Současné přístupy k navyšování enterální výživy a hodnocení gastrických reziduí v neonatologii

Souhrn

Nutriční management je důležitou součástí neonatologické péče a v časném postnatálním období je kruciální pro optimální růst a zdraví zejména u předčasně narozených novorozenců. Novorozenci s velmi nízkou a extrémně nízkou porodní hmotností vyžadují zpočátku nutriční podporu parenterální formou, avšak enterální výživa (optimálně ve formě kolostra) je preferována. Nitrožilní výživa s sebou nese riziko infekčních či metabolických komplikací včetně atrofie střevní sliznice. Žádoucím cílem je tedy nejkratší možná doba parenterální výživy a plný enterální příjem zajišťující adekvátní růst. Progresivní způsob navyšování dávek enterální výživy oproti pomalému navyšování dle dostupných dat nevede ke zvýšené incidenci nekrotizující enterokolitidy a děti profitují z rychleji dosažené plné enterální stravy. V současné době je doporučeno zahájit výživu mateřským mlékem i u těžce nedonošených novorozenců brzy po porodu a navyšovat dávky stravy dle tolerance výživy. Posuzování intolerance výživy pouze na základě objemu žaludečních reziduí není v klinické praxi nadále doporučeno, protože vede k neodůvodněnému oddálení plného enterálního příjmu. Intolerance stravy by měla být posuzována komplexně na základě celkového klinického stavu. Bolusové či kontinuální krmení žaludeční sondou představuje dvě plnohodnotné alternativy s různými výhodami, které mohou být individuálně využity v managementu nutriční péče.

Klíčová slova:

enterální výživa – nedonošený novorozenec – nekrotizující enterokolitida – žaludeční reziduum – navyšování enterální stravy – intolerance stravy

ÚVOD

Předčasně narození novorozenci se po porodu potýkají s řadou komplikací. V posledních letech se přežití nedonošených novorozenců celosvětově výrazně zvýšilo a optimální výživová strategie se pro tyto děti stala základním kamenem poskytované neonatologické péče. Adekvátní nutriční podpora ovlivňuje mj. kardiovaskulární, imunitní a respirační funkce a má taktéž dlouhodobý vliv na neurologický vývoj [1, 2].

Nedonošené děti přicházejí na svět v čase, kdy jejich intrauterinní růst je 2–3krát vyšší ve srovnání s novorozenci narozenými v termínu [3]. Nutriční podporou se tedy snažíme dodávat dostatečný příjem energie a dalších makronutrientů (zejména proteinů) k zajištění optimálního růstu nedonošených dětí. Přesto je však extrauterinní růstová restrikce zejména u novorozenců extrémně nízké porodní hmotnosti (extremely low birth rate, ELBW) stálým problémem na jednotkách intenzivní neonatologické péče [4].

Enterální výživa u nedonošených novorozenců má oproti parenterální výživě řadu nesporných výhod, a proto je dnes časné zahájení podávání stravy brzy po porodu běžné ve většině neonatologických center. Enterální strava a zejména vlastní mateřské mléko ovlivňuje celkové zdraví jedince, umožňuje na rozdíl od parenterální výživy optimálnější příjem některých mikronutrientů, ovlivňuje pozitivně vývoj střev, motilitu a vyzrávání mikrobiomu, redukuje zánět, zlepšuje růst a neurologický vývoj [5]. Adekvátní výživa s vyváženým přísunem všech nutrientů je prevencí rozvoje bronchopulmonální dysplazie a snižuje riziko rozvoje retinopatie nedonošených [6]. Pokud to klinický stav novorozence umožňuje, mělo by být poskytnutí časné enterální nutrice a postupné navyšování stravy prioritou.

VÝHODY ENTERÁLNÍ VÝŽIVY

První volbou v poskytnutí enterální výživy nedonošeným novorozencům je vlastní mateřské mléko, což může být zpočátku komplikované z důvodu nedostatečně rozvinuté laktace. Laktace a odstříkávání mateřského mléka by mělo být po celou dobu vhodně stimulováno do doby možného kojení. Predikce exkluzivního kojení se odhaduje po odstříkání 750–900 ml mateřského mléka v 10–14 dnech po porodu [7]. Nativní mateřské mléko má svou nezastupitelnou nutritivní i nenutritivní imunologickou funkci a umožňuje osídlení střev novorozence bakteriemi, které se podílejí na budování zdravého střevního mikrobiomu [8]. Při nedostatku vlastního mateřského mléka je další volbou podání dárcovského mateřského mléka, které je však pasterizované a ochuzené o některé přirozeně se vyskytující bioaktivní složky včetně prospěšných bakterií [9, 10].

Předčasně narození novorozenci s nízkou porodní hmotností potřebují většinou zpočátku pro svůj adekvátní energetický příjem parenterální výživu. Totální parenterální výživa aplikována delší dobu však může vést k metabolickým komplikacím a atrofii střevní sliznice [11]. Nitrožilní cestou nelze extrémně nedonošeným novorozencům poskytnout dostatek některých mikronutrientů, např. vitamínu D [12]. Vzhledem k tomu, že 80 % kostní mineralizace probíhá zejména ve třetím trimestru fetálního období, tak je adekvátní příjem vitamínu D, kalcia a fosforu po narození klíčový k postnatálnímu růstu [13]. Železo, které má řadu metabolických funkcí v lidském těle, je zásadním prvkem krvetvorby a nezastupitelným pro vývoj nervové soustavy [14]. Je také esenciálním prvkem, který je dostupný pouze enterální formou. Benefitem časného podání mateřského mléka je příjem karotenoidů, včetně luteinu, který je dále koncentrován v mozku a oční tkáni v závislosti na velikosti enterálního příjmu, tudíž časněji a progresivněji krmení nedonošení novorozenci mohou profitovat z nižšího rizika rozvoje retinopatie nedonošených [15]. Opožděné zahájení enterálního příjmu a prodloužená parenterální výživa souvisí s menším objemem mozečku, šedé mozkové kůry, bazálních ganglií a celkově menším mozkovým objemem [16]. Intravenózní výživa je asociována s rizikem rozvoje infekčních komplikací a pozdní sepse nedonošených dětí, která postihuje až 27 % novorozenců narozených před 29. gestačním týdnem nebo s porodní hmotností pod 1500 g [17]. Opožděná enterální nutrice s sebou nese až 4,5krát vyšší riziko rozvoje CLD (chronic lung disease). Bylo zjištěno, že děti s bronchopulmonální dysplazií přijímají signifikantně nižší objem stravy během prvních dvou týdnů života [18, 19]. V neposlední řadě vede nedostatečná enterální výživa k nižší hladině gastrointestinálních hormonů, zejména gastrinu, gastrického inhibičního polypeptidu (GIP), peptidu YY, leptinu a dalších [20, 21]. Nedostatečná stimulace střev může vést potažmo ke zvýšené intestinální permeabilitě a riziku bakteriální translokace [22].

NAVYŠOVÁNÍ ENTERÁLNÍ STRAVY

V současné době není konsensus, kdy zahájit enterální výživu u nedonošených dětí. Ještě méně je jasné, jakým tempem dávky stravy postupně navyšovat. Retrospektivní analýzy reflektující incidenci nekrotizující enterokolitidy přinesly v 90. letech doporučenou hranici pro navyšování denního enterálního příjmu o 20 ml/ kg [23]. Pozdější studie srovnávající pomalé navyšování (o 15 ml/kg/den) versus rychlé navyšování (o 35 ml/kg/ den) evidovaly u rychlejší skupiny dřívějšího dosažení plné enterální stravy bez vzestupu incidence nekrotizující enterokolitidy [24].

Nejobtížněji hodnotitelnou skupinou jsou extrémně nedonošení novorozenci a novorozenci považovaní za vysoce rizikové. Mezi ně patří děti po těžké perinatální hypoxii, kardiopulmonálně dekompenzované, nestabilní, novorozenci s reverzním diastolickým tokem v distální aortě a samozřejmě ti po operacích gastrointestinálního traktu a po prodělané nekrotizující enterokolitidě [3]. Zvýšenou pozornost a opatrnost při navyšování enterální výživy zasluhují i novorozenci SGA (small for gestational age), děti s vrozenými srdečními vadami, podstupující celkovou kortikoidní kúru či farmakologický uzávěr Botallovy dučeje a také polycytemičtí pacienti [3]. Našli bychom i další kategorie nutričně ohrožených skupin, avšak vždy je třeba hodnotit míru rizika individuálně.

Dle ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) je vhodné zahájit enterální výživu u většiny nedonošených novorozenců co nejdříve po porodu a navyšovat stravu dle tolerance k dosažení plné enterální nutrice [25]. Dosažení plného enterálního příjmu rychleji je žádoucí z hlediska nižšího výskytu septických komplikací a dalších výhod, které enterální výživa přináší tak, jak je zmíněno dříve [25]. Největší obavou z rychlého navyšování enterální stravy u předčasně narozených novorozenců je rozvoj nekrotizující enterokolitidy. Nekrotizující enterokolitida postihuje 10–15 % novorozenců s velmi nízkou porodní hmotností (very low birth weight, VLBW) [26]. Recentní studie však tuto obavu v souvislosti s rychlým navyšováním enterální výživy nepotvrzují [1, 2].

Cochrane review z roku 2021 identifikovala 14 RCT s 4033 novorozenci, které porovnávaly pomalé versus rychlé navyšování stravy u nedonošených novorozenců. Pomalé navyšování stravy bylo definováno jako navýšení denního enterálního příjmu o  15–24 ml/kg, rychlé navyšování jako 30–40 ml/kg. Závěrem bylo uvedeno, že pomalejší navyšování oddaluje dosažení plného enterálního příjmu a váhových přírůstků do porodní hmotnosti [27]. Nebyl zjištěn signifikantní rozdíl v toleranci výživy, úmrtí či rizika nekrotizující enterokolitidy mezi oběma způsoby navyšování dávek stravy. Výsledky však mohou být zkresleny stratifikací novorozenců, protože většinou se jednalo o stabilní VLBW novorozence, jedna třetina byla tvořena ELBW dětmi. Nejvíce hodnocených novorozenců pocházelo ze studie SIFT trial (Speed of Increasing milk Feed Trial), která však zařazovala děti až ve 4 dnech věku [1]. Ze závěrů lze tedy vyvodit, že progresivnější navyšování enterální výživy po 4. dni věku nevede ke zvýšené incidenci nekrotizující enterokolitidy ani nezvyšuje celkovou mortalitu a není rozdílu ani v přežití bez středního/těžkého neurologického postižení [1]. Analýzy demonstrují, že 90 % novorozenců narozených před 29. gestačním týdnem má obtíže s tolerancí stravy a jsou v nejvyšším riziku rozvoje nekrotizující enterokolitidy [3]. Tato riziková skupina novorozenců (zejména novorozenci s porodní hmotností pod 750 g) tedy obvykle toleruje pomalejší navyšování stravy a může vyžadovat delší fázi tzv. trofického krmení (minimal enteral feeding, MEF) [3].

MEF neboli minimální enterální výživa (priming, hypokalorická výživa) je malý objem mateřského mléka 12–24 ml/kg (resp. 5–25 ml/kg) bez navyšování 3–7 dní [28, 29]. Enterální příjem i takto malého objemu mateřského mléka stimuluje sliznici trávicího traktu, zabraňuje atrofii a stimuluje uvolňování gastrointestinálních hormonů [3, 30]. Časné zahájení alespoň minimálního enterálního příjmu je doporučované i u extrémně nedonošených novorozenců ke stimulaci růstu střev a nezvyšuje incidenci nekrotizující enterokolitidy [31, 32]. Nejsou však konzistentní data, jak dlouho by měla MEF trvat, a prozatím není silný důkaz benefitu MEF oproti lačnění po porodu [32].

Recentní data a analýzy neposkytují jasný návod či definici pomalého či rychlého navyšování enterální výživy. Plný enterální příjem je možné zahájit u stabilních nedonošených novorozenců s porodní hmotností nad 1500 g, respektive nad 32. gestační týden [32], u dětí více nezralých s nižší porodní váhou je alespoň zpočátku nutná parciální intravenózní výživa. Standardizované výživové protokoly a strategie interně vytvořené na neonatologických pracovištích mohou zkrátit dobu parenterální výživy a hospitalizace, snížit incidenci nekrotizující enterokolitidy, zlepšit růst a neurologický vývoj dítěte [25]. V tomto směru je prokazatelně nápomocný i nutriční software s možností individuální nutriční kalkulace. Řada pracovišť se přiklání k progresivnějšímu navyšování enterálního příjmu v množství 30–40 ml/ kg/den [17]. Zvýšené opatrnosti je zapotřebí u rizikových skupin a extrémně nedonošených novorozenců, kde se doporučuje zvolit pozvolnější navýšení stravy 15–25 ml/kg/den [3]. Přesto by výživa, jako součást neonatologické péče, měla být poskytována vždy individuálně.

HODNOCENÍ INTOLERANCE STRAVY, GASTRICKÁ REZIDUA

Intolerance stravy je u předčasně narozených novorozenců z důvodu nezralosti střevního traktu běžným problémem. Jedná se o neschopnost trávit mléčnou výživu bez komplikací. Projevuje se řadou klinických symptomů, mezi které patří: zvracení, distenze neboli zvětšující se obvod břicha, meteorismus a s ním související zhoršená palpace břicha, obleněná či nepřítomná střevní peristaltika, potíže s odchodem stolice nebo stolice abnormálního vzhledu [3, 25].

Intolerance enterální výživy bývá často posuzována na základě žaludečních reziduí střevního obsahu [3]. Mléčný obsah stagnující v žaludku posuzovaný jako gastrické reziduum před dalším krmením může být z hlediska hodnocení tolerance enterální stravy zavádějící [33]. Objem žaludečního rezidua a také vzhled aspirátu jsou spíše indikátorem nezralosti a snížené motility gastrointestinálního traktu než střevní dysfunkce [34]. Žaludeční rezidua jsou ovlivněna mnohými faktory, ke kterým se řadí pozice žaludeční sondy, pozice otvorů v sondě ve vztahu k žaludeční sliznici, aspirační technika, viskozita mléčné stravy a pozice dítěte mezi jídly [3]. Gastrická rezidua mohou být zvýšena při supinační poloze a poloze dítěte na levém boku [3]. Rychlost trávení a evakuace žaludku je taktéž určena druhem mléčné výživy (mateřské mléko je stráveno 2krát rychleji než umělá formule) [35]. Rychlost evakuace ze žaludku může být taktéž ovlivněna pasterizací či fortifikací mateřského mléka [36, 37]. Rutinní monitorace žaludečních reziduí není v současné době doporučena z důvodu rizika neodůvodněného oddálení enterální výživy či zpomalení navyšování dávek stravy [25, 38]. Dle jedné studie děti, u kterých nebyla monitorována rezidua v žaludku, dosáhly plného enterálního příjmu rychleji, byly dimitovány o 8 dní dříve a nebyla zjištěna zvýšená incidence nekrotizující enterokolitidy [39]. Posuzování gastrických reziduí by mělo být vždy v kombinaci s dalšími klinickými známkami intolerance enterální nutrice [25].

Žaludeční rezidua a jejich míra významnosti je charakterizována různými definicemi a odlišně interpretována [25]. Pozornost by vždy měla upoutat rezidua s krvavým či biliárním obsahem [3, 40]. Avšak žlučové kyseliny přítomné v tmavě zelených žaludečních reziduích jsou nutné pro trávení důležitých živin, motilitu střev a ochranu střevní sliznice před patogenními organismy. Při aspiraci a znehodnocení takového žaludečního rezidua může hrozit v důsledku redukce žlučových kyselin rozvoj zánětu z důvodu přerůstání patogenních bakterií [41]. Za normální jsou považována žaludeční rezidua do 2 ml u dětí s porodní hmotností méně než 750 g a do 3 ml u dětí s porodní hmotností 750–1500 g [3]. Někteří autoři uvádějí, že žaludeční reziduum více než 50 % předchozí dávky stravy je významné [3]. Jiní považují za známku intolerance stravy, když se toto množství opakuje dvakrát a vícekrát po sobě jdoucích krmení [3]. Neexistuje konsensus, zda nestrávený žaludeční aspirát vrátit zpět do žaludku nebo zlikvidovat [25]. S nestráveným mateřským mlékem však může dojít ke ztrátě minerálů a žaludečních enzymů. Dle některých pracovišť je proto výhodnější vrátit nestrávené mateřské mléko zpět do žaludku, je-li bez patologické příměsi [3]. Možnost navrácení žaludečních reziduí je vhodné zvážit při zbytkovém objemu pod 50 % předchozí dávky stravy nebo pokud podáváme minimální enterální výživu [3]. Zeleně zbarvená rezidua bývají většinou důvodem k pozastavení enterálního příjmu z důvodu obavy rozvinutí nekrotizující enterokolitidy [3]. Pouze na základě vzhledu žaludečního aspirátu, bez dalších varovných známek intolerance stravy, není přerušení enterální výživy doporučeno [33, 34].

V případě přítomných známek intolerance enterální stravy u nedonošeného dítěte je důležité vždy zhodnocení závažnosti symptomů lékařem ve vztahu k celkovému klinickému stavu dítěte, eventuálně vyloučit septickou příčinu a zvážit rentgenový snímek břicha ve visu [3]. V případě, že není strava kontraindikována, je doporučované s výživou pokračovat alespoň ve formě trofického krmení [31].

ZPŮSOB PODÁVÁNÍ ENTERÁLNÍ VÝŽIVY

Enterální výživa pro předčasně narozené novorozence je podávána prostřednictvím orogastrické/nasogastrické sondy ve formě bolusového krmení (nejčastěji sondou samospádem) nebo formou kontinuální výživy. Jednoznačný benefit a preference jedné z těchto dvou metod nelze na základě nedostatku důkazů v RCT prokázat [25].

Podávání enterální výživy bolusovou metodou je fyziologičtější způsob, který umožňuje cyklické uvolňování gastrointestinálních hormonů a lepší prokrvení splanchniku [42]. Bolusové krmení může vyvolávat vyšší behaviorální stres [43], ale dle některých studií dosahují novorozenci vyšších váhových přírůstků [44]. Lepší růstový profil by mohl být ovlivněn ztrátou tuků, které mohou případně ulpět na stěně výživové sondy při pomalé rychlosti [45, 46]. Jiné studie však ukazují, že nárůst hmotnosti je u obou výživových metod stejný [47]. Rozdílu není ani v incidenci nekrotizující enterokolitidy [48]. Plného enterálního příjmu u kontinuální výživy je dosaženo o něco později oproti bolusové stravě [48]. Avšak recentnější práce tento fakt rozporují nebo vyvracejí [3]. Gastroezofageální reflux a časté zvracení se řeší zpomalením stravy, čímž se sníží tlak na jícnový svěrač, ale i toto tvrzení bylo některými studiemi vyvráceno [3].

Preferenci nasogastrické či orogastrické sondy nelze na základě dostupných dat určit, výsledky jsou stejně inkonzistentní jako při způsobu podávání stravy [25]. Předčasně narození novorozenci jsou obvykle krmeni ve dvou nebo tříhodinových intervalech. Dvouhodinové intervaly jsou výhodnější u extrémně nedonošených novorozenců z důvodu rychleji dosaženého plného enterálního příjmu a zlepšení tolerance výživy [49]. Na druhou stranu čtyřhodinové a delší intervaly mezi jídly nejsou u nedonošených novorozenců doporučeny [50].

ZÁVĚR

Časné zahájení enterální výživy a progresivnější způsob navyšování dávek enterální stravy 30–40 ml/kg/ den u nedonošených novorozenců se standardním rizikem nevede ke  zvýšené incidenci nekrotizující enterokolitidy, a naopak napomáhá rychlejšímu ukončení parenterální výživy a z ní plynoucího rizika BSI (blood stream infection). Rutinní posuzování gastrických reziduí jako jediné známky intolerance střevní výživy není v současné praxi doporučeno. Způsob podávání výživy nelze na základě dostupných dat jednoznačně preferovat. Neonatologická centra by měla být motivována k tvorbě interních výživových protokolů zahrnujících způsob navyšování enterální stravy nedonošených novorozenců, způsob řešení intolerance stravy a komplexní nutriční management. Při tvorbě personalizovaného výživového plánu je nápomocný nutriční software. Protokoly a kalkulace energetického příjmu včetně dalších složek potravy umožňují optimalizovat výživu pro pacienty, avšak vždy je třeba přistupovat ke každému dítěti individuálně na základě komplexního zhodnocení celkového stavu.