Výživa předčasně narozených dětí z pohledu nutričního terapeuta

Souhrn

Předčasně narozené děti mají specifické nutriční potřeby, zvýšené riziko nutričních deficitů i komplikací v příjmu či využití výživy. Nutriční péče o ně je náročná, avšak při správném nastavení má zásadní roli v dosažení růstu a vývoje, který se vyrovná dětem donošeným. Článek shrnuje současná doporučení pro výživu předčasně narozených dětí, zejména v ambulantní péči. Přináší přehled doporučení k výživě před zavedením příkrmů, v období zavádění příkrmů, představuje doporučené postupy k řešení neprospívání, nejčastějších nutričních deficitů i poruch příjmu potravy v raném dětství. Předčasně narozené děti představují z hlediska nutriční péče rizikovou skupinu, která vyžaduje pečlivé individuální nastavení a pravidelnou kontrolu multidisciplinárního týmu, včetně nutričního terapeuta.

Klíčová slova:

výživa – suplementace – předčasně narozené děti – krmení – neprospívání

ÚVOD

Zajistit pokrytí nutričních potřeb předčasně narozených dětí je mnohem náročnější, než je tomu u donošených dětí. V posledním trimestru gravidity je nárůst hmotnosti dítěte nejvyšší, výrazně stoupá potřeba bílkovin, omega-3 polynenasycených mastných kyselin s dlouhým řetězcem (long-chain polyunsaturated fatty acids, LC-PUFA), dochází k vytváření zásob mikronutrientů, jako je železo, kyselina listová, vitamín B12 a další [1]. Výživa hraje zásadní roli v celkovém růstu a vývoji, včetně vývoje centrální nervové soustavy, pro který je klíčové období 24.–52. týden od početí [2].

Od početí do asi 2 let věku dítěte má výživa vliv také na to, jak se při vývoji uplatní jednotlivé geny, jak se budou vyvíjet orgánové systémy a odolnost vůči vnějším vlivům (tzv. nutriční programování). Důležitou roli mají například kyselina listová, cholin, methionin, vitamín B2 a B12 a další. Postnatální podvýživa může vést k růstové retardaci, neprospívání a komplikacím v důsledku nutričních deficitů. K dosažení optimálního růstu a vývoje dětí s velmi nízkou porodní hmotností a extrémně nedonošených dětí se doporučuje co nejdříve zahájit enterální výživu doplněnou o vhodnou parenterální podporu [2]. Naopak nadměrně rychlý kompenzační přírůstek hmotnosti u dětí hypotrofických a předčasně narozených je spojen se zvýšeným rizikem obezity či metabolického syndromu v budoucnu.

Vzhledem k tomu, že nedonošené děti mají zvýšené riziko některých nutričních deficitů i komplikací v příjmu či využití výživy, je potřeba nutriční péči o ně věnovat zvýšenou pozornost. Nutriční terapeut (NT) by měl být zejména u předčasně narozených dětí se zvýšeným rizikem malnutrice jedním z členů ambulantního multidisciplinárního týmu. Mezi takto rizikové je třeba zařadit těžce a extrémně nedonošené či hypotrofické děti, děti s onemocněním komplikujícím příjem stravy či onemocněním, které dále zvyšuje energetickou potřebu (například bronchopulmonální dysplazie, neurologické onemocnění doprovázené třesem). Úkolem NT je v rámci týmu sledovat podrobně nutriční anamnézu, sestavit nutriční plán a průběžně hodnotit jeho plnění. Později pracuje spolu s pacientem a jeho rodinou na budování přiměřených postojů k potravinám a jídlu jako takovému a na nastavení vyvážených stravovacích a pohybových návyků.

VÝŽIVA PŘEDČASNĚ NAROZENÉHO DÍTĚTE PŘED ZAVÁDĚNÍM PŘÍKRMŮ

Výživa předčasně narozených dětí má snahu přiblížit se intrauterinnímu stavu výživy a dosáhnout hmotnostních přírůstků přibližně 15–20 g/kg/den. Potřeba glukózy u předčasně narozeného dítěte v prvních dnech po porodu je minimálně 5,5 mg/kg/min, během týdne se navyšuje až na 12–14 mg/kg/min, lipidy se podávají v dávce 2,5–3,5 g/kg/den [2], potřeba bílkovin se u dětí s porodní hmotností < 800 g doporučuje v prvních dnech po porodu až 4 g/kg/den, u dětí s porodní hmotností 800–1000 g alespoň 3 g/kg/den [3, 4]. U dětí narozených před 32. gestačním týdnem se zpočátku doporučuje při parenterální výživě (PV) mírná restrikce tekutin a podávání koncentrovanějších, individuálně připravených vaků „all-in-one“. Kombinace koncentrované PV s výživou cíleně fortifikovaným mateřským mlékem (MM) a pravidelná úprava nutričního příjmu pomocí speciálního softwaru přispívají k lepšímu růstu a dřívějšímu dosažení plné enterální výživy [5]. V případě, že je dítě již živeno plně enterálně, výživa neupraveným MM vysoké nutriční požadavky nedonošeného dítěte nedokáže plně pokrýt. Neobsahuje dostatek bílkovin, vápníku, fosforu a dalších mikronutrientů, jen výjimečně obsahuje dostatek tuku pro zvýšené potřeby nedonošeného dítěte. Přesto má MM matek předčasně narozených dětí řadu výhod, například obsahuje větší podíl MCT (medium-chain triglycerides) než MM od matek donošených dětí, více bílkovin, laktoferinu, vyšší obsah DHA [6]. Proto je první volbou pro výživu nedonošeného dítěte se zvýšeným rizikem malnutrice krmení vlastním MM s fortifikací. Jako nejvýhodnější se jeví fortifikace MM pomocí fortifikátoru vyrobeného z mateřského mléka dárkyní. V České republice se již v několika porodnicích používá běžně a je snaha používání tohoto způsobu fortifikace dále rozšiřovat. V případě, že není fortifikátor z MM dostupný, fortifikuje se mateřské mléko pomocí komerčních preparátů (např. Beba ProExpert FM 85, Nutrilon Human Milk Fortifier). Výživa fortifikovaným MM oproti výživě bez fortifikace má lepší efekt na růst do délky, růst obvodu hlavy i hmotnostní přírůstek, přispívá k vyšší mineralizaci kostí. Nemá prokázané žádné negativní dopady na nutriční stav ani celkové zdraví dítěte. Fortifikace může být cílená, s opakovanou analýzou složení MM a úpravou dávkování dle aktuálních nutričních potřeb dítěte, nebo nastavitelná, upravovaná na základě laboratorní kontroly metabolické odezvy dítěte [2]. Pokud dítě dobře prospívá, lze fortifikaci ukončit v době propuštění do ambulantní péče, u dětí s horším prospíváním a u dětí hypotrofických je vhodné v ní pokračovat.

Náhradní kojenecká mléčná výživa (kojenecké formule) se speciálním složením pro nedonošené děti (post -⁠ -discharge formule) je až poslední volbou, tedy není-li mateřské mléko (vlastní ani dárkyně) dostupné. Kojenecké formule pro nedonošené děti se doporučuje podávat do dosažení 40. gestačního týdne nebo hmotnosti 3500 g [7], u hypotrofických dětí až do 52. týdne gestačního stáří. Doporučená dávka je 150–160 ml/kg/den.

Zahájení laktace a kojení

Výlučné kojení nebo výživa MM se doporučuje dětem donošeným a dětem narozeným po 35. gestačním týdnu do ukončeného korigovaného 4.–6. měsíce. U dětí narozených před 35. gestačním týdnem se doporučuje výlučné kojení či výživa MM po dobu 5–8 měsíců od narození, minimálně však do ukončeného 13. týdne korigovaného věku, teprve potom je vhodné zahájit podávání příkrmů [7]. Dobrým předpokladem úspěšného zahájení laktace je edukace maminky o výhodách výživy MM a kojení ještě před porodem, co nejčasnější zahájení odsávání nebo odstříkávání MM po porodu a podpora maminky v pravidelném odsávání přes den i v noci. Úlohou laktační poradkyně je i zklidnění maminky a podpora při zvládání obtíží s kojením. O přiložení k prsu je namístě usilovat, jakmile to stav dítěte a maminky umožní. Postupujeme s respektem po krocích (nejprve i jen kontakt s bradavkou, ochutnání mateřského mléka na bradavce, přiložení k prsu s využitím krmení cévkou po prsu, částečné kojení s dokrmem fortifikovaným MM jinou cestou apod.). V nejbližší možné době by měla být maminka s dítětem nepřetržitě v kontaktu (rooming-in) nebo by mělo být alespoň dítě přikládáno k prsu, kdykoli projeví zájem. Dítě by mělo být kojeno 8–12krát za 24 hodin, některé děti mohou zpočátku potřebovat krmení i častěji. Známkou připravenosti na kojení je bdělost dítěte, otevírání pusinky a hledací reflex. Pláč je pozdní projev hladu. Důležitou součástí laktační péče je poskytnout mamince před odchodem z porodnice také kontakty, na které je možné se obrátit při potížích s kojením, např. web Laktační ligy ČR (kojeni.cz) nabízí přehled laktačních poradců dle lokality. Možné je obrátit se i na Národní linku kojení na tel. 261 082 424, která je k dispozici ve všední dny od 8.00 do 13.00.

Výživa po propuštění do ambulantní péče

U dětí kojených nebo krmených MM, které dostatečně prospívají, je po propuštění do ambulantní péče možné ukončit fortifikaci MM. U dětí krmených post-discharge formulí je možné po dosažení hmotnosti 3500 g nebo 40. gestačního týdne přejít na krmení běžnou počáteční kojeneckou formulí v případě, že dítě dostatečně prospívá. Hypotrofickým dětem se však doporučuje podávat fortifikované MM nebo post-discharge formuli až do 52. týdne gestačního stáří. Neprospívá-li dítě ani na fortifikovaném mateřském mléce nebo na post discharge formuli, je vhodné kombinovat formuli či fortifikované MM s hyperkalorickým sippingem, kterým je Infatrini či Infasource. Tyto sippingy jsou určeny dětem do dosažení hmotnosti 8 kg nebo ukončeného 12.–18. měsíce. U dětí s alergií na bílkovinu kravského mléka (ABKM) je možné podat Infatrini Peptisorb s extenzivní hydrolýzou mléčné bílkoviny. Pokud je dítě živeno MM, je nutné, aby maminka navíc dodržovala striktní eliminační dietu s vyloučením bílkoviny kravského mléka. U dětí s ABKM není možné fortifikovat MM komerčně dostupnými fortifikátory, které obsahují pouze částečně hydrolyzované bílkoviny. V případě, že dítě s ABKM netoleruje ani extenzivní hydrolyzát, je nutné podávat jako dokrm aminokyselinové formule, které však nejsou do ukončeného 12. měsíce dostupné v hyperkalorické formě, a pro navýšení energetického obsahu u neprospívajících je nutné doplňovat sacharidy a tuky pomocí modulárních dietetik (maltodextrin, MCT). Nastavení potřeby energie k dosažení tzv. „catch-up“ je velmi individuální a vyžaduje častou kontrolu, proto je vhodné, aby neprospívající pacient byl sledován i ve specializovaných centrech pro předčasně narozené děti a ideálně také v ambulanci dětského nutričního terapeuta.

PŘEDČASNĚ NAROZENÉ DÍTĚ A ZAVÁDĚNÍ PŘÍKRMŮ

U dětí narozených před 35. týdnem těhotenství lze začít podávat příkrmy 5–8 měsíců od data jejich narození; ne dříve než po ukončeném 13. týdnu korigovaného věku dítěte [7, 8]. Během zavádění příkrmů je vhodné pokračovat, pokud je to možné, i nadále v kojení. Před ukončeným 3. měsícem korigovaného věku se nedoporučuje příkrmy zavádět z důvodu nedostatečné připravenosti trávicího traktu a ledvin na příjem nemléčné stravy, dítě ještě nemusí být schopné stravu bezpečně zpracovat v ústech a polknout. Je také zvýšené riziko rozvoje nežádoucí reakce na potraviny. Po ukončeném 6. měsíci korigovaného věku se nedoporučuje podávání příkrmů oddalovat, protože mateřské mléko ani kojenecká formule už nemusí pokrývat všechny nutriční potřeby dítěte. Také se zvyšuje riziko promeškání citlivé fáze psychomotorického vývoje a toho, že dítě nebude déle schopné přijímat kousky nebo hustší potravu. Stoupá i riziko nedostatečné stimulace imunitního systému a pozdějšího rozvoje potravinových alergií a intolerancí. Připravenost dítěte na zavádění příkrmů ukazuje schopnost udržet v polosedě hlavičku vzpřímeně, zájem o nabízené jídlo a koordinace oko–ruka–ústa.

Prvním příkrmem může být prakticky jakákoli hladce mixovaná jednodruhová potravina. Výjimku tvoří potraviny uvedené v seznamu dále v textu. Jediné, co je z vědeckého hlediska opodstatněné zavádět přednostně, jsou potraviny s vysokým obsahem železa, například vnitřnosti, červené maso, žloutky či luštěniny. Menší podíl železa, ale přesto vzhledem ke konzumovanému množství podstatný, mají brambory či rajčata [7]. Spolu s nimi je vhodné zavést potravinu vhodnou jako médium k podávání zdrojů železa, například zeleninu, obiloviny nebo ovoce. Postupně se zavádí další potraviny, není důvod oddalovat z hlediska rizika rozvoje alergie či intolerance zdroje lepku, ryby, mléčné výrobky, luštěniny, ořechy ani semínka. Ořechy a semínka jsou rizikové z hlediska aspirace, je tedy potřeba je podávat v hladce mixované formě. U dětí bez zatížené rodinné anamnézy stran atopie lze podat během 1 dne s odstupem několika hodin i dvě nové potraviny, u dětí se zvýšeným rizikem alergické reakce je vhodné zařazovat pouze jednu novou potravinu denně [8]. Nová potravina se přidává k již známé potravině a nabízí se opakovaně v různých kombinacích pro její lepší přijetí dítětem. Vzhledem ke zvýšené energetické potřebě nedonošených dětí je vhodné co nejdříve zavést do jídelníčku i zdroje tuku a pravidelně je přidávat do každého příkrmu. Lze střídat různé kvalitní oleje, máslo, tučné mléčné výrobky, žloutek, tučné ryby bohaté na omega-3 LC-PUFA, ořechová másla apod. Po zavedení zdrojů tuku je vhodné se více zaměřit na dostatečný podíl sacharidů, zejména škrobů, v příkrmech. Vhodné je přidání například obilovin nebo luštěnin do čistě ovocných či zeleninových i masozeleninových komerčně vyráběných příkrmů, které mají většinou nízkou kalorickou hustotu. Tuk se přidává i do těchto pokrmů.

Děti, které dobře tolerují příkrmy, mají obvykle dostatečný příjem bílkovin.

Zpočátku je vhodné podávání potravin v hladce mixované formě. První týdny není potřeba, aby dítě konzumovalo dostatečné dávky, nabízení příkrmů je důležité zejména pro senzorickou a imunitní stimulaci. K budování kladného postoje k jídlu je důležité vytvořit při podávání příkrmů bezpečné a klidné prostředí, násilné krmení není doporučováno nikdy, a to ani u dětí neprospívajících, protože prohlubuje tendenci k perorální averzi. Zásady správného krmení jsou popsány dále. U dětí, které mají potíže s krmením ze lžičky je vhodné zkoušet i alternativní způsoby krmení, například pouze podat malé množství jídla prstem na rty, poté na kraj pusinky, poté na jazyk. Projevy, které ukazují potřebu odborné péče jsou například vystrkování lžičky jazykem z pusinky, vyplazování jazyka místo otevření úst, nadavování při pohledu na lžičku nebo při krmení, obtíže s polknutím sousta. Existují i speciální ergoterapeutické pomůcky pro krmení dětí s obtížemi s příjmem per os. Do péče klinického logopeda by vždy měly být odeslány děti se zvýšeným rizikem perorální averze (děti dlouhodobě živené parenterálně, s dlouhodobou sondovou výživou), děti s poruchami polykání či děti s častým nadavováním při krmení.

Při horší toleranci příkrmů je také vhodné nabízet malé množství stravy vícekrát denně, a to v době, kdy je dítě klidné, spolu s kojením / krmením formulí (ať už před, či po, podle tolerance dítěte). Přetrvává-li obtížné zavádění příkrmů, je vhodná konzultace s klinickým logopedem.

V okamžiku, kdy dítě dobře toleruje hladce mixovanou stravu, je vhodné střídat mixovanou konzistenci s mačkanými potravinami, malými měkkými kousky, nabízet měkkou stravu do ručičky a postupně přejít na větší a pevnější kousky. U dětí nedonošených může trvat rozvoj tolerance pevné stravy déle než u dětí donošených, některé nedonošené děti mohou být krmeny převážně mixovanou stravou i ve věku 2 let. Důležité je tolerovat individuální tempo dítěte, ale zároveň vytrvat v pokusech o další kroky na škále konzistencí stravy a způsobu krmení. U dětí s opožděnou schopností tolerovat hustší konzistenci nebo kousky je potřeba spolupracovat s klinickým logopedem.

BLW metoda, její výhody a rizika

Metoda BLW (baby led weaning) je založena na odstavování dítěte od prsu s tím, že si dítě bere rukou podle své chuti věku přiměřené potraviny ve formě kousků a samo se krmí. Metoda podporuje aktivitu dítěte v procesu krmení, podporuje psychomotorický rozvoj v krmení, bývá většinou dětí dobře psychicky přijímaná a dítě se rychleji přizpůsobuje jídelníčku rodiny. Metoda má však i svá rizika, jako je obvykle nižší energetická hustota, vyšší riziko nadměrné vybíravosti a jednostranné výživy s možnými nutričními deficity. Při nevhodně zvolené konzistenci je i vyšší riziko aspirace. Ideální kombinací je tedy kombinovat podle tolerance a zájmu dítěte krmení rodičem s nabízením stravy do ručičky.

Potraviny, které je doporučeno nepodávat před ukončeným korigovaným 12. měsícem života [9]

• sůl, cukr (není vhodné podávat ani jiná přidaná sladidla včetně přírodních),

• včelí med (tepelně nedostatečně upravený může obsahovat Clostridium botulinum), od roku věku již není riziko potíží vyšší než u ostatní populace,

• rýžové nápoje (mohou obsahovat anorganický arsen),

• ryby s vyšším obsahem rtuti (mečoun, makrela královská, žralok, marlín, tuňák velkooký),

• nedostatečně tepelně upravené živočišné potraviny (maso, ryby, mořské plody, vejce, nepasterované mléko),

• kravské ani jiné savčí mléko jako samostatný nápoj (do roku věku podáváme mateřské mléko nebo kojeneckou formuli, mléko však může být součástí pokrmů již od prvního zavádění příkrmů), • měkké plísňové sýry (mohou obsahovat listerie).

Zásady správného krmení

• Aby získalo dítě k jídlu pozitivní vztah, je potřeba vytvořit při jídle klidné a bezpečné prostředí. Dítě k jídlu zásadně nenutíme.

• Krmíme v klidu, doma, ideálně na stejném místě, ideálně společně s rodinou.

• Odmítané potraviny nabízíme nenásilně opakovaně, v různé kombinaci s přijímanými potravinami, v různé úpravě. Dítě potřebuje potravinu ochutnat vícekrát, aby ji přijalo do svého jídelníčku.

• U jídla nerozptylujeme strávníky elektronikou, hrou. Vhodný je klidný hovor, klidná hudba, osvětlení, případně nerušivá vůně k navození příjemné atmosféry.

• Rodiče jdou dětem příkladem ve způsobu stolování i ve skladbě jídelníčku, neventilují před dítětem vlastní negativní postoje k jednotlivým potravinám a pokrmům.

• Rodič by měl (většinou) určovat, co se k jídlu podává, dítě si určuje, kolik sní. Někdy necháváme vybrat jídlo i dítě.

• Nenutíme dítě dojídat vše, co je na talíři, učíme ho vnímat vlastní pocit sytosti.

• Pro vizuální lákavost je vhodnější nabízet nejdříve menší porce, hezky na talíři upravené. Porce zvětšujeme až při rostoucí toleranci dítěte.

Po ukončeném korigovaném roce věku by se měla strava dítěte již postupně přibližovat rodinné stravě. Kojení může i nadále pokračovat, má-li o něj dítě zájem. Vhodný čas k odstavení je individuální a záleží jak na dítěti, tak na kojící mamince.

Batolecí věk je důležité období pro budování vztahu k jídlu a stravovacím návykům. Krmení by i nadále mělo splňovat zásady uvedené výše. Komplikací pro pestrý jídelníček v batolecím věku může být menší ochota přijímat nové potraviny. Je potřeba respektovat individualitu dítěte a nové potraviny mu nenásilně nabízet opakovaně, v různých kombinacích.

Nedoporučuje se, aby děti do 2 let věku byly živeny veganskou nebo jinou dietou s vyloučením širokého sortimentu potravin; výjimku tvoří dietní omezení ordinované lékařem. Čím více potravin je z jídelníčku vyloučeno, tím vyšší je riziko nutričních deficitů a dítě s výrazně omezenou pestrostí jídelníčku má být pravidelně kontrolováno lékařem i nutričním terapeutem. Vyvážená lakto-ovo-vegetariánská strava je přijatelná, ale u dětí se zvýšeným rizikem malnutrice je opět vhodné, aby rodiče její skladbu konzultovali s nutričním terapeutem nebo lékařem.

NEJČASTĚJŠÍ DEFICITY MIKRONUTRIENTŮ U PŘEDČASNĚ NAROZENÝCH DĚTÍ

U nedonošených dětí, které tolerují plnou výživu fortifikovaným mateřským mlékem nebo hyperkalorickou enterální výživou, je dostačující suplementovat vitamíny D a K  [10]. U nedonošených dětí bez fortifikace MM, krmených běžnou počáteční kojeneckou formulí nebo formulí s hydrolyzovanou bílkovinou je vhodné suplementovat i vitamín C, B6 , A, E a kyselinou listovou, někdy i thiamin a riboflavin [11]. Z minerálních látek je rutinně suplementováno železo.

Vitamín D

Suplementace vitamínu D je v ČR rutinní jak u donošených, tak nedonošených novorozenců a kojenců. Doporučená dávka se mezi odbornými publikacemi mírně liší. Bronský a kol. doporučují podávat 400–500 IU D3/den per os od propuštění z porodnice do ukončeného korigovaného 12. měsíce, a to bez ohledu na jejich způsob výživy [12]. Dle doporučení ESPGHAN má být celkový denní příjem ze stravy a suplementů 400–700 IU D3/den [13]. U dětí se zvýšeným rizikem deficitu (onemocnění ledvin, jater, malabsorpce a další) je vhodné dostatečný efekt suplementace zkontrolovat laboratorně, při prokázaném deficitu se podává dávka 1000–2000 IU D3/den. Řada rodičů preferuje preparáty, které jsou řazeny mezi doplňky stravy. Je vhodné je upozornit na skutečnost, že na rozdíl od léčiv nemají u doplňků stravy výrobci povinnost doložit účinnost ani skutečný podíl účinné látky v preparátu. Po ukončeném 12. měsíci korigovaného věku se suplementace rutinně nedoporučuje, podáváme ji pouze dětem se zvýšeným rizikem deficitu vitamínu D, a to na základě kontroly hladin 25-OHD. Při prokázaném deficitu se podává 1000–4000 IU D3/den, za deficit je považována hladina 25-OHD 

Vitamín K

Předčasně narozené děti mají zvýšené riziko hemoragické nemoci z deficitu vitamínu K. Příčiny nízké hladiny jsou nižší průnik vitamínu K placentou, u předčasně narozených dětí podpořený nezralostí jater a pozdějším osídlením střeva mikroflórou. U dětí živených mateřským mlékem je nedostatek výraznější, protože v mateřském mléce je velmi nízký obsah vitamínu K. Nejrizikovějším projevem hemoragické nemoci je intrakraniální krvácení. Suplementace vitamínu K se doporučuje všem novorozencům. U nedonošených dětí s porodní hmotností dobu 12 týdnů. Nedonošeným novorozencům s porodní hmotností ≥ 1500 g se doporučuje podat buď jednorázově 0,5 mg intramuskulárně, nebo 2 mg perorálně a následně perorálně podávat 1 mg týdně po dobu 12 týdnů [14].

Vitamín E

Rutinní i.v. suplementace není doporučená pro zvýšené riziko sepse a NEC při hypervitaminóze. Per os suplementace je u nedonošených dětí doporučena pro snížení rizika retinopatie z nezralosti a nitrokomorového krvácení. Novorozencům se doporučuje podávat 2,2–11 mg/kg/den [13, 14].

Vitamín A

U nedonošených novorozenců živených parenterálně se doporučuje suplementace vitamínem A v rámci prevence či zmírnění závažnosti bronchopulmonální dysplazie a retinopatie z nezralosti v dávce 400 až 3300 IU/kg [11], při enterální výživě se doporučuje příjem 1333–3300 IU/kg nebo 400–1000  µg retinol esteru/kg [13].

Kyselina listová

U předčasně narozených dětí je při narození oproti donošeným novorozencům nižší zásoba kyseliny listové, pro prevenci anemie z nezralosti se doporučuje suplementovat spolu se železem i kyselinu listovou, a to v dávce 50 µg denně či 500 µg týdně [16], doporučení ESPGHAN při plné enterální výživě je 23–100 µg/ kg/den, přičemž obsah kyseliny listové v kojeneckých formulích pro nedonošené děti je 20–45 µg/100 kcal [13].

Železo

Suplementace železa je u předčasně narozených dětí rutinní kvůli riziku rozvoje anemie z nezralosti. Na jejím rozvoji se podílí zvýšená potřeba železa kvůli rychlejšímu růstu, kratší životnost fetálních erytrocytů a relativně nízká hladina erytropoetinu. Zásoby železa jsou u nedonošených novorozenců snížené oproti donošeným, bez suplementace obvykle dochází k jejich vyčerpání mezi 2.–4. měsícem po porodu. Doporučuje se suplementace železa v dávce 3 mg/kg/den od 4–6 týdnů věku, suplementace kyseliny listové a také minimalizace odběrů krve. Někteří autoři doporučují různou suplementaci dle porodní hmotnosti (PH) novorozence a dle výživy, a to u novorozenců s PH 2000–2500 g dávku 1–2 mg/kg/den od 2.–6. týdne do 6. měsíce věku, ať jsou kojeni, nebo krmeni kojeneckou formulí (KF). U novorozenců s PH 1500–2000 g je doporučeno podávat 2 mg Fe/kg/den od 2.–4. týdne do 6.–12. měsíce (déle u dětí kojených oproti krmeným KF), dětem s PH < 1500 g se podává 2–4 mg Fe/kg/den od 2. týdne života do 6.–12. měsíce (kojeným dětem déle) [16]. Zejména u extrémně nedonošených dětí je nutná monitorace hladiny feritinu i v závislosti na množství podaných transfuzních přípravků. Při vysokých hladinách feritinu je nutné suplementovanou dávku železa snížit nebo dočasně podávání přerušit.

Zinek

Předčasně narozené děti mají vyšší potřebu zinku kvůli rychlejšímu růstu, nedostatečným zásobám a horšímu vstřebávání. Zvýšené riziko nedostatku zinku mají zejména extrémně nedonošení novorozenci s dlouhodobou parenterální výživou, děti se syndromem krátkého střeva, s píštělemi, protrahovaným průjmem. Nedostatek zinku je spojený s poruchami růstu, neprospíváním (včetně hmotnostního úbytku), špatným hojením ran a sníženou obranyschopností vůči infektům, periorální dermatitidou, glositidou, sideropenickou anemií, protože zinek je mimo jiné kofaktorem v metabolismu železa. V parenterální výživě těchto dětí by zinek neměl chybět, doporučené dávky dle ESPGHAN jsou 450–500 µg/kg/den [16], dávka by neměla být překračována pro riziko rozvoje zvracení, průjmu, křečí a narušení vstřebávání železa a mědi. Suplementace zinku je spojena se snížením rizika rozvoje NEC či BPD. Při enterální výživě je doporučený příjem dle ESPGHAN 2–3 mg/kg/den [13].

Selen

Selen se doporučuje suplementovat zejména předčasně narozeným dětem, které jsou živeny parenterálně, a to minimálně 4 týdny. Jako kofaktor glutathionperoxidázy je důležitý při ochraně buněk před poškozením volnými radikály. Má příznivý efekt u předčasně narozených dětí s BPD, nekrotizující enterokolitidou, retinopatií či sepsí. Důležitý je i pro syntézu hormonů štítné žlázy a tím i pro celkový růst a vývoj. Nedostatek selenu se projevuje růstovou retardací, kardiomyopatií, myopatií, makrocytózou. Doporučuje se podávat parenterálně 1,5–2 µg/kg/den, někdy až 3 µg/kg/den [16]. Vzhledem k převážně renálnímu vylučování se doporučuje opatrnost u kojenců s renální dysfunkcí.

Jód

Deficit jódu hrozí zejména těm předčasně narozeným, kteří jsou dlouhodobě živeni parenterálně. Jako nezbytná součást hormonů štítné žlázy je důležitý pro celkový metabolismus, růst a vývoj. Doporučuje se parenterální výživu obohatit o jód v dávce 1 µg/kg/den [16].

Vápník, fosfor, hořčík

Předčasně narozené děti mají zvýšené riziko osteopenie. Míra absorpce vápníku ve střevě je asi 30–70 % a fosforu asi 70–90 % v závislosti na tom, zda je podáváno mateřské mléko nebo kojenecká formule, vstřebávání ovlivňuje také zastoupení mastných kyselin a forma obsažených minerálních látek. Nefortifikované MM a běžné počáteční formule neobsahují dostatek vápníku ani fosfátů k tomu, aby pokryly zvýšené potřeby předčasně narozeného dítěte, ale při výživě fortifikovaným MM nebo kojeneckými formulemi pro nedonošené děti lze dosáhnout absorpce vápníku a fosforu v množství srovnatelném s akumulací in utero [13].

ESPGHAN doporučuje podávat předčasně narozeným dětem vápník v dávce celkem 3–5 mmol/kg/den (120–200 mg/kg/den) a fosfát v dávce 2,2–3,7 mmol/ kg/den (70–115 mg P/kg/den), doporučený poměr vápníku a fosforečnanů pro efektivní vstřebávání je ≤ 1,4 [13]. Doporučuje se pravidelně sledovat parametry metabolismu vápníku i fosfátů. Rovněž je doporučen příjem hořčíku 0,4–0,5 mmol/kg/den (9–12,5 mg/kg/ den) [13].

Omega-3 LC-PUFA

Omega-3 LC-PUFA, zejména DHA a EPA, jsou nezbytné pro optimální kognitivní a vizuální vývoj. Konverze z jejich prekurzorů je nízká. Především dostatečná akumulace DHA v mozku plodu během gravidity je klíčová pro vývoj mozku, představuje asi 15 % všech mastných kyselin ve frontální kůře. Ve třetím trimestru gravidity by měla akumulace DHA v plodu být 42–67 mg/den [17]. K nejvyšší akumulaci dochází mezi 29.–40. týdnem gravidity. Předčasně narozené děti jsou proto ohroženy deficitem DHA s tím, že čím kratší dobu gestace trvá, tím vyšší je deficit DHA. Významnější deficit mají děti s dlouhodobou parenterální výživou s tuky bez obohacení DHA. MM matek předčasně narozených dětí má sice vyšší obsah DHA, ten však postupně klesá, proto je vhodné suplementovat DHA jak kojící matce (či dárkyni MM), tak předčasně narozenému dítěti. Doporučovaná dávka má značný rozptyl, Smith uvádí v různých studiích podávání 200–1000 mg DHA s efektem na zvýšení koncetrace DHA jak v MM, tak krvi kojených dětí [6]. Ve studii z roku 2015 se ukázala suplementace 120 mg DHA/kg/den u dětí narozených před 30. gestačním týdnem jako dostatečná [18].

NEPROSPÍVÁNÍ JAKO NEJČASTĚJŠÍ PROBLÉM S VÝŽIVOU U PŘEDČASNĚ NAROZENÝCH DĚTÍ

Prospívání nedonošených dětí je nutné hodnotit podle růstových grafů, které jsou přímo pro ně určené, a to až do dosažení 24 měsíců korigovaného věku. Pokud dítě nedosahuje catch-up nebo dochází k propadu v percentilech, je potřeba zahájit nutriční intervenci co nejdříve. Z nutričních příčin neprospívání (u dětí ve věku po zavedení příkrmů) nejčastěji nacházíme nedostatečný příjem škrobů, následovaný nedostatečným přívodem tuků. Nedostatečný příjem tuků je obvyklejší u dětí rodičů, kteří se snaží krmit dítě v souladu s obecně známými zásadami zdravé výživy, které jsou však cílené na dospělou populaci nebo na osoby se zvýšeným rizikem obezity. U dětí je doporučovaný podíl tuků v jídelníčku mnohem vyšší než u dospělých, do 1 roku má dítě z tuků přijímat 35–45 % celkové energie, ve věku 1–4 roky pak 30–40 %. V komerčně dostupných příkrmech pro kojence a batolata je však zastoupení tuku většinou nedostatečné. Nedostatečný příjem škrobů je obvyklý u dětí, které konzumují malé objemy stravy, jsou živeny především komerčně dostupnými ovocnými a masozeleninovými příkrmy a mají potíže s tolerancí kousků. Nedostatek bílkovin nacházíme obvykle u dětí před zavedením příkrmů bez fortifikace MM nebo netolerujících dostatečné objemy mléčné výživy a dále u dětí v období po zavedení příkrmů, které dlouho netolerují dostatečný objem příkrmů. Velmi častým deficitem je u dětí s nízkou objemovou tolerancí příkrmů nedostatečný příjem železa stravou.

Nutriční terapeut obvykle u neprospívajících dětí řeší jednak úpravu složení stravy, jednak režim krmení. Rodiče neprospívajícího dítěte často ve snaze o zlepšení příjmu stravy volí v režimu krmení nevhodné techniky, jako je krmení během celého dne, nabízení širokého spektra příkrmu dítěti k výběru, nucení do jídla apod. Tyto techniky však u většiny dětí nadále prohlubují patologický postoj k jídlu.

Doporučení k úpravě jídelníčku u neprospívajících dětí (po zavedení příkrmů)

• Nabízíme přednostně menší porce, hezky upravené na talíři.

• Podáváme stravu 6krát denně, v noci dle tolerance lze podat 1–2 mléčné dávky.

• U kojených dětí s nedostatečným příjmem příkrmů nejdříve nabízíme příkrm, poté dokojíme.

• Každé hlavní jídlo má splňovat pravidlo vyváženého talíře (obr. 1) –⁠ přibližně polovinu objemu příkrmu tvoří potraviny s vysokým podílem škrobu, ¼ objemu příkrmu představuje potravina s vysokým podílem bílkovin a pouze ¼ pokrmu tvoří ovoce nebo zelenina. Do každého hlavního jídla přidáváme tuk dle tolerance (ideálně čajovou lžičku na 100 g příkrmu).

• Svačiny a druhé večeře také skládáme z více skupin vyváženého talíře (např. ovocné pyré + smetanový jogurt + obilné vločky či vařené obiloviny).

• Nápoje nabízíme odděleně od jídla, přednostně podáváme neslazené nápoje.

Režimová opatření u neprospívajících dětí

• Ve stravování nastavíme laskavý, ale pevný řád: krmení v klidu, společně, ve víceméně pravidelných intervalech, u jídla nepoužíváme odvedení pozornosti hrou ani elektronikou.

• Atmosféra u krmení je bezpečná a klidná –⁠ nedáváme najevo výrazné emoce (frustraci, že dítě nejí, ani příliš pozornosti tomu, že jí dobře), maximálně klidně pozitivně motivujeme a oceníme úspěch.

• U krmení netrávíme více než 30 minut, pokud dítě chce skončit dříve, krmení ukončíme dříve.

• Rodič vybírá (většinou), co se jí, dítě vybírá, kolik sní, respektujeme vnímání sytosti dítětem.

• Pokud po skončení krmení zhodnotíme, že dítě snědlo málo, snažíme se do dalšího jídla (časový odstup alespoň 2 hodiny) podávat jen nesladké nápoje. Omezení slouží k nastavení režimu, neplatí pro děti s poruchou příjmu potravy nebo v těžké malnutrici.

Není-li úprava běžného jídelníčku a režimu krmení dostatečně efektivní, je vhodné zvážit obohacení nápojů a pokrmů o modulární dietetika (především maltodextriny, případně MCT olej) a doplnění stravy hyperkalorickým sippingem. Pokud dítě nedosáhlo ani hmotnosti 8 kg, ani 12 měsíců korigovaného věku, podává se ke stravě Infatrini nebo Infasource. U dětí s hmotností  >  8 kg nebo věkem nad 12 měsíců lze podávat Fortini, Fortini creamy fruit, Fortini compact nebo Resource Junior. Sipping s neutrální příchutí lze přidávat i do omáček, polévek nebo kaší, ovocné příchutě lze kombinovat s ovocem či obilovinami ve formě smoothie, kaší, případně lze mrazit ve formičkách a podávat jako nanuk.

Je-li neprospívání závažné, prohlubuje se a výše uvedená doporučení nemají dostatečný efekt, je potřeba zvážit sondovou výživu –⁠ při předpokládané délce krmení touto cestou po dobu 6–8 týdnů je možné zavést nasogastrickou či nasojejunální sondu, pro dlouhodobější krmení pak PEG nebo PEG-J. Pokud je to možné, sondová výživa by měla být doplňkem k výživě perorální, umožňuje tak respektovat pomalejší rozvoj tolerance stravy a zároveň zlepšit nutriční stav dítěte.

PROBLÉMY S KRMENÍM U PŘEDČASNĚ NAROZENÝCH DĚTÍ, PORUCHY PŘÍJMU POTRAVY V KOJENECKÉM A BATOLECÍM VĚKU, PERORÁLNÍ AVERZE

Předčasně narozené děti mají zvýšené riziko obtíží s příjímáním potravy. Více ohroženy jsou děti extrémně nedonošené, děti s dlouhodobou parenterální nebo sondovou výživou, děti dlouhodobě ventilované či s kyslíkovou terapií a děti s některými chronickými onemocněními (neurologické, srdeční, VVV, GERD, eosinofilní esofagitida). Pro prevenci nebo zmírnění obtíží s přijímáním potravy se doporučují postupy, které již od pobytu dítěte na JIP směřují k navozování pozitivní orofaciální stimulace a omezují vystavení zásahům spojeným s negativní orofaciální zkušeností. Je vhodné, aby před vyšetřením, krmením nebo jiným kontaktem v oblasti obličeje personál nebo rodič na dítě promluvil, jemně se ho dotknul. Uklidňující efekt má i vyšetřování dítěte v náruči rodiče nebo ošetřujícího personálu. Doporučených technik je celá řada. U dětí s dysfagií by měla být včas diagnostikována a řešena její příčina. Tam, kde je vhodná orofaciální stimulace, je potřeba ji zahájit bez odkladu. Děti s rizikem problematického krmení by měly být co nejdříve odeslány do péče klinického logopeda [19].

U dětí, které mají obtíže efektivně sát z prsu, je vhodná podpora matky v odsávání MM k udržení laktace, asistence zkušené laktační poradkyně při zvládání potíží, využití speciálních pomůcek k podávání MM (suplementor, soft cup). U starších dětí je vhodná spolupráce i s ergoterapeutem a využití speciálních ergoterapeutických pomůcek ke krmení a stimulaci. Důležité je vždy v souvislosti s krmením poskytovat dítěti pozitivní, bezpečné prostředí podporující jeho kladný postoj ke krmení a potravinám. Ostatní doporučení ke krmení jsou shodná s doporučeními u dětí neprospívajících, může být však nutné dítě krmit častěji v případě, že není schopné přijmout najednou větší porce. Problematické krmení, které trvá neúměrně dlouho, je také indikací k zavedení PEG.

Nevhodné postupy, zejména násilné krmení, mohou vést až k poruchám příjmu potravy (např. infantilní mentální anorexie).

Ze screeningových metod k záchytu poruchy příjmu potravy (PPP) bez organické příčiny se jako velmi vhodná doporučují kritéria dle Wolfsonové (tab. 1) [19, 20].

Terapie se liší od běžného přístupu u neprospívajících kojenců a batolat, především se doporučuje, je-li to jen trochu možné, nezavádět krmení sondou. Zvýšení kalorické hustoty stravy, laskavý a pevný řád krmení jsou na místě, avšak není vhodné nechávat dítě s PPP bez potravy déle než 3 hodiny, protože pocity hladu u těchto dětí chybí nebo nejsou dostatečné k přihlášení se o jídlo. Celodenní přístup k jídlu není vhodný. Důležité je pravidelné sledování lékařem stran vnitřního prostředí a nutričních deficitů, vhodná je spolupráce s psychoterapeutem (rodinná terapie nebo alespoň terapie dítěte a matky společně). Vážení dítěte by mělo být ponecháno do ambulance lékaře a nutričního terapeuta, časté vážení doma prohlubuje stres rodiny. Důležitým faktorem je úspěch, proto by dítě mělo dostávat zpočátku menší porce.

ZÁVĚR

Předčasně narozené děti představují z hlediska nutriční péče rizikovou skupinu, která vyžaduje pečlivé individuální nastavení a pravidelnou kontrolu multidisciplinárního týmu, včetně nutričního terapeuta.

Podpořeno grantem MZ ČR –⁠ RVO (VFN 64165) a výzkumným programem Univerzity Karlovy Cooperatio –⁠ Gastroenterology.