Lymfocytární myokarditida – nová histopatologická definice a klasifikace pro endomyokardiální biopsie, chirurgické a nekroptické vzorky („Seaportská kritéria“)

Souhrn

Lymfocytární myokarditida je nejčastější formou zánětlivého postižení myokardu, přičemž její histopatologická diagnostika byla až donedávna zatížena značnou subjektivitou. V roce 2025 publikovaly Společnost pro kardiovaskulární patologii (SCVP) a Asociace pro evropskou kardiovaskulární patologii (AECVP) dvoudílný dokument s názvem „Seaportská kritéria“, který přináší nové diagnostické postupy pro endomyokardiální biopsie i nebioptické vzorky –⁠ chirurgické a nekroptické. Tento příspěvek shrnuje klíčové body těchto dokumentů, včetně praktických doporučení pro rutinní histopatologickou diagnostiku.

Klíčová slova:

histopatologie – endomyokardiální biopsie – lymfocytární myokarditida – lymfocytární shluk

Myokarditida je definována jako neischemické zánětlivé postižení srdeční svaloviny, které může probíhat asymptomaticky, ale také jako fulminantní srdeční selhání nebo náhlá srdeční smrt (1). Nejčastější formou je lymfocytární myokarditida, histologicky charakterizovaná přítomností lymfocytárního zánětu s poškozením kardiomyocytů. Ačkoliv je endomyokardiální biopsie považována za zlatý standard v diagnostice myokarditid, bývá doporučena pouze v klinických situacích, kdy přínos získaných diagnostických a prognostických informací převažuje nad riziky spojenými s výkonem (2). Histologická diagnostika myokarditidy se zprvu opírala o tzv. Dallaská kritéria z roku 1987 (3). Následovala tzv. Marburská kritéria, která zahrnovala imunohistochemický průkaz lymfocytů (4) a která se stala součástí doporučených postupů Evropské kardiologické společnosti (European Society of Cardiology –⁠ ESC) (5), Společnosti pro kardiovaskulární patologii (Society for Cardiovascular Pathology –⁠ SCVP) a Asociace pro evropskou kardiovaskulární patologii (Association for European Cardiovascular Pathology –⁠ AECVP) (6). Obě klasifikace se však potýkaly s nedostatečnou reprodukovatelností, rozdílnými prahy pro zánět a nepřesnostmi v interpretaci nálezů, zejména během pandemie COVID-19. Na tuto situaci reagovala společná iniciativa SCVP a AECVP, která vedla k vytvoření nové dvoudílné klasifikace nazývané „Seaportská kritéria“ (7,8). Ta byla v letech 2024 a 2025 vytvořena mezinárodním panelem kardiovaskulárních patologů a zaměřuje se samostatně na endomyokardiální biopsie a na nebioptické vzorky, tj. chirurgické resekáty a nekropsie. Tento článek shrnuje hlavní body obou dokumentů a navazuje na práci „Fabián, Štěchovský: Histopatologická diagnostika myokarditid“ z roku 2019, kde byla zevrubně popsána Dallaská i Marburská kritéria a další histologické typy myokarditid (9).

ENDOMYOKARDIÁLNÍ BIOPSIE

Endomyokardiální biopsie zůstává základní metodou pro potvrzení diagnózy aktivní lymfocytární myokarditidy. Její výpovědní hodnota však závisí na adekvátním odběru, technickém zpracování a zejména na správném histopatologickém vyhodnocení.

Odběr a technické požadavky

Za dostatečný počet odebraných vzorků se považuje alespoň pět fragmentů myokardu o velikosti přibližně 1 až 2 mm3 . Pokud jsou k dispozici méně než tři fragmenty obsahující myokard a bez nálezu zánětu, odběr je nutné považovat za neadekvátní. Každý vzorek by měl být zpracován standardní histologickou technikou se základním barvením hematoxylinem a eozinem (HE) a z  každého vzorku by měly být vyšetřeny čtyři řezy. Doporučuje se rovněž provedení imunohistochemického průkazu T-lymfocytů pomocí markeru CD3 u případů bez nálezu těžké myokarditidy (viz dále). Možné je doplnění markeru CD68 ke znázornění makrofágů a vyloučení obrovských mnohojaderných buněk, a tím obrovskobuněčné myokarditidy, dále speciální barvení na kolagen k určení rozsahu fibrózy (Massonův trichrom či Movatův pentachrom).

Histopatologická klasifikace

Doporučení definuje dva základní pojmy: poškození kardiomyocytů a lymfocytární shluk (z anglického „lymphocyte cluster“). Poškození kardiomyocytů představuje klíčový morfologický znak v diagnostice myokarditidy (obr.1). Za definující kritéria se považují hypereozinofilie cytoplazmy jednotlivých buněk, jaderná karyorhexe (fragmentace chromatinu), jaderná karyolýza (rozpuštění jádra), pyknóza (svráštění) jádra a nerovnosti obrysu sarkolemy (z anglického „scalloping“). Mezi další známky poškození patří ztráta architektoniky Z-linií, snížení objemu cytoplazmy kolem jádra kardiomyocytů a fialové zbarvení poškozených buněk v barvení Massonovým trichromem. Výpadek jednoho nebo více kardiomyocytů za přítomnosti zánětlivého infiltrátu neischemického charakteru (tzv. „myocyte dropout“) je rovněž považována za ekvivalent poškození kardiomyocytů. Poškození bývá typicky doprovázeno přítomností četných imunitních buněk, především lymfocytů. V případě, že je poškození kardiomyocytů přítomno bez současného zánětlivého infiltrátu, jedná se pravděpodobně o izolované ztráty kardiomyocytů, které se vyskytují např. u stresové kardiomyopatie nebo při účincích katecholaminů. Jelikož jemné formy poškození kardiomyocytů jsou obtížně identifikovatelné a reprodukovatelné, poškození kardiomyocytů není nutné pro potvrzení všech stupňů myokarditidy.

Shluk lymfocytů, jenž je zásadním znakem pro stanovení stupně myokarditidy, je definován jako nakupení pěti nebo více lymfocytů v těsné blízkosti (do dvou průměrů lymfocytu od sebe) a v  kontaktu s jedním nebo více kardiomyocyty (obr. 2). Tyto shluky jsou obvykle nejlépe zjevné při imunohistochemickém průkazu markeru CD3, ale mohou být identifikovány i na řezech barvených HE. Při hodnocení HE řezu je nutná opatrnost, protože některé jiné typy buněk, například fibroblasty nebo pericyty, se mohou v příčných řezech lymfocytům podobat. Pro diagnózu více jednotlivých shluků je nezbytné, aby byly mezi sebou vzdáleny alespoň o dva průměry kardiomyocytu. Více shluků se může nacházet v rámci jednoho vzorku biopsie, na různých řezech téhož vzorku nebo v různých vzorcích.

Seaportská kritéria rozlišují tři kategorie myokarditid, které se liší rozsahem zánětlivého infiltrátu, přítomností shluků lymfocytů a známkami poškození kardiomyocytů. Doporučení přináší také novou kategorii, a to zvýšený počet rozptýlených T lymfocytů nejasného významu. Rozhodovací postup při hodnocení kritérií pro různé stupně lymfocytární myokarditidy je znázorněn na obr. 3.

• Lehká myokarditida (grade 1)

Lehká myokarditida je definována buď přítomností jednoho shluku lymfocytů, nebo výskytem nejméně 15 rozptýlených CD3+ T-lymfocytů v jednom zorném poli při největším zvětšení (HPF, objektiv 40×) v hot spotu. Obdobně jako u středně těžké myokarditidy, poškození kardiomyocytů není pro diagnózu nezbytné. Lymfocyty musí být lokalizovány v těsné blízkosti kardiomyocytů v rámci myokardu.

• Středně těžká myokarditida (grade 2)

Pro tento stupeň je nutná přítomnost alespoň dvou lymfocytárních shluků. Poškození kardiomyocytů může být přítomno, ale není vyžadováno. Lokalizace lymfocytů mimo myokard, např. v endokardu, vazivu, tukové tkáni nebo v okolí cév, neznačí myokarditidu a do hodnocení se nezahrnuje.

• Těžká myokarditida (grade 3)

Tato forma představuje pokročilé postižení charakterizované rozsáhlým a převážně lymfocytárním infiltrátem, který je extenzivní, multifokální až difuzní, doprovázený očividným poškozením kardiomyocytů. Infiltrát může obsahovat i makrofágy nebo ojedinělé eozinofily. K diagnóze není nezbytný imunohistochemický průkaz CD3, ale je doporučeno doplnění průkazu CD68 k vyloučení obrovskobuněčné myokarditidy.

• Zvýšený počet rozptýlených T-lymfocytů neurčitého (nejasného) významu (z anglického „scattered increased T lymphocytes of undetermined significance“ –⁠ SITUS)

Kategorie SITUS označuje situace, kdy je ve vzorku zvýšený počet rozptýlených T-lymfocytů (6 až 14 CD3+/HPF) bez lymfocytárních shluků a bez známek poškození kardiomyocytů (obr. 4). Klinický význam je zatím nejasný.

• Bez známek myokarditidy

Do této kategorie spadají vzorky, které nesplňují žádné z výše uvedených kritérií; nejsou přítomny lymfocytární shluky, poškození kardiomyocytů ani zvýšený počet CD3+ T buněk.

Role opakované endomyokardiální biopsie u pacientů s histologicky potvrzenou myokarditidou zůstává nejasná a zpravidla se rutinně neprovádí. V praxi je opakovaná biopsie indikována především při klinickém zhoršení, podezření na relaps nebo za účelem zhodnocení odpovědi na imunosupresivní terapii. Dle původních Dallaských kritérií lze nálezy na kontrolní biopsii klasifikovat následovně:

• Pokračující (perzistující) myokarditida: trvající přítomnost zánětlivého infiltrátu.

• Hojící se myokarditida: ústup zánětu s nástupem reparativních změn.

• Zhojená myokarditida: chybění zánětlivých buněk, případně jejich výskyt pouze v rámci fibrózy.

Seaportská kritéria doporučují zachování této terminologie, přičemž by měla být popsána případná fibróza. Doporučuje se přímé srovnání s první biopsií s cílem dokumentovat případné změny v rozsahu zánětlivého infiltrátu, poškození kardiomyocytů a vývoj fibrózy. Je třeba vzít v úvahu možnou náhodnost odběru v kontextu heterogenního postižení. Při opakované biopsii by přítomnost fibrózy měla být zaznamenána a semikvantifikována. Přitom je potřeba myslet na jizvení po předchozím odběru, které může zkreslit nález.

CHIRURGICKÉ A NEKROPTICKÉ VZORKY

Typ materiálu a technické požadavky

Seaportská kritéria pro nebioptické vzorky jsou určena pro dvě hlavní skupiny vzorků obsahujících komorový myokard. Jedná se o chirurgicky resekované vzorky a nekropsie. Mezi základní typy materiálu patří vzorky srdce odebrané při pitvě, resekáty explantovaných srdcí při transplantaci, vzorky ze septální myektomie a apikální resekce. Naopak síňové vzorky (např. resekovaná ouška) jsou z hodnocení vyloučeny, protože zánět v síňovém myokardu má nejistý klinický význam. Pitvy zpravidla umožňují nejrozsáhlejší vyšetření myokardu, omezené pouze tím, kolik tkáně patolog vyhodnotí. U pitvaných a explantovaných srdcí by mělo být histologicky vyšetřeno alespoň šest řezů komorového myokardu v celé jeho šířce, tj. od endokardu po epikard (obr. 5). Pokud jsou přítomny makroskopicky patrná ložiska, je vhodné je zahrnout do odběru. Doporučuje se také ponechat alespoň jeden Šiklův řez komory pro případné doplňující zpracování. Převodní systém lze odebrat, ale není to nezbytné.

Histopatologická kritéria

Lymfocytární myokarditida je i zde definována jako zánětlivé postižení myokardu s převahou lymfocytů a současným poškozením kardiomyocytů, které nelze vysvětlit jinou příčinou, například ischemií, traumatem, cizím tělesem nebo amyloidózou. Pokud jsou tyto změny přítomny, označuje se stav jako aktivní lymfocytární myokarditida (obr. 6). Za známky myokardiálního poškození se obdobně jako v biopsiích považují: nepravidelnosti sarkolemy, hypereozinofílie cytoplazmy, jaderné změny (pyknóza, karyorhexe, karyolýza), vakuolární degenerace a kardiomyocytolýza. Tyto změny jsou dostatečné pro potvrzení poškození kardiomyocytů.

Vedle samotné diagnózy je vhodné uvést i rozsah postižení:

• Fokální –⁠ jedno ložisko zánětu postihující méně než 50 % plochy vyšetřovaného řezu.

• Multifokální –⁠ dvě nebo více ložisek, každé postihující méně než 50 % plochy řezu.

• Difuzní –⁠ zánětlivé změny postihující 50 % a více plochy řezu.

Pokud je v myokardu přítomen lymfocytární infiltrát bez zjevných známek poškození kardiomyocytů, doporučuje se vyšetření dalších řezů a vzorků. Pokud se ani poté poškození nepotvrdí, je vhodné nález označit jako lymfocytární infiltrát neurčitého (nejasného) významu (z anglického „lymphocytic infiltrate of uncertain significance“ –⁠ LIUS). Na rozdíl od endomyokardiálních biopsií se zde nehodnotí lymfocytární shluky. Lymfocyty mimo myokard, lokalizované ve fibróze, tukové tkáni nebo v cévách se nepovažují za součást myokarditidy.

Při hojení myokarditidy dochází ke změnám buněčného složení infiltrátu, přibývají histiocyty a granulační tkáň. Léčba může vést ke zvýšení počtu eozinofilů nebo jiných buněk. Přesné množství těchto buněk, které by vedlo k úvaze o jiné diagnóze (např. eozinofilní myokarditidě), není stanoveno. Dominantní typ buněk by však měl určovat diagnózu. Imunohistochemie může zvýšit výpovědní hodnotu histologického vyšetření, ale její využití v chirurgických a nekroptických vzorcích není povinné.

Lymfocytární myokarditida probíhá v různých fázích:

• Akutní forma –⁠ bez přítomnosti granulační tkáně.

• Subakutní forma –⁠ přítomna granulační tkáň.

• Chronická forma –⁠ přítomna zralá fibróza.

Chronická myokarditida je obvykle spojena s přetrvávajícím zánětem a vede k postupné ztrátě kardiomyocytů, fibróze a přestavbě myokardu, což může vyústit v srdeční selhání. V takových případech lze použít formulace jako „nález odpovídající prodělané myokarditidě“ nebo „chronické zánětlivé postižení myokardu“.

Myokarditida jako příčina smrti

Pokud je při pitvě diagnostikována myokarditida, je nutné určit, zda má souvislost s příčinou smrti, tedy zda byla příčinou, přispěla k úmrtí, nebo je nález náhodný. Větší rozsah postižení zpravidla koreluje s těžšími klinickými projevy, jako je srdeční selhání nebo riziko maligních arytmií.

Podle doporučení AECVP (10) lze difúzní nebo multifokální myokarditidu považovat za pravděpodobnou příčinu smrti, zejména při absenci jiných nálezů. Naopak fokální myokarditida může být i náhodným nálezem, především při pitvách, kdy je k dispozici více tkáně k vyšetření. Interpretaci mohou dále komplikovat faktory jako resuscitace, arytmie, účinky katecholaminů, nebo užití kokainu či psychofarmak. Některé geneticky podmíněné kardiomyopatie se mohou projevovat ložiskovou nebo relabující myokarditidou. Stanovení příčiny smrti při nálezu myokarditidy vyžaduje komplexní zhodnocení všech dostupných údajů včetně histologie všech hlavních orgánů, toxikologických analýz a klinických informací (anamnéza, symptomy, EKG, zobrazovací metody, troponiny).

ZÁVĚR

Seaportská kritéria představují významný krok ke standardizaci diagnostiky lymfocytární myokarditidy na histopatologické úrovni. Poskytují podklad pro hodnocení jak endomyokardiálních biopsií, tak nebioptických vzorků. Hlavní přínos spočívá v rozlišení jednotlivých stupňů zánětu, zavedení kritérií pro kvantifikaci T-lymfocytů a poškození kardiomyocytů, a v  definování hraničních kategorií jakými jsou SITUS nebo LIUS, tj. zánětlivé infiltrace neurčitého (nejasného) klinického významu. K posouzení klinické relevance a využitelnosti těchto nových histologických kritérií budou zapotřebí další studie (11), které zahrnou podrobné údaje o prognóze a propojení s výsledky zobrazovacích metod a biomarkerů.

PODĚKOVÁNÍ

Podpořeno projektem BBMRI-CZ LM2023033. Tento výstup vznikl v rámci programu Cooperatio, vědní oblasti DIAG.

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik i publikace článku nebyly podpořeny farmaceutickými firmami. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.