se zdá nejhorší u ATRT-MYC, ale tento údaj se opírá o velmi malý soubor sledovaných pacientů (2).

Na rozdíl od meduloblastomů se v případě ATRT nacházíme teprve ve fázi sběru a počáteční analýzy dat. Zatím neumíme propojit molekulární informace o jednotlivých podskupinách ATRT s efektivnější nebo dokonce cílenou léčbou, která by dokázala změnit velmi nepříznivé vyhlídky pacientů. Imunohistochemická subklasifikace ATRT se nabízí jako jednoduchá, levná a poměrně spolehlivá metoda, která může rychle pomoci rozšířit poznatky o biologii ATRT dětských i dospělých pacientů.

Zdroje:

1. Tauziède-Espariat A, Masliah-Planchon J, Andrianteranagna M, et al. Diagnostic accuracy of a minimal immunohistochemical panel in at/ rt molecular subtyping, correlated to dna-methylation profiling. Acta Neuropathol Commun 2023; 11(1): 136.

2. Nayak R, Rao S, Chowdhury A, A A, Singh GJ, Saini J. Role of immunohistochemistry in the molecular classification of atypical teratoid/rhabdoid tumor. Childs Nerv Syst 2025; 41(1): 349.

Add. Zin F, Cotter JA, Haberler C, et al. Histopathological patterns in atypical teratoid/rhabdoid tumors are related to molecular subgroup. Brain Pathol 2021;31(5).

-⁠ M. Ježová –

 

PATOLOGIE ORL OBLASTI

… salivární duktální karcinom může vykazovat morfologicky a imunohistochemicky dlaždicobuněčnou diferenciaci

Salivární duktální karcinom (SDK) je v současném 5. vydání WHO klasifikace nádorů hlavy a krku definován jako „agresivní karcinom připomínající duktální karcinom prsu, většinou s apokrinním fenotypem“. Morfologie SDK je nicméně poměrně pestrá, což odráží skutečnost, že táž WHO klasifikace uvádí pět následujících podtypů, které ztěžují diagnostiku tohoto nádoru: sarkomatoidní, bohatý na hlen, mikropapilární, podobný bazálnímu a onkocytární. V textu mikroskopického popisu SDK je ještě zmíněna rhabdoidní diferenciace. Na diagnostická a diferenciálně diagnostická úskalí SDK s dlaždicobuněčnou diferenciací, o které WHO klasifikace taktně mlčí, upozornila nedávná studie Dababneh et al.

Autoři této studie popisují celkem 6 případů SDK s dlaždicobuněčnou diferenciací, které byly diagnostikovány na dvou institucích v letech 2009–2023. Bohužel však neuvádějí, jaké procento tyto vzácnější případy představují z celkového počtu vyšetřených SDK. Soubor tvořilo 5 mužů a jedna žena ve věkovém rozmezí 38–75 let (medián 63 let). Pět nádorů postihovalo příušní slinnou žlázu a jeden podčelistní slinnou žlázu.

Mikroskopicky vykazovaly všechny případy oblasti s „klasickou“ morfologií, které tvořily 5–90 % nádoru. Oblasti s dlaždicobuněčnou diferenciací tedy tvořily zbývajících 10–95 % nádoru a imunohistochemicky zde byla patrná exprese CK5/6, p63 a p40. Ve třech případech tvořily oblasti s dlaždicobuněčnou diferenciací více než 75 % nádoru. Ve všech zkoumaných případech byla přítomna exprese androgenových receptorů (AR), ale pouze ve dvou případech byla exprese AR zachována také v oblastech s dlaždicobuněčnou diferenciací. Je jistě škoda, že nebyla vyšetřována také exprese onkoproteinu HER2. Jako důležité zjištění lze na druhou stranu uvést fakt, že ve dvou případech jevila metastáza SDK v lymfatické uzlině pouze dlaždicobuněčnou diferenciaci.

Závěrem lze shrnout, že výše uvedená studie –⁠ byť počtem zkoumaných případů jistě nevelká –⁠ přináší cenná poučení pro rutinní bioptickou praxi. Zaprvé rozšiřuje morfologické spektrum SDK o podtyp s dlaždicobuněčnou diferenciací, čímž zároveň do určité míry dále zpochybňuje existenci primárního dlaždicobuněčného karcinomu slinných žláz. Zadruhé rozšiřuje diferenciální diagnostiku metastázy karcinomu s dlaždicobuněčnou diferenciací v (krční) lymfatické uzlině.

Zdroj:

Dababneh MN et al. Salivary duct carcinoma with squamous differentiation: histomorphological and immunophenotypical analysis of six cases. Histopathology 2024; 85(4): 590-597. -⁠ J. Laco -

 

GYNEKOPATOLOGIE

... existuje samostatný a agresivní typ mucinózního karcinomu endometria

Mucinózní diferenciace u endometriálních karcinomů není žádnou novinkou a zpravidla není problematické tyto entity diagnostikovat jako endometroidní karcinom s touto diferenciací. Recentní přehledová práce od autorů Nam et al. publikovaná v Human Pathology však velmi hezky a komplexně shrnuje, že ne každá mucinózní léze endometria je jen jakousi „variací“ na endometroidní téma.

Endometriální gastrický (gastrointestinální) typ mucinózního adenokarcinomu (EGMA) je dnes od 5. vydání WHO klasifikace oficiálně uznávanou jednotkou, a současně je dle FIGO 2023 považován za agresivní histologický typ –⁠ tedy „high grade“ bez ohledu na stupeň cytologických atypií a procento žlázových formací. Dle diagnostických kritérií navržených v roce 2020 je EGMA charakterizován mucinózními žlázkami s gastrickou/gastrointestinální morfologií, absencí průkazu postižení jiné primární anatomické lokality, absencí komponenty konvenčního endometroidního karcinomu, a bez průkazu postižení žlázové sliznice či stromatu hrdla (ačkoliv toto kritérium nelze dle recentních dat uplatňovat zcela absolutně). Na imunohistochemické úrovni by měl nádor vykazovat pozitivitu alespoň jednoho či více gastrointestinálních markerů a měl by být zcela negativní či vykazovat nejvýše ojedinělou fokální expresi (

Na morfologické úrovni tento karcinom tvoří převážně žlázové formace bez solidní architektoniky, s častější gastrickou (buňky s objemnou světlou až eozinofilní cytoplazmou a ostrými buněčnými hranicemi) či vzácněji intestinální diferenciací (přítomnost pohárkových buněk s/bez neuroendokrinních buněk připomínajících buňky Panethovy a s enterocyty s kartáčovým lemem). Nádorové buňky mohou vykazovat variabilní stupeň jaderných atypií, přičemž okolní endometrium by nemělo být hyperplastické a nemělo by obsahovat struktury EIN. Imunohistochemicky je EGMA obvykle CK7 pozitivní, část případů (60 %) vykazuje expresi PAX8, a z  gastrointestinálních markerů jsou nejčastěji exprimovány CDX2 (v 86 %) nebo MUC6 (60,5 %), případně HIK1083, CEA, či SATB2. Na molekulárně-genetické úrovni jsou EGMA charakterizovány zejména mutacemi v genu TP53, následováno mutacemi KRAS, PIK3CA a BRCA2. Jedná se o nádory, které jsou reprezentovány napříč všemi čtyřmi skupinami dle molekulární klasifikace karcinomů endometria, s nejčastějším zastoupením právě ve skupině TP53 mutovaných nádorů.

Z hlediska významu této jednotky v rutinní praxi jsou diagnostická úskalí poměrně zřejmá. Diferenciálně diagnosticky je na prvním místě endometroidní karcinom s mucinózní diferenciací, který může také exprimovat některé gastrointestinální markery a samotná pozitivita CDX2 či MUC6 tedy není specifická. Diferenciální diagnostika zahrnuje také druhotné postižení endometria šířením zejména gastrického typu HPV-independentního adenokarcinomu děložního hrdla (ačkoliv intestinální diferenciace může být přítomna i u  některých HPV-asociovaných adenokarcinomů), a metastázy z gastrointestinálního/pankreatobiliárního traktu. Rozhodující je proto pečlivé zhodnocení morfologie, rozsahu exprese hormonálních receptorů, korelace s klinickými a zobrazovacími nálezy a v indikovaných případech i širší imunohistochemický panel.

Správná identifikace a odlišení EGMA od endometroidního karcinomu s mucinózní diferenciací je z klinického hlediska důležité hned z několika důvodů. EGMA představuje entitu s klinicky jasně agresivním chováním, kdy je asociován s častější hlubokou invazí do myometria, lymfovaskulární invazí (difúzní/ substantial) a s  postižením lymfatických uzlin. Více než třetina publikovaných případů vykazovala recidivu či metastatické šíření a významná část pacientek na onemocnění zemřela. Zařazení mezi agresivní histologické typy podle FIGO 2023 má v praxi přímý dopad na staging i další terapeutické rozhodování.

EGMA tedy nepředstavuje jen další morfologickou kuriozitu, ale jednotku, na kterou je vhodné myslet při hodnocení mucinózních lézí endometria –⁠ zejména pokud nález neodpovídá typickému endometroidnímu karcinomu a vykazuje absenci exprese hormonálních receptorů. Správné rozpoznání tak může mít zásadní význam pro správnou stratifikaci pacientky a volbu adekvátní léčby.

Zdroj:

Nam GH, Tan HM, Quddus MR, Dong J, Singh K, Sung CJ, Cheng L. Endometrial gastric (gastrointestinal)-type mucinous adenocarcinoma: Diagnostic criteria, differential diagnosis, and molecular insights. Hum Pathol 2025 : 106031.

-⁠ M. Kendall Bártů -

 

DERMATOPATOLOGIE

…k odlišení desmoplastického melanomu od jizvy po reexcizi může pomoci analýza distribuce elastických vláken barvením metodou Verhoeff-van Gieson

Desmoplastický melanom je vzácným typem melanomu, vyskytující se zejména na chronicky osluněné kůži starších osob. Tvoří méně než 4 % všech případů melanomu. Histopatologicky je prokazována vřetenobuněčná nádorová populace, řídce rozptýlená ve fibrózním či fibromyxoidním stromatu. Příznačná je přítomnost lymfocytárních agregátů. Známky neurotropismu jsou přítomny asi ve 30 % případů. Imunohistochemicky vykazují nádorové buňky pozitivitu SOX10 a S100, přičemž ostatní melanocytární markery jsou negativní. PRAME je pozitivní pouze ve 35 % případů.

V histopatologické diferenciální diagnóze figuruje zejména nezralá jizva, která může vykázat přítomnost SOX10 a S100 pozitivních vřetenitých buněk. Tyto buňky mohou navíc vykázat i jadernou expresi PRAME. To činí odlišení od desmoplastického melanomu v mnoha případech nesnadné. O to více je problematické odlišení jizevnatých změn v reexcizi od rezidua desmoplastického melanomu.

Porovnávací studie přítomnosti elastických vláken dosud nebyla provedena. Autoři recentní studie se zaměřili na analýzu distribuce elastických vláken u 17 desmoplastických melanomů a  17 jizev po reexcizi. K průkazu elastiky bylo použito barvení metodou Verhoeff-van Gieson. Elastická vlákna byla zachována u 13 ze 17 (76 %) případů desmoplastického melanomu, dva případy vykázaly absenci intratumorální elastiky s jejím vrstvením při spodině léze a zbývající dva případy vykázaly kompletní absenci elastiky. Oproti tomu elastická vlákna byla vymizelá u 17 (100 %) případů jizev po reexcizi.

Závěrem řečeno, analýza přítomnosti elastických vláken může hrát roli pomocného markeru k odlišení desmoplastického melanomu od nezralé jizvy po reexcizi, a to zejména v případech nejednoznačného výsledku imunohistochemického vyšetření. Autoři upozorňují na limitaci této analýzy v případech, kdy byla reexcize opožděná a mohlo tak dojít k regeneraci elastických vláken. Ta dle literatury začíná za 3 měsíce po zákroku.

Zdroj:

Kiszluk A et al. Verhoeff-van Gieson may distinguish desmoplastic melanoma from re-excision scar. Am J Dermatopathol 2026; 48(3): 193-196.

-⁠ M. Důra -

 

NEUROPATOLOGIE

… BAP1 má místo i v neuropatologii

Všichni jsme už asi zaslechli něco o BAP1, genu podílejícím se na remodelaci chromatinu, k jehož ztrátě dochází v části mezoteliomů, melanocytárních nádorů se specifickou morfologií a části uveálních melanomů, které se vyznačují agresivním chováním. Nyní se zdá, že protilátka BAP1 (bližší informace k výběru klonu a nastavení testu lze najít např. na webových stránkách NordiQC) bude patřit i do výbavy neuropatologa, který se potýká s meningiomy. O spojení rhabdoidního histologického fenotypu, inaktivace BAP1 a asociaci těchto změn s agresivním chováním se psalo již v minulosti (1). Recentní studie však na rozsáhlém souboru meningiomů blíže charakterizovala biologické rysy BAP1-deficientních meningiomů a potvrdila jejich klinický charakter odpovídající grade 3 anaplastickým meningiomům (2).

Studie nejprve analyzovala metylační profil 6ti referenčních, BAP1-deficientních meningiomů a následně jej porovnala s dostupným metylačním profilem u více než 11 000 meningiomů. Pomocí referenčního profilu v celé kohortě identifikovala 36 dalších podobných případů. Těchto 42 meningiomů se vyznačovalo specifickým metylačním profilem, jímž se odlišovaly od zbytku kohorty. 39 nádorů vykazovalo ztrátu lokusu 3p21, kde se BAP1 nachází, a většina nádorů s dostupným materiálem pro další sekvenování (n=33) obsahovala bodové mutace či jiné alterace ve zbývající alele. Ani jeden z nádorů neprojevoval homozygotní ztrátu lokusu s CDKN2A/B a pouze 2/33 měli mutaci v promotoru genu TERT, tedy alterace molekulárně definující grade 3 meningiomy dle doporučení cIMPACT-NOW. Histologický materiál pro morfologické hodnocení byl dostupný u 27 případů. Z nich celkem 22 mělo rhabdoidní morfologii v ≥10 % buněk, a 3 vykazovaly papilární morfologii s perivaskulárními pseudorosetami. Dále se tyto nádory vyznačovaly přítomností variabilního množství dalších morfologických vzorů, včetně typických meningoteliálních, fibroblastických či mikrocystických partií. Mitotická aktivita BAP1-deficientních nádorů kolísala mezi 0.4 –⁠ 6.7 mitóz/1 mm2. Jen v malé části případů byly přítomné další morfologické změny užívané pro grading meningiomů a pouze jeden tumor invadoval mozkový parenchym. Všechny nádory vykazovaly imunohistochemickou ztrátu BAP1 proteinu. V další části studie pak autoři posoudili další meningiomy s rhabdoidní morfologií. Z celkem 40 případů náleželo pouze 22 do skupiny BAP1-deficientních tumorů. Zbývající tumory odpovídaly metylačním profilem meningiomům z různých dalších prognostických skupin, včetně benigních a maligních případů. Rhabdoidní morfologii jako takovou tedy nelze užít jako spolehlivý prediktor BAP1-deficience a dále, absence rhabdoidní morfologie též zcela nevylučuje možnost BAP-1 deficientního tumoru. Z klinického hlediska je pak nejdůležitější potvrzené agresivní chování plně srovnatelné se skupinou grade 3 meningiomů. BAP1-deficientní meningiomy mohou být i součástí syndromu spojeného se zárodečnou mutací v BAP1 genu.

Zdroje:

1. Shankar GM, Santagata S. BAP1 mutations in high-grade meningioma: implications for patient care. Neuro Oncol 2017; 19(11): 1447-1456.

2. Sievers P, Arora S, Hielscher T, et al. Molecular signatures define BAP1-altered meningioma as a distinct CNS tumor with deregulation of Polycomb repressive complex target genes. Neuro Oncol 2025; 27(9): 2326-2340.

-⁠ J. Soukup -

HEMATOPATOLOGIE

... v rámci diagnostiky T-buněčných lymfoproliferací lze využít imunohistochemickou detekci „klonality“ T-buněk pomocí protilátky TRBC1 včetně duální exprese s CD3

Průkaz klonality procesu je v rámci diagnostiky T-lymfoproliferací extrémně důležitý. Standardem je vyšetření přestavby genů pro T-buněčný receptor (TCR) pomocí PCR metod případně metodami sekvenování nové generace (NGS). Dostupná je také detekce restrikce exprese konstantní oblasti 1 beta-řetězce T-buněčného receptoru (TRBC1) pomocí průtokové cytometrie. Vyšetření je obdobné jako detekce restrikce lehkých řetězců imunoglobulinů kappa a lambda u B-lymfomů. V případě T-buněk mohou lymfocyty exprimovat pouze jednu izoformu (TRBC1 nebo TRBC2), která je náhodně vybrána během přestavby genu TCR. Normální T buňky obsahují směs buněk TRBC1+ a TRBC1 -⁠ (obvykle TRBC2). Nádorové lymfocyty představují proliferaci jednoho klonu a exprimují výlučně buď TRBC1 nebo TRBC2. Průkaz restrikce exprese TRBC1 může tedy sloužit jako surogátní marker klonality. Na rozdíl od průtokové cytometrie, kde je nejčastěji používán klon Jovi.1 TRBC1, se pro imunohistochemické (IHC) vyšetření z parafinových vzorků prosazuje klon E6Z3S TRBC1.

Vícečetné studie se v poslední době zaměřily na možnosti IHC vyšetření TRBC1 v T-buněčných proliferacích a využití restrikce exprese TRBC1 k odlišení reaktivních a nádorových infiltrátů. První prezentovaná studie se zaměřila na expresi TRBC1 ve zralých i nezralých T-buněčných neopláziích nodálního i extranodálního původu v porovnání benigními lymfatickými uzlinami a tkání thymu a thymomy. Druhá studie se zaměřila na odlišení mycosis fungoides (MF) a Sézaryho syndromu (SS) od reaktivních zánětlivých dermatóz pomocí duální exprese TRBC1 a CD3.

V obou studiích byla exprese TRBC1 hodnocena v poměru k CD3 pozitivitě a použita byla jak manuální kvantifikace, tak počítačová analýza skenovaných obarvených skel pomocí programu QuPath.

V první studii byly stanoveny tři typy exprese: 1) monotypický typ exprese s TRBC1-pozitivitou (TRBC1+) a poměrem TRBC1/ CD3 nad 75%; 2) monotypický typ exprese s negativní TRBC1 (TRBC1-) s poměrem TRBC1/CD3 pod 25% a 3) typ bez restrikce (non-restricted) s podílem TRBC1/CD3 okolo 50%.

Ve druhé studii pak bylo využito duální barvení s detekcí diaminobenzidinem (DAB) pro TRBC1 a alkalickou fosfatázou (AF) pro CD3. Typ exprese v CD3+ lymfocytech byl hodnocen jako polytypický při směsi TRBC1+ (hnědá pozitivita) nebo TRBC1 -⁠ (červená pozitivita CD3) buněk nebo monotypický v případě převahy TRBC1+ nebo TRBC1-lymfocytů. Obdobně jako v první studii byly prahové hodnoty pro monotypii nastaveny na 25% (TRBC1-) a 75% (TRBC1+).

První studie pak porovnávala typ exprese TRBC1/CD3 v 21 nenádorových uzlinách oproti 34 případům T-buněčných lymfomů a také ve vzorcích thymu a thymomů (celkem 12 případů) vůči T-buněčné akutní lymfoblastické leukémii (21 případů). V benigních lymfatických uzlinách dosahoval poměr TRBC1/CD3 průměrně 59 % a spadal do kategorie bez restrikce. Z vyšetřovaných T-buněčných lymfomů byl u 59 % zjištěn monotypický typ exprese TRBC1, a to u 81 % případů angioimunoblastického typu nodálního lymfomu z T-folikulárních helperů (nTFHL-AITL) a u 45 % případů periferního T-buněčného lymfomu, blíže nespecifikovaného (PTCL,NOS). Naopak 26 % případů byly zažazeno do typu bez restrikce, z těchto případů pak byla klonalita prokázana jinou metodou ve 5/8 případů. Zbylých 15 % případů mělo diskordantní (neurčitý) výsledek v rámci neshody mezi 3 hodnotiteli, všechny však měly prokázanou přestavbu genů pro TCR některou z molekulárních metod. Tyto diskordantní, resp. neurčité (indeterminate) nálezy se zdánlivě ne-restringovanou TRBC1 nebo dokonce případy bez restrikce mohou vznikat z důvodu nízkého podílu nádorových buněk či vyššího podílu nenádorového T-buněčného pozadí. Při výše uvedených prahových hodnotách pro monotypický typ exprese TRBC1/CD3 poskytuje vyšetření senzitivitu 68 % a specificitu 86 %, přičemž jako zlatý standard je použita konečná diagnóza. Naopak skupina T-buněčných lymfoblastických leukémií dosáhla ve 100 % monotypického typu exprese TRBC1, z čehož 81 % případů vykazovalo ztrátu exprese TRBC1 a pouze 19 % bylo TRBC1+. Obdobného výsledku bylo dosaženo i při vyšetření vzorků kostní dřeně. Lymfocyty v thymomech i thymické nenádorové tkáni nevykazovaly restrikci a podíl TRBC1/CD3 se dosahoval průměrně 58 %.

V druhé studii byla exprese TRBC1/CD3 v duálním barvení hodnocena ve 40 případech MF/SS, 24 případech reaktivních infiltrátů a v 9 případech s atypickým / nejasným nálezem.

Reaktivní infiltráty vykazovaly ve většině případů (20/24) směsnou populaci TRBC1+ a TRBC1 -⁠ lymfocytů, s mediánem 50 % TRBC1+ buněk v dermis a 42,5 % TRBC1+ buněk v epidermis. Ojediněle byly zastiženy malé, špatně definované klastry méně než 18 TRBC1+ nebo TRBC1 -⁠ lymfocytů. Čtyři reaktivní případy včetně polékové reakce pak vykazovaly tendenci k TRBC1 negativitě a byly hodnoceny jako „neprůkazné“ a nález byl korelován s negativním výsledkem molekulárního vyšetření genů pro TCR.

Ve všech případech tumorózního stadia mycosis fungoides bylo zastiženo bimodální rozložení exprese TRBC1 s monotypickou expresí ve více než 85 % nádorových buněk nebo naopak negativitou (exprese pod 5 % buněk). Mycosis fungoides ve stadiu skvrn a plaků (ppMF) a případy Sézaryho syndromu vykazovaly monotypický typ exprese v 80 % případů. Monotypická exprese byla většinou zastižena v rámci celého nádorového infiltrátu, minoritně pak s převahou v epidermis a folikulech s polytickou expresí v dermis nebo v podobě objemných dermálních nodulů s polytypickými lymfocyty v okolí. V případě nodulární exprese byl zastižen vždy alespoň jeden uzel s monotypickou expresí TRBC1 ve více než 50 nádorových lymfocytech. V jedné pětině případů ppMF/SS byl zastižen „neprůkazný“ typ exprese s menším podílem atypických buněk či rozvolněnými hraničními klastry monotypických buněk a diagnóza MF/SS byla potvrzena korelací s aberantním fenotypem lymfocytů a průkazem TCR klonality v molekulárním vyšetření.

Při porovnání exprese TRBC1 v případech MF/SS oproti reaktivním dermatózám dosahovala senzitivita 85 % a specificita 91,7 %. Při vyřazení tumorózního stadia MF z porovnání došlo ke snížení senzitivity na 80 %, ale specificita monotypické exprese TRBC1 pro neoplázii zůstala zachovaná. Imunohistochemické vyšetření TRBC1/CD3 a průkaz monotypické exprese byl pak ve shodě s průkazem klonální přestavby genů pro TCR pomocí PCR v 80 % případů a v polovině případů MF/SS byla shodná populace zachycena i v průtokové cytometrii periferní krve, která byla ale vyšetřena pouze u části pacientů. Porovnání vizuálního hodnocení s digitální analýzou 10 náhodně vybraných případů potvrdilo shodu ve více než 97 % a zdůraznilo vysokou přesnost vizuální analýzy. Vyšetření TRBC1/CD3 také umožnilo přesnější zařazení v 78 % nejasných infiltrátů, jak do reaktivní, tak do neoplastické kategorie.

Využití imunohistochemické detekce a typu exprese TRBC1 v rámci diagnostiky T-buněčných lymfoproliferací se zdá být slibné. Ve vzorcích s vysokou nádorovou náloží a minoritním podílem nenádorových lymfocytů může poskytnout rychlé potvrzení klonality procesu, a to jak u uzlinových, tak u kožních proliferací. U složitějších případů, kdy je nádorová populace překryta reaktivním zánětlivých infiltrátem nebo je podíl nádorových buněk ve vzorku malý, by však mělo být vyšetření použito s rozvahou. Podobně je u kožních lymfoidních infiltrátů nižší citlivost vyšetření TRBC1/CD3 patrná u méně denzních infiltrátů nebo infiltrátů s nižším podílem nádorových buněk. V takových případech by diagnóza lymfomu měla vycházet z pečlivé korelace s dalšími nálezy jako je průkaz aberantního fenotypu nebo potvrzení klonality procesu na molekulární úrovni.

Zdroje:

1. Lee WY, Kim YS, Li A, et al. Expanding the use of T cell receptor beta constant 1 immunohistochemistry in formalin-fixed paraffin-embedded tissues in assessing T cell clonality in mature and immature T cell neoplasms. Histopathology 2026; 88(3): 572-582.

2. Lewis NE, DiCaudo DJ, Zhou J, et al. Dual TRBC1-CD3 Immunohistochemistry Shows High Diagnostic Utility in Differentiating Mycosis Fungoides/Sezary Syndrome From Reactive Inflammatory Dermatoses in Skin Biopsies. Am J Surg Pathol 2026; 50(1): 1-11.

-⁠ K. Kamarádová -

HEPATOPATOLOGIE

… v klasifikaci biologické povahy biliárních adenofibromů (a nejen jich) se asi něco (z)mění

Hepatický biliární adenofibrom (BAF) bývá popisován jako velmi vzácný primární benigní jaterní tumor v dospělém věku, převážně solitární, s velmi variabilní velikostí (14-160 mm), ohraničený, ale bez jednoznačné kapsuly. Může být lokalizován v kterékoliv části jaterního parenchymu, v terénu od normálního parenchymu až po pokročilou jaterní lézi / cirhózu, s makroskopicky heterogenním vzhledem s přítomností solidních, houbovitých i cystických formací. Polymorfní je rovněž mikroskopický vzhled, s komplexními tubuloglandulárními a cystickými strukturami, místy i s intracystickými papilárními nebo kribriformními okrsky. Neoplastické elementy biliárního typu jsou převážně kubické až nízce cylindrické, bez průkazné mukosekrece, s přítomnou anisokaryózou a spíše nenápadnými nukleoly, atypie však mohou být i středního stupně. Léze vykazují typický imunoprofil malých duktů (EMA, CK7, CK19; proliferační index Ki-67 nikdy nepřesahuje 10 %). Glandulární formace jsou obklopené vazivovým stromatem s blandními myofibroblasty a minimální proliferací (Ki-67

Situace se ale změní v případě větších rozměrů, netypických rysů a/nebo prominentnější cytonukleární atypie biliární léze, protože do spektra možných lézí vstupují prognosticky mnohem závažnější jednotky, včetně netypických/dysplastických BDA (velikost i nad 20 mm, možné vícečetné léze až charakteru adenomatózy; s nepravidelnou architektonikou a lehkou dysplazií, bez průkazného mucinu, často v terénu pokročilé chronické jaterní choroby; prakticky důležité je zjištění, že cca ve 35 % byly tyto BDA nalezeny v játrech pacientů s diagnostikovaným intrahepatálním cholangiocelulárním karcinomem typu z malých duktů SD-iCCA).

Klinicky zvláště významný je pak právě BAF, neboť u 37–50 % dokumentovaných případů byl již v jejich rozsahu zachycen invazivní SD-iCCA. K suspektním znakům možné maligní transformace se řadí nukleární pseudostratifikace, protáhlá hyperchromní jádra, prominentní nukleoly, zvýšená eozinofilie cytoplazmy, komplexní papilární a kribriformní intracystické proliferáty, nahloučení glandulárních formací „back-to-back“. Jednoznačná diagnóza maligní transformace BAF by však měla dokumentovat přítomnost jednoznačné preexistující komponenty BAF, buďto se zachycenou high grade dysplazií, nebo patrným přechodem do konvenčního SD-iCCA.

Diagnostika se dále komplikuje nedávno popsaným tubulocystickým cholangiokarcinomem a adenofibroma-like tubulocystickým karcinomem (AL-TCC) s blandně vyhlížejícími low grade tubulocystickými žlázkami, mikrocystickými formacemi, ale se zachycením perineurální invaze nebo angioinvaze; někdy s přechodem do komplexnějších papilárních lézí až konvenčního SD-iCCa. Podle předběžných údajů by mohl subtyp AL-TCC vykazovat nižší stupeň agresivity ve srovnání s běžným SD-iCCA, obdobně jako morfologicky částečně se překrývající iCCA s rysy malformace duktální ploténky.

Situace a vztahy mezi prekurzorovými a low grade maligními intrahepatickými neoplaziemi z malých duktů doposud není vyjasněná, což je dokumentováno nejen dosti vysokým počtem publikovaných článků, ale také doposud diskutovanou a zatím absentující jednoznačnou klasifikací biologické povahy BAF v online beta verzi WHO klasifikace GIT tumorů. Pro praxi by snad prozatím mohlo platit, že běžné a tradiční biliární léze v terénu normálních jater zůstávají v benigní skupině s konzervativním postupem, zatímco nepříjemně širokému okruhu lézí s atypickými rysy je nutné věnovat zvláštní pozornost, včetně podrobného zhodnocení pokud možno úplného resekátu.

Zdroje:

1. Liao X, Zhang X. Hepatic Biliary Adenofibroma: Histological Characteristics, Diagnostic Challenges, and Its Role as a Precursor to Intrahepatic Cholangiocarcinoma. J Clin Transl Pathol 2024; 4(4): 163-167.

2. Youssef MA, Gosnell J, Stevenson HL. Biliary Adenofibroma and the Threat of Malignant Transformation. Int J Surg Pathol 2025; 33(7): 1658-1665.

3. Moalla M, Ellouze N, Fendri H et al. Biliary adenofibroma of the liver with dysplastic features: a case report. J Clin Pathol 2025; 78 (9): 648-649.

4. Zen Y, Luchini C. Biliary adenofibroma: is it truly a benign neoplasm or benign-looking cholangiocarcinoma? J Clin Pathol 2025; 78 (9): 581-582. 5. Mattiolo P, Zen Y, Zhang X et al. Biliary adenofibroma and cholangiocarcinoma: neighbors or relatives? A systemic and critical review. Hum Pathol 2025; 165: Article 105872.

6. Liao X, Agostini-Vulaj D, Li RX et al. Characterization of Cholangiocarcinoma With Tubulocystic Morphology Associated With Biliary Adenofibroma or Biliary Adenofibroma-like Lesions. Mod Pathol 2025; 38(10): 100815.

7. Dunsmuir P, Nguyen-Hoang A. A wolf in sheep’s clothing: more evidence that biliary adenofibroma has significant malignant potential. Histopathology 2025; 87 (Suppl S1): 24.

8. Nakanuma Y, Sasaki M, Kakuda Y et al. Spectrum of Biliary Lesions/Neoplasms in Hepatic Parenchyma with Reference to a Precursor of Small Duct-Type Intrahepatic Cholangiocarcinoma: Comprehensive Categorization into Three Groups. Cancers 2026; 18(2): 328.

9. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Digestive system tumours [Internet; beta version ahead of print]. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer; 2025 (WHO classification of tumours series, 6th ed.; vol. 1). Available from: https://tumourclassification.iarc.who.int/chapters/XX.

-⁠ V. Žampachová -

 

CYTODIAGNOSTIKA

… jsou snahy o využití klasifikačních kategorií mezinárodních standardů v cytopatologickém hodnocení mozkomíšního moku (CSF); jsou zde však přece jen určitá specifika

Aténsko-londýnská pracovní skupina z bezprostředního okolí hlavního editora standardizující publikace pro hodnocení výpotků v tělesných dutinách -⁠ TIS (1) použila tento systém, který mozkomíšní mok (i s ohledem na vymezení serous fluid) nezahrnuje, k retrospektivnímu zhodnocení 618 vzorků CSF za pětileté období (2) a zařazení do kategorií nediagnostický -⁠ ND; negativní z hlediska malignity -⁠ NFM; atypie nejistého významu -⁠ AUS; podezřelý z malignity -⁠ SFM; maligní -MAL.

V dané studii bylo pouze 8 vzorků ND –⁠ všechny o objemu méně než 1 ml a acelulární. Téměř čtyři pětiny byly NFM (78,8 %) –nejčastěji záněty a krvácení. Zcela ojediněle se vyskytla AUS –⁠ tři případy a 0,5 %. Překvapivé bylo nulové zastoupení SFM –⁠ v diskusi autoři vysvětlují, že tuto diagnózu dávají pouze jako provizorní klinickým kolegům ústně a veškeré tyto nálezy byly následně zařazeny jako maligní (neuvedeno jak). Maligní obrazy byly ověřovány imunocytochemicky jak v cytocentrifugovaných preparátech, tak ve využívném postupu ThinPrep.

Z dané studie autoři vyvozují, že kategorie vymezené pro tekutiny v serózních dutinách jsou dobře použitelné pro CSF. Pouze okrajově zmiňují –⁠ a lokálně mají tedy zřejmě dobře vyřešen problém preanalytické fáze –⁠ nutnosti zpracování CSF do dvou hodin po odběru s ohledem na hypoonkotické prostředí a rychlou degradaci buněk.

Nám dobře známými dalšími úskalími, která činí velmi nepravděpodobným „vymizení“ kategorie SFM, je kvantitativní limit téměř všech vzorků z hlediska nároků na ověření jak uvažovaných hematologických malignit průtokovou cytometrií (u dětských pacientů až 80 % malignit intrakranálního prostoru), tak karcinóz v dospělé populaci. Zde se limit týká především nádorových oligocytóz z karcinomů, ale i melanomu. Známým úskalím je i častá negativita CSF u primárních mozkových nádorů. Malý objem vzorku s malým zastoupením nádorových buněk komplikuje volbu v jiných typech materiálů snadněji využitelných širších imunocytochemických panelů. Nejedná se pouze o ověřování zjištěných atypických buněk u pacientů s klinickou symptomatologií a dosud neprokázaným zdrojem uvažovaného metastatického nebo primárního nádorového postižení, ale i o narůstající podíl pacientů s vícečetnými následnými malignitami.

Z naší zkušenosti tedy nelze při uplatnění obecného požadavku na důkazem podloženou diagnózu tvrdit, že vzorky CSF jsou oproti tekutinám ze serózních dutin snadněji diagnostikovatelné. Jedním z velmi důležitých prvků všech mezinárodních standardizovaných klasifikací je jasné vymezení nediagnostického vzorku –⁠ to bude pro CSF v některých aspektech nepochybně odlišné od TIS.

Zdroje:

1. Chandra A, Crothers B, Kurtycz D, Schmitt F: The International System for Serous Fluid Cytopathology. 1st ed. Cham, Switzerland: Springer International Publishing, 2020, 301pp.

2. Vidali I, Christofidis K, Bairaktari G, Sevastiadou M, Pergaris A, Dimitrakopoulou A, Keramari P, Mikou P: Application of the International System for Serous Fluid Cytopathology in Cerebrospinal Fluid Cytology. Cytopathology 2025; 36 : 589–595.

-⁠ J. Dušková -

KARDIOPATOLOGIE

... aortální regurgitace může být příčinou náhlé srdeční smrti

Aortální regurgitace (AR) představuje hemodynamicky závažný stav, při kterém neadekvátní uzávěr chlopně v diastole vede k objemovému přetížení levé komory. Ačkoliv chronická AR běžně ústí v srdeční selhání, její role jako bezprostřední příčiny náhlé srdeční smrti zůstává nejasná. Recentní studie britských autorů analyzovala soubor 10 případů náhlé srdeční smrti z rozsáhlé databáze 8551 pitev, u nichž byla AR identifikována jako jediná příčina úmrtí. U všech případů byla provedena kompletní pitva s negativním toxikologickým screeningem, přičemž průměrný věk v kohortě byl 43 ± 14 let, s převahou mužského pohlaví (7/10).

Morfologická diagnostika AR se opírala o nález makroskopicky patrných, prominujících ztluštělých volných okrajů cípů aortální chlopně a dilataci aortálního kořene, a to za současné absence kalcifikací chlopenního aparátu. Srovnání s kontrolní skupinou ukázalo, že srdce s AR byla těžší (průměrně 642 g oproti 370 g) a vykazovala dilataci obvodu aortálního prstence i ascendentní aorty. Zatímco dutina levé komory byla u AR dilatovaná, tloušťka její stěny se od kontroly statisticky významně nelišila. V 70 % případů byla identifikována dvojcípá aortální chlopeň, u dvou pacientů se jednalo o porevmatické změny a u jednoho o izolovanou dilataci aorty. Histopatologické vyšetření odhalilo v 70 % případů ložiskovou fibrózu myokardu levé komory.

Aortální regurgitace je považována za vzácnou příčinu náhlé srdeční smrti, z této studie lze usuzovat, že většina je sdružená s dvojcípou aortální chlopní, doprovázená remodelací levé komory srdeční jakožto možného substrátu pro vznik maligních arytmií.

Zdroj:

Moran L, Westaby J, Sheppard MN. Aortic regurgitation as a cause of sudden cardiac death with aortic and left ventricular remodelling -⁠ the role of the bicuspid valve. Cardiovasc Pathol 2026; 80 : 107781.

-⁠ V. Stejskal -

 

NEUROPATOLOGIE

... hemizygotná delécia CDKN2A/B nemá vplyv na agresivitu IDH-mutovaných difúznych gliómov

IDH-mutovaný astrocytóm, gr. 4 je tumor, ktorý má nekrózy, mikrovaskulárnu proliferáciu, CDKN2A/B homozygotnú deléciu, alebo akúkoľvek kombináciu týchto znakov. Existujú teda tumory, ktoré by boli na základe samotnej histomorfológie klasifikované ako gr. 2 alebo 3, ale pre homozygotnú deléciu CDKN2A/B sú priradené ku gr. 4. Zatiaľ čo pre IDH mutované astrocytómy je tento prístup vo WHO klasifikácii mozgových nádorov (5. ed.) explicitne definovaný, v prípade oligodendrogliómov je situácia menej jednoznačná. WHO klasifikácia v texte o oligodendrogliómoch uvádza: „Delécie na chromozómovom ramene 9p zasahujúce lokusy CDKN2A a/alebo CDKN2B sú spájané s CNS WHO gr. 3, sýtením kontrastnej látky na MRI a kratším celkovým prežívaním. V súlade s týmito zisteniami bola homozygotná delécia CDKN2A indikátorom krátkeho prežívania v prospektívnej kohortovej štúdii u pacientov s IDH-mutovaným a kodeletovaným oligodendrogliómom CNS WHO grade 3.“, čo viedlo k nejednotnej inkorporácii tejto zmeny do gradingu oligodendrogliómov rôznymi patológmi. WHO klasifikácia jednoznačne hovorí o zlej prognóze pri homozygotnej delécii CDKN2A/B, avšak vplyv hemizygotných delécií je menej jasný. Cieľom štúdie bolo vyhodnotiť prognostický význam hemizygotných delécií CDKN2A/B pri IDH-mutovaných LG-astrocytómoch a oligodendrogliómoch. Do štúdie bolo zahrnutých 334 pacientov s novodiagnostikovaným IDH-mutovaným gliómom (173 astrocytómov a 161 oligodendrogliómov) gr. 2 a 3. Analyzovalo sa prežívanie na základe hemizygotnej a homozygotnej CDKN2A/B delécie. Zo záverov práce vyplýva, že hemizygotné delécie CDKN2A/B signifikantne nezhoršujú celkové prežívanie ani prežívanie bez progresie pri IDH-mutovaných astrocytómoch a oligodendrogliómoch gr. 2 a 3. Odporúčali by sme hemizygotnú deléciu do integrovanej diagnózy vôbec neuvádzať, aby sme nevytvárali zbytočnú konfúziu pre neuroonkológov.

 

Zdroj:

Ippen FM et al. The prognostic impact of CDKN2A/B hemizygous deletions in IDH-mutant glioma. Neuro Oncol 2025; (3): 743-754.

-⁠ B. Rychlý -