Raritná extraintestinálna manifestácia IBD – kazuistika

Souhrn

Crohnova choroba je chronické zápalové ochorenie rôznych častí tráviaceho traktu, v rámci ktorého môže dôjsť k postihnutiu orgánov aj mimo tráviaci trakt. V prezentovanej kazuistike opisujeme prípad pacientky, u ktorej sa rozvinulo raritné postihnutie laryngu Crohnovou chorobou s následným multiodborovým terapeutickým manažmentom.

Klíčová slova:

Crohnova choroba – laryngitída – extraintestinálne manifestácie – infl iximab – ustekinumab

Úvod

Crohnova choroba je chronické zápalové ochorenie, zo skupiny idiopatických črevných zápalových ochorení (IBD), postihujúce rôzne lokality tráviaceho traktu, od dutiny ústnej až po anus. Podľa švédskeho registra ICURE Crohnova choroba postihuje u približne 49 % pacientov hrubé črevo, u 28 % pacientov terminálne ileum, ileokolické postihnutie je prítomné u takmer 23 % pacientov, proximálny gastrointestinálny trakt býva zasiahnutý u asi 18 % pacientov [1].

Okrem postihnutia tráviaceho traktu dochádza u 5–50 % pacientov s IBD aj k vzniku extraintestinálnych manifestácií (EIM). Za najčastejšie sa vyskytujúce EIM sa považujú muskuloskeletálne EIM, vyskytujúce sa u približne 40 % pacientov s IBD. Tieto EIM zahŕňajú non-inflamatórne artralgie a periférne artritídy, ktoré rozdeľujeme na pauciartikulárne (konkordantné s aktivitou IBD) a polyartikulárne (diskordantné s aktivitou IBD). Tiež zahŕňajú menej sa vyskytujúce axiálne artritídy a spondylartritídy, konkrétne ankylozujúcu spondylitídu (5–10 % IBD pacientov), sakroilitídu (25 % IBD pacientov) a tzv. inflammatory back pain. Vzácne sa vyskytujú daktylitídy či entezitídy [2,3].

Druhé najčastejšie sa vyskytujúce EIM sú kožné. Vyskytujú sa približne u 15 % pacientov a zahŕňajú erythema nodosum, pyoderma gangraenosum, Sweetov syndróm (akútna febrilná neutrofilná dermatóza) a tzv. metastatickú Crohnovu chorobu kože. Tiež sem zaraďujeme orálne lézie, medzi ktoré patria simplexné aftózne lézie, periodontitída, pyostomatitis vegetans a raritná cheilitis granulomatóza. Kožné EIM spravidla korelujú s aktivitou samotného IBD v gastrointestinálnom trakte a relatívne často aj predchádzajú relapsu IBD [2,3].

V treťom poradí sú v literatúre uvádzané očné manifestácie postihujúce približne 2–5 % IBD pacientov, z ktorých sa najčastejšie vyskytujú episkleritída a skleritída, podobne ako pauciartikulárne artritídy korelujúce s aktivitou IBD v gastrointestinálnom trakte. Naopak, uveitída býva od aktivity IBD v gastrointestinálnom trakte nezávislá a často predchádza samotnej manifestácii IBD [2,3].

Medzi hepatopankreatobiliárne EIM patria primárna sklerozujúca cholangitída (PSC), autoimunitná hepatitída, granulomatózna hepatitída, IgG4-asociovaná cholangitída a autoimunitná pankreatitída (typ 2). Z určitého hľadiska medzi hepatopankreatobiliárne manifestácie zaraďujeme aj sprievodné metabolické ochorenia, napr. steatózu pečene, cholestatickú hepatopatiu či akcelerovanú tvorbu žlčových kameňov pri poruche resorpcie žlčových kyselín v terminálnom ileu. Odlíšenie hepatálnych lézií spôsobených samotným IBD a iatrogénneho poliekového poškodenia môže byť problematické [2,3].

Metabolicky podmienený je aj častejší výskyt oxalátovej nefrolitiázy po resekcii terminálneho ilea, či pri poruche jeho funkcie v rámci Crohnovej choroby. Poruchy črevnej resorpcie tiež vedú k poklesu kostnej denzity (14–42 % pacientov s IBD). Z kardiovaskulárneho hľadiska chronická inflamatórna aktivita spôsobuje akceleráciu aterosklerózy s následnými dopadmi na kardiovaskulárny systém. Pri relapse IBD je niekoľkonásobne zvýšená incidencia tromboembolickej choroby [2,3].

V rámci raritných EIM sú v rámci kazuistických prác dokumentované postihnutia respiračného, kardiovaskulárneho či uropoetického systému. Konkrétne kazuistiky popisujú pneumonitídy, pľúcne granulómy, laryngitídy, perimyokarditídy či glomerulonefritídy [2–4].

Kazuistika –⁠ Crohnova choroba laryngu

Laryngeálne postihnutie je extrémne raritné. Celosvetovo je v rámci kazuistík dosiaľ dokumentovaných 15 prípadov [4].

Pacientka narodená v roku 1965 bola v roku 2003 mimo nášho pracoviska opakovane vyšetrovaná pre protrahovaný kolitický syndróm. Spočiatku bola na základe sérologického vyšetrenia suponovaná yersinióza. Empirická liečba antibiotikami bola neúčinná, preto bola doplnená kolonoskopia, pri ktorej bol nález v hrubom čreve hodnotený ako ulcerózna kolitída. Pri ďalšej endoskopickej kontrole, boli ale identifikované skip lézie a nález bol prehodnotený na Crohnovu chorobu hrubého čreva. Doplnené bolo CT vyšetrenie brucha s popisom terminálnej ileitídy. Pacientka bola liečená opakovanými pulzami kortikosteroidov s postupným rozvojom kortikodependencie, pre ktorú bol do liečby v roku 2006 pridaný azatioprin a bolo doplnené kontrolné MR enterografické vyšetrenie, ktoré nepreukázalo aktívne zápalové fokusy tenkého čreva. V roku 2008 bola pacientke pre opakované biliárne koliky pri verifikovanej cholecystolitiáze realizovaná cholecystektómia.

V roku 2010 došlo k relapsu kolitického syndrómu, zrealizovaná kolonoskopia preukázala relaps Crohnovej choroby hrubého čreva a pacientka bola referovaná do Centra pre biologickú liečbu IBD vo Fakultnej nemocnici v Trenčíne. U pacientky bola od novembra 2010 započatá liečba infliximabom (IFX) v štandardnej dávke 5 mg/kg telesnej hmotnosti i.v. každých 8 týždňov v komboterapii s azatioprinom 100 mg denne. Napriek step-up posunu v liečbe dochádzalo u pacientky k opakovaným relapsom polyartralgií, preto začiatkom roku 2012 bola zrealizovaná kontrolná kolonoskopia s nálezom pseudopolypoidných zmien v pravej časti hrubého čreva. V etážových biopsiách bola histologicky preukázaná stredne závažná zápalová aktivita, dominantne vo vzorkách z pravej časti hrubého čreva. Koncom roku 2013 došlo k relapsu Crohnovej choroby v peri -⁠ análnej lokalite s potrebou chirurgickej a antibiotickej liečby. Doplnené MR malej panvy bolo bez nálezu fistúl či ďalších abscesov. Endoskopická kontrola do colon sigmoideum (z dôvodu netolerancie vyšetrenia pacientkou) preukázala relaps Crohnovej choroby aj v colon sigmoideum. Vzhľadom k uvedeným nálezom bola v marci 2014 pacientke navýšená dávka IFX na 10 mg/kg i.v. každých 8 týždňov (doplnené bolo aj vyšetrenie hladiny IFX a antidrug antibodies, no výsledky v archivovanej dokumentácii chýbajú). V decembri 2014 pre anemizáciu a chudnutie bolo doplnené, okrem iných vyšetrení, CT brucha s kolonografiou s popisom už známych polypoidných útvarov v céku. Od leta 2015 u pacientky dochádzalo k opakovaným relapsom artralgií 6 týždňov po podaní infliximabu, z dôvodu ktorých bola prehodnotená terapeutická stratégia IFX na 5mg/kg i.v. každých 6 týždňov. No ani po úprave liečby nedošlo k remisii polyartralgií. V apríli 2016 sa počas podávania infúznej liečby IFX vyskytla alergická reakcia, po ktorej bolo podávanie IFX okamžite ukončené a do liečby bol nasadený adalimumab (ADA) 40 mg s.c. každých 14 dní. V októbri 2017 bolo kvôli prechodnej cholestáze doplnené MRCP bez nálezu suspektného z PSC.

Pri liečbe ADA v kombinácii a azatioprinom 100 mg denne došlo k zmierneniu polyartralgií, ale nie k ich úplnej remisii. Stav pacientky bol približne 4 roky stabilný, bez relapsu Crohnovej choroby v tráviacom trakte. V marci 2020 sa pri kontrole pacientka sťažovala na výrazné zachrípnutie, zahlienenie, odynofágiu a kašeľ v trvaní niekoľkých týždňov. Stav bol otorinolaryngológom hodnotený ako akútna faryngitída, pacientke boli empiricky nasadené antibiotiká a lokálna liečba. Kultivačné vyšetrenie z faryngu bolo bez záchytu patogénu. Vzhľadom k progresii obtiaží bolo doplnené laryngofibroskopické vyšetrenie s popisom granulomatóznej laryngofaryngitídy (obr. 1, 2). Histologický nález bol patológom hodnotený ako konzistetný s Crohnovou chorobou v oblasti laryngu. Stav napriek lokálnej terapii progredoval a v júni 2020 bola nutná hospitalizácia s podávaním vysokých dávok kortikosteroidov parenterálne, čo viedlo k signifikantnej úľave od faryngeálnych symptómov. Hladina (trough level) ADA bola 8,2 μg/ml.

Po stabilizácii stavu a parciálnej detrakcii dávky kortikosteroidov bol u pacientky od augusta 2020 indikovaný swap na ustekinumab v kombinácii s azatioprinom 100 mg denne. V priebehu 3 mesiacov, za ďalšej postupnej detrakcie dávky kortikosteroidov, došlo k úplnému ústupu bolestí hrdla, zachrípnutia a aj takmer k úplnému vymiznutiu artralgií. V priebehu nasledujúcich 5,5 roka pri pokračovaní liečby ustekinumabom 90 mg s.c. každých 12 týždňov pretrvávala u pacientky klinická remisia kolitických aj laryngeálnych symptómov, fekálny kalprotektín bol opakovane nízky (v pásme negativity), kĺbne EIM sa objavovali len sporadicky, signifikantne menej často ako pri konvenčnej a anti-TNFa liečbe. V apríli 2025 bolo doplnené kontrolné kolonoskopické vyšetrenie s nálezom endoskopickej aj histologickej remisie Crohnovej choroby v realizovaných etážových biopsiách z terminálneho ilea a segmentov hrubého čreva. Kontrolná laryngofibroskopia tiež preukázala len minimálne zmeny sliznice laryngu, bez relapsu laryngeálnej EIM (obr. 3).

Diskusia

Crohnova choroba laryngu predstavuje raritnú extraintestinálnu manifestáciu tohto ochorenia. Symptómy postihnutia laryngu Crohnovou chorobou zahŕňajú zachrípnutie, dyspnoe, bolesti hrdla a odynofágiu. Lokálny nález v laryngu zahŕňa edém, erytém, ulcerácie či granulácie [4]. Vzhľadom k podávanej imunomodulačnej liečbe je nutné v rámci diferenciálne diagnostickej rozvahy u pacienta s IBD uvažovať aj o oportúnnych mykotických či mykobakteriálnych patogénoch a iných autoimunitných ochoreniach (sarkoidóza, granulomatóza s polyangiitídou), mimo bežné infekčné či neoplastické ochorenia. Nutnosťou je samozrejme histologizácia všetkých dostupných lézií s dôkladným vyplnením žiadanky na histopatologické vyšetrenie. Liečba laryngeálnej manifestácie Crohnovej choroby zahŕňa podávanie vysokých dávok kortikosteroidov s prechodom na iný typ inovatívnej liečby IBD [4]. V uvedených grafoch 1 a 2 je vykreslený vývoj CDAI a hodnôt F-kalprotektínu počas liečby pacientky na našom pracovisku. Hodnoty CDAI kopírujú klinický stav pacientky, naproti tomu hodnoty F-kalprotektínu u pacientky, napriek postihnutiu hrubého čreva, neodrážajú závažnosť stavu a ich využitie bolo preto limitované.

Záver

Extraintestinálne postihnutie laryngu Crohnovou chorobou je vzácne. Identifikácia a asociácia symptómov so základnou diagnózou sú kľúčové pre ďalší manažment pacienta. Pri raritných komplikáciách ochorení je podstatná komunikácia medzi špecialistami a multidisciplinárny prístup v starostlivosti o pacienta.