Možnosti ovlivnění střevního mikrobiomu probiotiky u nedonošených novorozenců

Souhrn

Střevní mikrobiom novorozence se pod vlivem četných faktorů vyvíjí od útlého dětství po celý život. Hraje zásadní roli v udržení homeostázy vnitřního prostředí, metabolismu a vývoji imunitního i neurologického systému. Střevní dysbióza (alterace střevní mikroflóry) v raném dětství vzniklá v souvislosti s předčasným porodem může vážným způsobem narušit zdravou maturaci mikrobiomu a tím ovlivnit dlouhodobé zdraví. Nabyté poznatky nám otevírají nové pole možností, jak ovlivnit střevní mikrobiom nedonošených novorozenců a tím zmírnit dopad negativních faktorů (např. pobyt na novorozenecké jednotce intenzivní péče, antibiotická terapie, parenterální výživa aj.). Největší hrozbou je v tomto ohledu vznik nekrotizující enterokolitidy. V současné době si pozornost získalo užití probiotik, které se dostává do běžné praxe na novorozeneckých jednotkách intenzivní péče po celém světě. Jen velmi omezené množství probiotických přípravků však prokázalo dostatečnou účinnost a bezpečnost, řada otázek v souvislosti s užíváním probiotik zůstává nezodpovězena. V péči o předčasně narozené novorozence z hlediska střevního mikrobiomu je optimální strategií podávání kolostra, potažmo vlastního (případně dárcovského) mateřského mléka, časný a častý kontakt s matkou, zkrácení pobytu na jednotce intenzivní péče, zkrácení doby parenterální výživy a restrikce antibiotické léčby. V budoucnosti bychom se mohli díky novým poznatkům zaměřit na individualizovanou strategii ovlivnění střevní mikrobioty a předcházet tak řadě časných i pozdních zdravotních komplikací.

Klíčová slova:

probiotika – předčasný porod – střevní mikrobiom – laktobacily – nekrotizující enterokolitida – bifidobakterie

ÚVOD

Lidský střevní mikrobiom je komplex různorodých bakterií, ale i hub, virů, kvasinek a dalších eukaryotických organismů. Jedná se o dynamický interaktivní mikroekosystém, který je součástí jiného makrosystému a vyvíjí se v čase [1]. Je známo, že vývoj mikrobio mu úzce souvisí s vývojem imunitního systému. Střevní dysbióza zejména v raném období může zapříčinit patologické změny, které se promítnou do období dospělosti ve smyslu rozvoje obezity, alergie, diabetu, nespecifických střevních onemocnění, ale i různých psychopatologických obtíží, jako je autismus [2–4]. Mikrobiální střevní prostředí je formováno mnoha různými faktory, které mohou být do určité míry ovlivnitelné, jako je způsob výživy či vliv prostředí. Na druhé straně mají signifikantní dopad i faktory, které předvídat ani ovlivnit nelze, například způsob porodu, prodělané nemoci a vliv léků (zejména antibiotik). Střevní mikrobiota má významné metabolické, nutriční a imunologické funkce a je interindividuálně determinovaná [5]. Pro tyto vlastnosti podílející se na zdravém vývoji jedince je snahou pozitivně ovlivňovat střevní mikrobiom již od narození. Předčasný porod spojený s nezralostí střev, pobyt dítěte na novorozenecké JIP, separace od matky, sepse, antibiotika a mnoho dalších specifických vlivů negativně alteruje střevní mikrobiom nedonošence. Jako jedna z alternativních možností, která by mohla mít potenciál pozitivně ovlivnit střevní mikrobiom, je užití probiotik.

MOŽNOSTI OVLIVNĚNÍ STŘEVNÍHO MIKROBIOMU PROBIOTIKY

Předčasně narození novorozenci mají vyšší riziko sepse, mortality a gastrointestinální morbidity, zejména rozvoje nekrotizující enterokolitidy. V posledních dvou dekádách nabývá na významu diskuze o používání probiotik jako způsobu prevence před těmito střevními komplikacemi a možnostech ovlivnění mikrobiomu nedonošených novorozenců [6]. Jejich popularita navzdory kontroverzím spojeným s bezpečnostním rizikem podávání živých mikrobů imunokompromitovaným jedincům stoupá a jsou ve zvýšené míře používána na neonatálních jednotkách intenzivní péče po celém světě [7]. Profylaktické užití probiotik u nedonošených novorozenců si klade za cíl předcházet rozvoji nejen nekrotizující enterokolitidy, ale i pozdní sepse (late onset sepsis, LOS), zlepšení tolerance enterální výživy a celkové mortality [6, 8].

Probiotika jsou dle WHO (Světové zdravotnické organizace) definovány jako živé mikroorganismy, které podávané v adekvátním množství přinášejí zdravotní přínos pro svého hostitele. Nejčastěji používanými bakteriální kmeny jsou Bifidobacterium a Lactobacillus. Podávání probiotik vede ke kolonizaci střeva běžnými komenzály, zabraňuje osídlení patogeny a rozvoji dysbiózy [7]. Mají pozitivní efekt na epiteliální bariérovou střevní funkci, zlepšují funkci slizničních IgA, působí antagonisticky proti patogenním bakteriím, stimulují produkci anti-inflamatorních cytokinů prostřednictvím enterocytů, vedou k tzv. down-regulaci prozánětlivých mechanismů a mají řadu dalších prospěšných metabolických a imunologických vlastností [9, 10]. V jedné studii byl demonstrován efekt Lactobacillus plantarum prostřednictvím působení na TLR-2 (toll-like receptor 2), který je důležitým mediátorem epiteliální buněčné střevní integrity [11]. Užívání probiotik může ovlivnit Th1/Th2 rovnováhu ve směru protektivity proti alergiím a infekčním nemocem [11]. Dokonce dle jiné studie podávání probiotik matkám během těhotenství vedlo ke sníženému riziku předčasného porodu a nižšímu výskytu chorioamniitidy [12], avšak je zapotřebí více studií k potvrzení bezpečnosti a prokázání benefitu této praxe.

Prebiotika jsou naproti tomu nestravitelné části potravy, které selektivně stimulují růst a aktivitu anaerobní/mikroaerofilní flóry (Bifidobacterium, Lactobacillus) [9]. Mají pozitivní vliv na střevní motilitu a rychlejší evakuaci žaludku [10]. Mezi nejdůležitější prebiotika u novorozenců patří oligosacharidy mateřského mléka (human milk oligosaccharides, HMOs). Jejich obsah je interindividuální a v průběhu laktace se mění, nejvyšší koncentraci HMOs obsahuje kolostrum 20–23 g/l, poté jejich obsah klesá a pohybuje se v rozmezí 12–15 g/l [13]. Výhodou HMOs je jejich odolnost pasterizačnímu procesu, a tudíž jejich dostatečné zastoupení v dárcovském mateřském mléce. Dalšími prebiotiky jsou laktoferin a inulin. Laktoferin je přirozenou součástí mateřského mléka s antimikrobiálními a imunomodulačními účinky ve střevě kojenců. Podílí se na kolonizaci střeva prospěšnými bakteriemi a zrání mikrobiomu [14]. Inulin, laktulóza, frukto-oligosacharidy (FOS) a galakto-oligosacharidy (GOS) byly studovány v několika studiích, ale jejich užití, efekt a bezpečnost především u předčasně narozených novorozenců nebyla dostatečně obhájena [9]. Pro úplnost existují ještě synbiotika, jež jsou směsi prebiotik a probiotik se synergickým efektem. Postbiotika jsou bioaktivní látky, které vznikají činností probiotik. V současné době jejich užívání u nedonošených novorozenců není dostatečně prozkoumáno.                               

Cochrane review z roku 2014 o užívání probiotik v prevenci nekrotizující enterokolitidy u předčasně narozených dětí, ale i jiné systematické přehledy a metaanalýzy zabývající se tématem probiotik se shodují na silných argumentech pro jejich použití, avšak porovnávané studie zahrnují vysokou míru variability ve studovaném bakteriálním kmeni nebo v kombinaci probiotik, v dávce i výsledcích [15, 16]. Výsledky jednotlivých studií týkající se probiotik jsou různé, přesto téměř všechny systematické přehledy a metaanalýzy ukazují pozitivní efekt na snížení incidence nekrotizující enterokolitidy, sepse či mortality. První studie o podávání probiotik nedonošeným dětem na novorozenecké JIP až do doby propuštění proběhla v roce 1999 (Dr. Angela Hoyos, NICU Bogota, Kolumbie) [17]. Podávaným preparátem byl Infloran (Lactobacillus acidophilus a Bifidobacterium infantis) [17]. Suplementace probiotiky vedla k nižší incidenci nekrotizující enterokolitidy a úmrtí s ní spojené. Od té doby proběhla řada observačních a randomizovaných studií, vztahující se k vlivu probiotik na mikrobiom předčasně narozených dětí.

V roce 2020 bylo vydáno odborné stanovisko ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) výživové komise a ESPGHAN pracovní skupiny o užívání probiotik u předčasně narozených novorozenců [6]. Tento dokument shrnuje současné poznatky o probiotikách, které byly v rámci studií u nedonošených novorozenců zkoumány a slouží jako návod či doporučení, jak u této specifické skupiny dětí probiotika užívat. V současné době jen některé probiotické kmeny prokázaly potenciální efekt ve smyslu redukce morbidity a mortality [6]. Řada probiotik nesplnila bezpečnostní profil nebo nebyla testována na dostatečně robustním souboru novorozenců. Nejčastěji používanými kmeny v rámci studií jsou Bifidobacteriae a Lactobacillaceae či jejich kombinace. Z dalších kmenů jsou to například Streptococcus, Enterococcus, Lactococcus, Bacillus, E. coli nebo kvasinky Sacharomyces spp. [6, 18].

Lactobacillaceae jsou typickými transientními bakteriemi, které kolonizují střevní trakt po vaginálním porodu [19]. Ačkoli nejsou dominantními mikroorganismy infantilního ani adultního mikrobiomu, bývají často inkorporovány do probiotických přípravků. Důvodem jsou jejich kompetitivní schopnosti bránit kolonizaci střevním patogenům, mají antioxidační i imunomodulační efekt a také schopnost metabolizovat HMOs, i když v menší míře oproti bifidobakteriím [20, 21]. Kmen Lactobacillus reuteri DSM 17938 byl v jedné studii pozitivně asociován s růstem obvodu hlavy a hmotnostním přírůstkem ve 36. postkoncepčním týdnu [22]. Tato studie zahrnovala nedonošené novorozence narozené s porodní hmotností pod 1000 g a před 28. gestačním týdnem těhotenství. Kolonizace střev však měla jen přechodný charakter a již ve 2 letech nebyly zřejmé rozdíly od mikrobiomu kontrolní skupiny [22]. Lactobacillus reuteri, Lactobacillus acidophilus stejně jako další studované kmeny nejsou dle stanoviska ESPGHAN nadále doporučeny pro tvorbu D-laktátu, který může zapříčinit metabolickou D-laktátovou acidózu [6]. D-laktát není běžně detekovatelný v krevních vzorcích a může být tudíž problematický až nebezpečný u předčasně narozených novorozenců, zvláště těch s ledvinným selháním nebo se syndromem krátkého střeva [6]. Pozitivní doporučení získal Lactobacillus rhamnosus GGATCC 53103, který může snížit incidenci nekrotizující enterokolitidy stádia 2 nebo 3 (nízká jistota důkazů) [6].

Bifidobacteriae jsou důležitou součástí řady probiotik a také nejčastěji studovanou skupinou na podporu střevního mikrobiomu [18]. Bifidobacteriae působí ve střevě protektivně proti patogenním bakteriím (zejména gammaproteobacteriae), produkují antimikrobiální peptidy a mají řadu zdraví prospěšných funkcí [23, 24]. Při metabolismu HMOs dochází k tvorbě mastných kyselin s krátkým řetězcem (SCFA), konkrétně acetátu, který snižuje intestinální pH a tím zvyšuje ochranu proti patogenům [24, 25]. Perzistující kolonizace střeva bifidobakteriemi po ukončení aplikace probiotik zůstává nejasná. V tomto směru se ukázaly efektivní kombinace více různých typů tohoto kmenu. Pravděpodobně kvůli enzymatické schopnosti metabolizovat jen některé HMOs vykazují Bifidobacterium longum a Bifidobacteri um breve menší míru perzistence ve střevním prostředí oproti Bifidobacterium infantis, který metabolizuje všechny typy HMOs [20]. Bifidobacterium bifidum NCDO 1453 (B. longum) s Lactobacillus acidophilus nejsou dle stanoviska ESPGHAN nadále doporučeny pro velmi nízkou jistotu důkazů v redukci mortality a nekrotizující enterokolitidy stádia 2 a  3, navíc kmen Lactobacillus acidophilus produkuje D-laktát [6]. Podmíněně není doporučeno také užití Bifidobacterium breve BBG-001 z důvodu nedostatečně silných důkazů v redukci mortality a nekrotizující enterokolitidy [6].

Z dalších studovaných probiotik je v současné době kontraindikováno použití Sacharomyces boulardii u pacientů s centrálním žilním katetrem a u kriticky nemocných nebo imunokompromitovaných jedinců z důvodu rizika rozvoje fungemie [6]. Sacharomyces jsou kvasinkové mikroorganismy, které bývají u dětí i dospělých užívány typicky proti průjmům a jejich zvýšené zastoupení ve střevech nabývá na významu až v období zavádění pevné stravy [26, 27].

Řada studií prokázala vyšší efektivitu podáváním kombinace různých druhů probiotik zásluhou jejich synergického efektu [18, 28]. Jak již bylo zmíněno, nejčastější kombinace tvoří kmeny Lactobacillus a Bifidobacterium, přičemž několik studií poukazuje na fakt, že po ukončení suplementace perzistují pouze bifidobakterie [29]. Zajímavý je také silný antikandidový efekt a protektivita vůči nozokomiálním infekcím u kombinovaných preparátů [30]. Mezi další studované kombinace patří také Streptococcus thermophilus a Enterococcus faecalis v kombinaci s Lactobacillaceae a/nebo Bifidobacteriae, jejichž probiotický potenciál tkví v baktericidním, antitoxickém efektu a ochraně proti škodlivým bakteriím [31]. Efektivita kombinace různých probiotik (spolu s prebiotiky) byla hodnocena v metaanalýze zahrnující 45 studií s  12  320 novorozenci, přičemž nižší míru mortality a incidence nekrotizující enterokolitidy dosáhla kombinace Lactobacillus a Bifidobacterium [28]. Dle stanoviska ESPGHAN je doporučeno užívat kombinace kmenů s prokázanou efektivitou a s osvědčeným bezpečnostním profilem [6]. Doporučená (dle ESPGHAN) je kombinace probiotik Bifidobacterium infantis Bb-02, Bifidobacterium lactis Bb-12 a Streptococcus thermophilus TH-4 z důvodu signifikantní redukce nekrotizující enterokolitidy stádia 2 a  3 [6]. Mortalita a riziko sepse neukazuje jednoznačný výsledek. Toto doporučení bylo vytvořeno na základě dvou randomizovaných studií s celkovým počtem 1244 novorozenců s průměrnou porodní hmotností 1050 g [32, 33].

Mezi nejčastěji zmiňované obavy panující ohledně užívání probiotik u nedonošených novorozenců jsou infekční komplikace, nežádoucí metabolická aktivita, nadměrná stimulace imunitního systému a rozvoj antibiotické rezistence [6]. „Probiotická“ sepse byla již v minulosti zaznamenána, v některých případech zároveň při rozvoji nekrotizující enterokolitidy, pravděpodobně v důsledku bakteriální translokace, ale také kvůli kontaminaci probiotického přípravku [6]. Navíc jsou dokumentovány případy osídlení probiotickými kmeny novorozenců, jež pobývají ve stejném prostředí novorozenecké JIP, ale probiotika přímo nedostávají [6]. V roce 2024 byl na základě varování FDA (Food and Drug Administration, U.S.) před užíváním probiotik u předčasně narozených novorozenců vydán dokument, který reeviduje dosavadní postoj ESPGHAN [34]. Varování přišlo poté, kdy jeden nedonošený novorozenec, kterému bylo podáváno probiotikum s obsahem Bifidobacterium longum subsp. infantis, zemřel v důsledku sepse tímto mikroorganismem. Vzhledem k tomu, že u velkého počtu dětí (více než 55 000 novorozenců) výsledky metaanalýz ukazují 30–50% redukci nekrotizující enterokolitidy a velmi nízký výskyt nežádoucích účinků, přetrvává pozitivní stanovisko k užívání probiotik u nedonošených novorozenců [34]. Je však třeba klást důraz na výběr probiotických preparátů se zárukou obsahu probiotického kmene, čistoty, viability, doby exspirace a citlivosti na antibiotika (cGMP –⁠ current Good Manufacturing Practice) [6, 34]. Je doporučeno informovat mikrobiologické centrum daného pracoviště, kde suplementace probiotiky probíhá, aby se případně mohla zaměřit i na dané probiotické kmeny v detekci bakteriemie/fungemie [6]. Jedná se totiž často o striktní anaerobní druhy. Vedlejší nežádoucí metabolická aktivita zahrnuje již výše zmíněnou produkci D-laktátu, ale také tvorbu biogenních aminů, hydrolýzu žlučových solí zasahující do metabolismu cholesterolu a lipidů [6]. Je doporučeno nesubstituovat kmeny tvořící D-laktát [6]. Dopad na imunitní systém, případný rozvoj alergií a dlouhodobý vliv probiotik na další vývoj jedince nebyl doposud systematicky hlouběji studován [6]. Není doporučeno užití probiotických kmenů s obsahem plasmidů s transferabilními geny pro riziko přenosu antibiotické rezistence [6]. Předčasně narozené děti hospitalizované na novorozenecké JIP jsou ve vysoké míře vystaveny antibiotikům a potenciální přenos těchto genů antibiotické rezistence by mohl mít teoreticky fatální dopad. Na závěr je třeba zmínit informovanost rodičů o podávání probiotických přípravků, rizik, ale i benefitů pro jejich potomka [6].

VLIV DALŠÍCH BIOLOGICKY AKTIVNÍCH LÁTEK

Existují ještě další způsoby a metody ovlivnění střevního mikrobiomu, které však byly testovány zejména v rámci experimentálních studií na zvířecích modelech. Podávání laktoferinu, glykoproteinu s protizánětlivým a antioxidačním působením, na redukci rozvoje nekrotizující enterokolitidy mělo v některých studiích slibné výsledky, je však třeba dalších kvalitních studií k ověření jeho účinku a bezpečnosti [35]. Z dalších antioxidačně působících látek byl zkoumán melatonin, hormon obsažený v mateřském mléce, jehož efekt byl studován také v souvislosti s rozvojem RDS (respiratory distress syndrome), sepse či asfyxie [36]. Orální suplementace glutathionem u zvířecích modelů vedla k signifikantnímu zlepšení střevní biodiverzity a kolonizaci běžnými komenzály [37]. Transplantace fekální mikrobioty (fecal microbiota transplantation, FMT) vychází z předpokladu, že děti porozené per vias naturales jsou přirozeně v kontaktu se střevními mikroorganismy matky. Tato metoda byla taktéž testována u zvířecích modelů k redukci dysbiózy. Příznivý efekt spočívá v supresi intestinální apoptózy, zesílení bariérové funkce střeva a snížení rizika bakteriální translokace [38]. Určitým rizikem zůstává možný přenos potenciálních patogenů.

Z imunoterapeutických metod mají slibné výsledky agonisté TLR-4 (toll-like receptorů 4). Tyto receptory ve stěně střevní hrají důležitou úlohu v patofyziologii rozvoje střevního zánětu. TLR-4 rozpoznávají lipopolysacharidy ve stěně gramnegativních bakterií [39]. Vliv na střevní mikrobiom mohou mít také multipotentní kmenové buňky, jejichž unikátní schopnosti infiltrovat se do oblasti s poškozenou tkání a podílet se na její reparaci skýtají zajímavý potenciál v terapii nekrotizující enterokolitidy [40]. Z důvodu nedostatku klinických studií, rizika genové mutace, rejekce, karcinogeneze a sporných etických otázek zůstává tato metoda zatím hudbou budoucnosti. Vliv pomocí bakteriofágů, tedy bakterií obsahujících viry, by taktéž různými způsoby mohl změnit genom střevního mikrobiomu [41]. Tato metoda byla však testována pouze v rámci animálních studií.

DISKUSE

Vliv na střevní mikrobiom má řada zevních faktorů. Součástí péče o předčasně narozené novorozence je docílit podobného mikrobiálního prostředí jako u zdravého donošeného kojeného novorozence. Probiotické preparáty jsou v současné době jedním z nejdiskutovanějších způsobů, jak nastolit příznivé mikrobiální klima i u ohrožených a předčasně narozených dětí. Metaanalýzy studií demonstrují signifikantní redukci v incidenci těžkého stupně nekrotizující enterokolitidy a mortality [15]. Řada dalších studií prokázala také příznivý vliv probiotik na redukci LOS. V některých však signifikantní benefit nebyl prokázán [42]. Dle doporučení ESPGHAN je jen omezené množství probiotických kmenů s prokázanou účinností, které lze užívat u nedonošených novorozenců [6]. Řada otázek ohledně bezpečnosti a dopadu na dlouhodobý vývoj zůstává nedostatečně zodpovězena [6, 43]. Není jasné, v jaké formě či dávce probiotika podávat a zároveň kdy optimálně podávání zahájit a jak dlouho pokračovat. Nedostatek dat je zejména u extrémně nedonošených novorozenců s porodní váhou pod 1000 g a obezřetnosti je třeba u rizikových novorozenců klinicky nestabilních, v septickém stavu nebo například s hemodynamicky významnou otevřenou Botallovou dučejí [6, 44, 45]. Alterovaný mikrobiom mají ale i „late-preterm“ novorozenci, i ti by tedy mohli profitovat z užívání probiotik z hlediska imunitního a neurobehaviorálního vývoje [46]. Mikrobiální střevní flóra je rozdílná v různých geografických lokalitách, v závislosti na vnějším prostředí, ale také u různých etnik a pohlaví [6]. To může být také důvodem proč neexistuje univerzální doporučení týkající se použití probiotik u nedonošených novorozenců. Přesto se bifidobakterie jeví jako prospěšné kmeny i v rozvojových zemích [6, 47].

Z hlediska dalšího výzkumu je třeba se zaměřit na to, jakými mechanismy probiotické kmeny ovlivňují klinický outcome. Longitudinální studie a multiomické přístupy mohou v budoucnosti osvětlit, jakou funkci plní jednotlivé mikrobiální kmeny a jak se podílejí na změnách mikrobiomu v průběhu dětství ve vztahu k různým proměnným, jako je výživa, léky a jiné vlivy [48]. Vyhodnocení vnitřního prostředí po aplikaci probiotik ve smyslu změn hladin proinflamatorních cytokinů či kalprotektinu by také mohlo být předmětem studií [18]. Efektivita probiotik je jistě ovlivněna druhem a způsobem výživy předčasně narozených dětí [49]. Fenotypická plasticita (schopnost modulovat expresi genů vlivem enviromentálních podmínek) a schopnost interakce různých mikrobiálních kmenů v komplexních ekosystémech skýtá taktéž půdu pro budoucí výzkum [48]. Objasnění, které metabolity spolu s konkrétními bakteriálními kmeny přidanými do umělých formulí by mohly maximálně příznivě ovlivnit střevní mikrobiotu, bude v dalších letech pravděpodobně blíže upřesněno [48]. Praktický klinický dopad by se poté mohl odrazit v inidividualizovaném přístupu k ovlivnění střevního mikrobiomu [48].

ZÁVĚR

Novorozenecký střevní mikrobiom má v mnoha aspektech dopad na celkové zdraví a budoucí vývoj jedince [2–4, 6, 50]. V průběhu raného dětství je ovlivněn řadou faktorů a postupně je formulován do obrazu dospělého střevního mikrobiomu. Pro nedonošené novorozence představuje samotný předčasný porod výraznou alteraci střevního mikrobiálního prostředí a řadou dalších nepříznivých vlivů, jako je pobyt na jednotce intenzivní péče a odloučení od matky, může vyústit v patologické stavy, jako je nekrotizující enterokolitida [51]. Snahou je zmírnit dopad těchto negativních vlivů, z nichž nejdůležitější se v současné době jeví podávání kolostra, potažmo vlastního nativního mateřského mléka (případně dárcovského mateřského mléka), optimální strategie výživy, redukce a racionální užití antibiotické terapie a podpora mikrobiomu probiotiky [52]. Zkrácení doby parenterální výživy a co nejčasnější pobyt s matkou vytvoří příznivé podmínky k vyzrávání střevní mikrobioty. Je však ještě řada neob jasněných otázek, do kterých by budoucí výzkum mohl vnést světlo a umožnit tak individualizovanou péči a optimální výživovou strategii k dosažení příznivého mikrobiálního klima u předčasně narozených dětí [48].