Klinická logopedie na neonatologii – inspirace ze švédské praxe

Souhrn

Odborná stáž ve Švédsku umožnila přímé nahlédnutí do systému, v němž je klinický logoped na neonatologii již pevně ukotven jakožto přirozená a plně respektovaná součást multidisciplinárního týmu. Zvláštní pozornost je věnována významu včasné intervence, vývojového rámce hodnocení dítěte, respektu k behaviorálním signálům při krmení a budování kompetence rodičů jako hlavních pečujících osob. Cílem stáže bylo hledat inspiraci pro další rozvoj již existujících snah o systémové začlenění klinického logopeda do týmové neonatologické péče. Naše zkušenost ve Švédsku a jeho systému zdravotnictví nám poskytla nejen cennou odbornou inspiraci, ale také hlubokou osobní zkušenost, která nás dále formuje v našem přístupu k péči o tyto děti. 

Klíčová slova:

klinická logopedie – neonatologie – multidisciplinarita – příjem potravy – vývojová péče – odborná stáž – švédský systém

TEORETICKÁ VÝCHODISKA VÝVOJOVÉ PÉČE V KONTEXTU MEZIOBOROVÉ SPOLUPRÁCE

Moderní péče o novorozence, obzvláště novorozence narozeného předčasně, staví na individualizovaném vývojovém přístupu [2]. Ten vychází z respektu k neurobiologickému zrání dítěte, jeho senzorické organizaci a potřebě stabilního prostředí podporujícího vazbu s rodičem. Dlouhodobé dopady vývojové péče a péče zaměřené na rodinu, na neurobehaviorální vývoj dítěte i psychické zdraví rodiny hodnotí již několik systematických review. Například Montirosso et al. (2012) ve své metaanalýze z 25 studií z různých neonatologických center prokázali, že novorozenci z jednotek s vyšší kvalitou vývojové péče vykazovali lepší neurobehaviorální profily (např. nižší stresové skóre a vyšší úroveň regulace pozornosti) než děti z jednotek s nižší kvalitou péče. Raghupathy et al. (2023) ve svém systematickém review konstatují, že včasné zahájení na rodinu zaměřené intervence může být slibným přístupem ke zlepšení motorického, kognitivního a behaviorálního vývoje u velmi předčasně narozených dětí. I Hodgson et al. (2025) uvádějí, že rodinně orientovaná péče zlepšuje míru kojení, přispívá k vyšším přírůstkům hmotnosti a delšímu spánku u nedonošených dětí. Pozitivní výsledky se netýkají jen dětí, ale také jejich rodičů –⁠ snižují úzkost, zlepšují rodičovské kompetence a posilují vzájemnou vazbu.

V českém prostředí je však stále klinická logopedie tradičně vnímána především jako obor zaměřený na rozvoj řeči, jazyka a komunikačních dovedností.

Méně známá a stále nedostatečně etablovaná je péče klinického logopeda o pacienty s poruchami polykání a příjmu potravy, a to navíc na neonatologických odděleních.

Švédsko patří dlouhodobě mezi země s nejpropracovanější neonatologickou péčí, a to nejen z hlediska úrovně lékařské péče či technického zázemí, ale především v oblasti systematické implementace vývojově orientované péče (developmental care, DC) [7] a péče orientované na rodinu (family centered care, FCE) [11]. Jedním z pilířů prvního přístupu je koncept NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program) [1], který klade důraz na individualizované intervence reflektující aktuální stav centrální nervové soustavy novorozence a jeho behaviorální signály. Péče orientovaná na rodinu se snaží o co nejvyšší míru zapojení rodiny do péče o novorozené dítě, respektuje a podporuje unikátnost potřeb, preferencí i kulturního či náboženského zázemí. Z toho důvodu jsou celé neonatologické multidisciplinární týmy zahrnující lékaře, sestry, klinického psychologa, klinického logopeda, fyzioterapeuta, nutričního terapeuta, tzv. kuratora1 , včetně sester zajišťujících domácí péči, tradičně proškolovány v konceptu NIDCAP, ale nezávisle na něm i v konceptu FINE I a II (Family and Infant Neurodevelopmental Education) [13], což je vzdělávací koncept pomáhající zdravotníkům převádět vědecké poznatky do praxe a poskytovat bezpečnou, neuroprotektivní péči o novorozence, do které je zapojena celá rodina dítěte.

Neoddělitelným prvkem švédského systému neonatologické péče, který může obohatit i naší praxi, je aktivní a systematické zapojení rodiny do všech úrovní terapeutických rozhodnutí a intervencí. Rodiče nejsou pasivními pozorovateli, ale klíčovými partnery v péči, jejichž znalost specifických projevů vlastního dítěte je respektována a využívána v rámci multidisciplinárního plánování. Nelze očekávat, že jednoduchý „mechanický“ zásah sám o sobě problém vyřeší. Výsledek závisí na řadě vzájemně propojených biologických, psychologických a sociálních faktorů, které je třeba brát v úvahu a citlivě je integrovat do individuálního přístupu k dítěti i rodině.

Součástí multidisciplinárních neonatologických týmů jsou ve Švédsku zcela běžně i výše zmiňovaní kliničtí logopedi. Věnují se nejen problematice orálně-motorického vývoje, ale i hodnocení zpracování vjemů přicházejících ze smyslů, podpoře bezpečného zahájení a průběhu příjmu potravy, vzájemné komunikaci mezi dítětem a rodičem, tím tedy i edukaci rodičů v oblasti včasné interakce a rozpoznání signálu chování.

Klinický logoped, stejně jako ostatní členové týmu, vstupuje s rodinou do partnerského dialogu, který se zakládá na sdílení informací o aktuálním stavu dítěte, vývojových možnostech i možnostech cílené podpory v každodenním kontextu. Rodič je vnímán jako hlavní nositel intervenčních strategií v přirozeném prostředí dítěte, čímž je zajištěna kontinuita péče a možnost včasného ovlivnění vývojových trajektorií již v domácím prostředí. Terapeutické principy jsou jim odborně vysvětlovány, ukazovány a dále s nimi nacvičovány. Klinický logoped zde:

• podporuje rodiče v rozpoznávání signálů dítěte,

• vede je k jemné interakci a doteku,

• zapojuje je do rutinní péče zohledňující vývojovou zralost dítěte,

• a pomáhá posilovat jejich kompetenci a jistotu.

V komunikaci je tak kladen důraz na empatii, bezpečný prostor a podporu rodičovských kompetencí, nikoli na výkon nebo mechanické plnění instrukcí. Tato filozofie posiluje pocit kompetence rodiče, snižuje stresovou zátěž a přispívá k vytvoření bezpečného základu pro vztahovou vazbu, která je zásadní pro neurovývojovou stabilitu dítěte. Z hlediska profesního ukotvení se jedná o odborníky se čtyřletým magisterským vzděláním v oboru logopedie, které získávají na lékařských fakultách či fakultách zdravotnických studií. Klinický logoped je vnímán jako plnohodnotný odborný partner lékařů, sester na odděleních i těch zajišťujících domácí péči a odborníků z dalších nelékařských profesí, s odpovědností za klinické rozhodování v oblasti orálně-senzorického i orálně-motorického vývoje, příjmu potravy a podpory komunikace. Má své stabilní místo na odděleních intenzivní péče (ve Švédsku IVA). Konkrétní oblasti, jimž se na tomto oddělení věnuje, jsou zmíněny dále v textu.

V rámci ambulantní péče pracují s dětmi jak individuálně, tak i v rámci řady různých odborných týmů dle potřeb konkrétního dítěte. Protože rodiče dětí narozených předčasně musí po dimisi dojíždět na pravidelné kontroly s dětmi do nemocnice často z velmi odlehlých oblastí Švédska, pro úsporu času tak obvykle nedochází k jednotlivým odborníkům specialistům zvlášť, ale mnohdy současně v rámci mezioborových týmů dle individuálních potřeb dítěte, např. „nutritým“, „neurotým“, „kardiotým“, „respirační tým“ či jiných. Má-li dítě například poruchu polykání, je součástí uvedených odborných týmů i klinický logoped.

V případě, že se v rámci vyšetření ukáže, že je zapotřebí další individuální klinicko-logopedická terapie, je možné ji naplánovat jak ambulantně, tak v případě potřeby i v online formě. Většinou jsou tyto terapie zpočátku zaměřeny na příjem potravy. Z důvodu, že děti narozené předčasně mají mnohdy výrazné obtíže při příjmu potravy v raném dětství, mají kliničtí logopedi v rámci ambulantní péče k dispozici speciální prostor (kuchyňku), kde mohou realizovat tzv. SOS přístup ke krmení (SOS approach to feeding) vyvinutý před řadou let [12]. Jedná se o systém sestávající ze šesti kroků. Dítě se učí tolerovat fyzickou přítomnost jídla nebo vzhled jídla. Poté se učí jídla dotýkat pomocí nějakého nástroje bez nutnosti dotýkat se pokrmu vlastní kůží, například se dítě může mašlovačkou dotýkat ovocného pyré. Dále se učí zvládnout vůni, případně také zápach jídla. Hra se následně rozšiřuje o dotýkání se jídla prsty, rukama, tělem a ústy. Následuje ochutnávání, které může vypadat jako rychlé dotýkání se jídla špičkou jazyka, a později i vložení jídla do úst, po kterém následuje jeho vyplivnutí. Nakonec jsou děti připraveny k procvičování či nácviku žvýkání a polykání. S klinickým logopedem si s jídlem hrají, společně jej připravují a poté také jedí (vždy záleží na fázi, kterou má dítě zvládnout).

Oproti klinickým logopedům v České republice jejich kompetence zahrnují mimo jiné samostatné provádění instrumentálních vyšetření, např. flexibilní endoskopické vyšetření polykání (flexible endoscopic evaluation of swallowing, FEES), po absolvování příslušného školení. Veškerá péče, využívané terapeutické postupy a koncepty musí být vždy ověřené výzkumně nejen v zahraničí, ale také na území Švédska pro získání statutu evidence-based practice (EBP)2 . Klade se zde vysoký důraz na jednotnost terapeutických postupů v rámci celé země. Je tedy zvykem, že klinický logoped, který pracuje v nemocnici, je současně také odborným asistentem či spoluřešitelem různých grantových projektů (např. INSPIRE, NORTHPOP apod.) na blízké vysoké škole. Nelze nezmínit také existenci celé řady jednoduchých edukačních materiálů pro rodiče, které jsou dostupné přes QR kód (např. postup koupání novorozence v šátku).

Výraznou součástí systému je také důraz na prevenci syndromu vyhoření a ergonomii práce, jež zahrnuje nižší počet pacientů na jednoho odborníka –⁠ ať již lékaře, či nelékaře, dále možnost delší časové dotace na observaci a intervenci, prostor pro mezioborové konzultace a klidnější pracovní tempo. Tento přístup umožňuje větší vnímavost vůči behaviorálním projevům dítěte, hlubší analýzu a citlivěji zacílenou intervenci. U předčasně narozených dětí, jejichž signály jsou často velmi jemné a rychle se měnící, je právě tento typ práce klíčem ke kvalitní péči.

Švédský model tak nepředstavuje pouze technickou či organizační odlišnost, ale odráží kulturu mezioborového respektu, kontinuální edukace a vývojové citlivosti, která je hluboce zakořeněna v systému péče o nejzranitelnější novorozence.

DISKUZE

Z hlediska lékařských postupů u předčasně narozených dětí dosahuje naše republika špičkových výsledků. To však nelze říci o kvalitě vývojové péče. Švédský model, ve kterém je NIDCAP běžně zavedenou součástí péče, se nám může jevit jako naprosto nedostižný sen. Není pravděpodobné, že v dohledné době budou k dispozici pokoje, na kterých bude moci s předčasně narozeným dítětem trávit nerušeně čas celá rodina. Není pravděpodobné, že ošetřovatelského personálu, jenž je nezbytný pro kvalitní provedení individualizované péče, budeme mít v dohledné době dostatek. Není pravděpodobné, že počet dětí, které má na starosti jedna dětská sestra na jednotkách intenzivní péče a intermediárních odděleních, v dohledné době radikálně poklesne. Také není pravděpodobné, že by v dohledné době byly proškoleny celé týmy sester v konceptu NIDCAP či FINE. Podle indexu prosperity a finančního zdraví patří Švédsku prvenství mezi evropskými zeměmi. To je bezesporu faktor, který velmi významně ovlivní, kolik financí je v rámci systému určeno pro chod a další rozvoj pericenter. Organizační a finanční zázemí ČR a Švédska je a pravděpodobně bude ještě dlouho značně odlišné. Chceme-li snížit nejen mortalitu, ale i morbiditu u předčasně narozených dětí, měli bychom hledat cesty, které nás švédskému modelu přiblíží.

Prostředí neonatologické jednotky intenzivní péče zásadně ovlivňuje smyslové vnímání a má zásadní dopad na neurovývojové zrání dítěte. Každý kontakt, auditivní či vizuální podnět, způsob manipulace nebo krmení, to vše jsou rané a pro novorozence velmi důležité zkušenosti, jež ovlivňují jeho následné regulační schopnosti, tudíž i vztah k tělu, senzorické zpracování, budoucí orálně-motorický vývoj, příjem potravy, formování neverbální komunikace a následně také komunikace verbální, jež velmi úzce ovlivní budoucí úspěchy či neúspěchy ve škole i v životě. Z tohoto důvodu je nezbytné i přes nedostatek prostředků a času ošetřovatelského personálu zajistit, aby se dítě narozené předčasně ve všech uvedených oblastech cítilo příjemně.

K postupnému dosahování tohoto cíle může přispět klinický logoped. Ten bývá v rámci ČR mnohdy vnímán jako ten, „kdo dělá orofaciální stimulaci“. Klinický logoped má však daleko širší pole působnosti. Vzhledem ke svému vysokoškolskému vzdělání, znalosti cizích jazyků a úzké specializaci může vystupovat nejen jako specialista na krmení, ale jako odborník na orálně-motorický a orálně-senzorický vývoj, interpretaci reakcí dítěte a na podporu prvotních komunikačních vazeb. Jeho cílem je nejen podpořit dítě v jeho aktuálních schopnostech a v přirozeném dozrávání vývojových procesů a funkcí prostřednictvím citlivé observace, hodnocení a adekvátní intervence, ale zároveň preventivně působit proti možným pozdějším poruchám regulace, příjmu potravy či vztahovým obtížím. Intervence nejsou zaměřeny na výkon, ale vycházejí z precizního hodnocení aktuální vývojové úrovně dítěte. Již v rané fázi se tak klinický logoped podílí na: observaci spontánní hybnosti (general movement assessment, GMA; vyšetření spontánní hybnosti dle profesora Prechtla) [5], diagnostice polykání, hodnocení orálně-motorických dovedností, hodnocení senzorického zpracování (normální, snížená či zvýšená citlivost na vjemy taktilní, auditivní a vizuální), interpretaci neurobehaviorálních signálů, edukaci rodičů v oblasti komunikace, doteku, handlingu a prvních interakcí.

Klinický logoped je také ten, kdo může pomoci se změnou zažitých strategií při příjmu potravy. Ve Švédsku je model cue-based feeding [8], tedy model, ve kterém je důležitější důraz na kvalitu a bezpečnost příjmu potravy než na přijatý objem, již plně zaveden a zautomatizován. Klinický logoped zde sehrává zásadní roli v edukaci personálu i rodičů, jak vnímat a vyhodnocovat jemné projevy stresu, nepohody či odmítání. Pozornost je věnována signálům, jako je změna mimiky, napětí v obličeji, grimasy, odvracení hlavy, změna pohledu, jeho zacílení, zaostření zraku, změny dechového rytmu, zadržování dechu, zbarvení kůže, změny v rytmu sání–polykání–dýchání, změny v bdělosti, participaci při kojení, ospalost, agitovanost apod. Respekt a citlivé reakce na tyto projevy ze strany rodiče díky edukaci od klinického logopeda umožňují dítěti cítit se v bezpečí a klidu, kdy může nejen co nejoptimálněji dozrávat jeho nervový systém, ale dítě může také bezpečně přijímat potravu, což zajišťuje pozitivní zkušenost ovlivňující i další úrovně přijímání potravy. Tento model má mimo jiné i potenciál zkrátit dobu nutnou k dosažení plného orálního příjmu i dobu hospitalizace, pokud je aplikován v rámci oddělení jednotně [3]. Klinický logoped disponuje mnoha evidence-based nástroji umožňujícími zabezpečit pozitivní zkušenosti [4].

Tento přístup je v kontrastu s přetrvávajícím volume -⁠ -driven3 modelem vedení příjmu potravy, jež je bohužel stále přítomný ve většině českých zařízeních. Není však v souladu s vývojovými principy a v  negativním slova smyslu ovlivňuje autonomii dítěte a jeho regulační schopnosti. Je třeba hledat systémové cesty, jak tyto přístupy nahrazovat těmi, které reflektují vývojové potřeby dítěte a podporují jeho autonomii.

Kliničtí logopedi tak přináší do týmu citlivé porozumění chování dítěte právě v kontextu vývoje, nikoli pouze výkonu, a jejich intervence směřují k bezpečné, pozitivní zkušenosti s krmením, která se stává základem pro budoucí stravovací i komunikační chování. Svou odborností přispívají v raných fázích nejen prostřednictvím podpory optimálního senzorického prostředí skrze observaci behaviorálních signálů, ale i spoluprací s ostatními členy týmu a citlivou edukací rodičů. Včasná přítomnost klinického logopeda umožňuje aplikaci preventivních strategií, které mohou významně snížit riziko pozdějších komplikací v oblasti příjmu potravy, vztahového vývoje i neurobehaviorální stability.

Naopak pozdní vstup klinického logopeda do péče bývá často provázen kumulací potíží –⁠ přetrvávající dysregulací, negativními senzorickými zkušenostmi, poruchami interakce či behaviorálními projevy. V tomto kontextu je role klinického logopeda na neonatologických klinikách vnímána nikoli jako intervence zaměřená na konkrétní funkci (např. „krmení“ nebo „orofaciální stimulaci“), ale jako kontinuální odborná podpora vývoje –⁠ citlivá, preventivní a komplexní.

Brzká klinicko-logopedická intervence tak není pouze otázkou funkce, ale kvality života. Skrze spolupráci s lékaři, sestrami, fyzioterapeuty, ergoterapeuty, laktačními poradkyněmi i psychology může klinický logoped napomoci vytvářet prostředí, které dítě nejen stabilizuje, ale i rozvíjí –⁠ ve vztahu, bezpečí a kontinuitě.

Zároveň je tímto způsobem vytvářen prostor i pro psychologickou a emoční bezpečnost rodičů, kteří nejsou vedeni k výkonovému hodnocení dítěte, ale učí se vnímat jeho signály, potřeby a momentální možnosti. Tento posun směrem k citlivému ladění na vývojové potřeby dítěte posiluje vztahové vazby a snižuje tlak, který může být s tradičním přístupem zaměřeným na výkon spojen.

ZÁVĚR

Porovnání švédského a českého systému neonatologické péče je třeba vnímat v kontextu rozdílných ekonomických, organizačních a kulturních podmínek. České prostředí se dlouhodobě potýká s vysokou zátěží zdravotnického personálu, omezenými kapacitami a přetrvávajícím důrazem na výkon, který často ztěžuje prostor pro individualizaci péče i hlubší týmovou spolupráci.

Navzdory těmto limitům však dochází k významnému odbornému posunu. Klinická logopedie má v České republice své nezastupitelné místo a stále výrazněji se profiluje v oblasti neonatologie –⁠ zejména v podpoře orálně-motorických funkcí, prevenci poruch polykání, intervenci v oblasti smyslového zpracování a rozvoji prvotní komunikace mezi rodičem a dítětem. Vznikají specializované pozice, multidisciplinární iniciativy i první systematizované metodické rámce. Odborníci, kteří tento přístup dlouhodobě rozvíjejí, působí např. ve Fakultní nemocnici Brno, Fakultní nemocnici v Motole, Masarykově nemocnici v Ústí nad Labem, Fakultní nemocnici Ostrava a dalších perinatologických centrech. Co však mnohdy chybí, je systémová podpora, organizační zakotvení, vzájemný respekt a mezioborová kontinuita, která by roli klinického logopeda jednoznačně definovala jako součást multidisciplinárního týmu.

PODĚKOVÁNÍ

Rády bychom poděkovaly prim. MUDr. Jiřímu Duškovi, Ph.D., MHA, za zprostředkování odborné stáže a možnost nahlédnout do švédského systému péče. Zvláštní poděkování patří také paní Marii B. Jonsson, Karin Brunnegård a celému týmu logopedek University Hospital of Umeå za sdílení zkušeností, péči a odbornou inspiraci.