Autoři: M. Bortlík 1-4; D. Ďuricová 5; O. Hradský 6; M. Lukáš 5; (a členové Pracovní skupiny pro IBD ČGS ČLS JEP) Působiště autorů: Gastroenterologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s. 1; Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha 2; Ústav farmakologie, 1. LF UK, Praha 3; Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích 4; Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, ISCARE a. s. a 1. LF UK, Praha 5; 2. lékařská fakulta, Univerzita Karlova, Praha 6 Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2026; 80(1): 14-21 Kategorie: IBD: guidelines doi: https://doi.org/10.48095/ccgh202614
Pracovní skupina pro idiopatické střevní záněty (PS IBD) České gastroenterologické společnosti přináší v následujícím textu aktualizovaná doporučení pro medikamentózní léčbu ulcerózní kolitidy (UC). Tato doporučení zahrnují přehled léků konvenčních i medikamentů označovaných jako pokročilá (advanced) nebo též cílená léčba. Její rychlý rozvoj v posledních letech dále akceleroval a přinesl nové možnosti pacientům, u nichž konvenční léčiva selhávají nebo nejsou tolerována.
Aktualizovaná doporučení jsou ve srovnání s předchozími [1] textem stručnějším a více zaměřeným na praktické informace o léčbě. Užitečnou pomůckou by pro čtenáře měl být závěrečný algoritmus, který shrnuje současné poznatky a zkušenosti expertů PS IBD v oblasti cílené terapie UC. Praktickou stránku textu podtrhuje i rozdělení cílené léčby na léky první linie a vyšších linií tak, jak stanovují aktuální úhradové podmínky Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL). Do textu jsme nezařadili část věnovanou léčbě IBD v graviditě a laktaci, toto téma bude publikováno v samostatném článku v některém z dalších čísel časopisu.
Narůstající potřeba moderní léčby spolu s dramaticky stoupajícími počty pacientů s UC v České republice vyžadují zapojení stále většího počtu aktivních gastroenterologů a zájemců o problematiku IBD. Právě jim je následující text určen především.
U pacientů s UC je krátkodobým terapeutickým cílem symptomatická odpověď, střednědobým cílem je klinická remise a normalizace biomarkerů a dlouhodobým cílem je zhojení sliznice, normalizace kvality života a eliminace invalidity. Uvedených cílů by mělo být dosaženo bez dlouhodobé léčby systémovými kortikoidy [doporučení silné, kvalita důkazů střední].
Medikamentózní léčba je základem terapie UC. Jejím cílem je trvalá a hluboká (kompletní) remise, optimální kvalita života a minimalizace rizika invalidity. Terapeutické cíle ovšem musí reflektovat délku probíhající léčby. Aktualizované doporučení konsorcia STRIDE II rozdělilo terapeutické cíle na krátkodobé, střednědobé a dlouhodobé [2]. Součástí tohoto doporučení je také předpokládaná doba nezbytná k dosažení konkrétních terapeutických cílů pro jednotlivé lékové skupiny používané u pacientů s UC.
K dosažení terapeutických cílů je u většiny pacientů nezbytná trvalá medikamentózní léčba. Ukončení (přerušení) udržovací léčby lze zvážit v individuálních případech (lehký průběh, hluboká remise > 2 roky, proktitida – levostranná UC) [3]. I poté je vhodné pokračovat v klinických a laboratorních (fekální kalprotektin) kontrolách v intervalu 6–12 měsíců.
Hladina C-reaktivního proteinu (CRP) je u většiny nemocných s lehkou formou UC normální, relevantním ukazatelem je pouze u nemocných s těžkou atakou UC. V případě fekálního kalprotektinu ukázala řada studií, že k normalizaci na hodnoty odpovídající zdravé populaci často nedochází ani při dosažení kompletního slizničního zhojení. Hranice „normy“ fekálního kalprotektinu se u pacientů s IBD pohybuje v rozmezí 50–250 µg/g stolice [4]. Za endoskopickou remisi považujeme hodnotu endoskopického Mayo skóre 0 [2,5]. Pro fekální kalprotektin i endoskopický nález platí, že v klinické praxi je obvykle důležitější dynamika nálezu než absolutní hodnota biomarkeru nebo endoskopického nálezu.
Topická forma mesalazinu ve formě čípku v dávce 1 g denně je první linií léčby proktitidy. Při nedostatečné odpovědi je indikována kombinace topického mesalazinu s perorálním mesalazinem, event. s topickými nebo systémovými kortikoidy [doporučení silné, kvalita důkazů nízká].
Refrakterní proktitida je definována jako zánět neodpovídající na plnou dávku perorálních systémových kortikoidů. Doporučenou léčbou je cílená terapie [doporučení slabé, kvalita důkazů nízká].
Topický mesalazin je první linií léčby proktitidy. Čípky jsou vhodnější než nálevy, protože lépe distribuují léčivo na místo zánětu a jsou pacienty lépe tolerovány. Topická léčba mesalazinem v dávce > 1 g denně není spojena s vyšší účinnosti. Dávka 1× denně je stejně účinná jako rozdělená dávka, zvyšuje však adherenci pacientů k léčbě [6,7]. Topicky podávané aminosalicyláty jsou u proktitidy účinnější než perorálně podávané aminosalicyláty [8].
Kombinace perorální a topické formy mesalazinu je účinnější než samotná topická léčba a je indikována u pacientů s nedostatečnou terapeutickou odpovědí na lokální terapii [9]. Kombinace nebo střídání topického mesalazinu a topických steroidů jsou možností volby při selhání výše uvedené kombinované terapie.
Lokální mesalazin je účinnější než lokální kortikosteroidy v dosažení klinické, endoskopické a histologické remise [10]. Proto by lokální kortikosteroidy měly být podávány pacientům, kteří mají nedostatečnou odpověď na mesalazin nebo danou topickou léčbu netolerují.
Efektivita cílené terapie UC proktitidy je podobná jako u extenzivnějších forem UC [11]. Post hoc analýza studie ELEVATE prokázala významně vyšší odpověď na etrasimod u izolované proktitidy v porovnání s placebem v týdnu 12 i 52 [12].
Mírná až středně aktivní UC by měla být léčena kombinovanou léčbou aminosalicylátovým klyzmatem v dávce ≥ 1 g/den v kombinaci s perorálním mesalazinem ≥ 4 g/den [doporučení slabé, kvalita důkazů nízká]. Budesonid MMX 9 mg/den je vhodný u pacientů s mírnou až středně aktivní UC, kteří netolerují terapii aminosalicyláty nebo při ní relabují [doporučení slabé, kvalita důkazů nízká]. Perorální mesalazin by měl být podáván v jedné denní dávce [doporučení silné, kvalita důkazů střední].
U pacientů se středně a vysoce aktivní UC jsou k navození remise doporučeny systémové kortikosteroidy [doporučení silné, kvalita důkazů velmi nízká].
Základem léčby mírně a středně aktivní levostranné a extenzivní UC je kombinovaná perorální a topická léčba mesalazinem. Kombinovanou léčbou je dosaženo časnější remise ve srovnání se samostatně podávaným mesalazinem [13]. Perorální mesalazin je vhodné podávat v jedné denní dávce pro zlepšení adherence pacientů k léčbě [14]. Mezi jednotlivými formami mesalazinu není klinicky významný rozdíl [15]. Dávky > 2 g denně vedou k remisi časněji než dávky nižší, pacienti se středně aktivním onemocněním mohou profitovat z dávky 4–4,8 g/den [16].
Při nedostatečné účinnosti mesalazinu je indikován MMX budesonid v dávce 9 mg denně v kombinaci s rektální formou mesalazinu [17]. Při nedostatečném efektu a u pacientů s vysoce aktivní UC je vhodná terapie systémovými kortikosteroidy – prednison 1 mg/kg denně (nebo ekvivalent). Postupná redukce systémových kortikosteroidů začíná po 1–2 týdnech od zahájení léčby v závislosti na odpovědi, celková délka podávání by neměla překračovat dobu 2–3 měsíců.
U pacientů se středně a vysoce aktivní UC, kteří neodpovídají na konvenční léčbu, netolerují ji nebo je u nich kontraindikována, případně vykazují známky kortikodependence, je v první linii cílené terapie možné podání infliximabu, adalimumabu, vedolizumabu, ustekinumabu nebo etrasimodu. Při indukční léčbě TNF inhibitory je doporučena kombinace s imunosupresivy [doporučení silné, kvalita důkazů velmi nízká].
Ve druhé a vyšší linii cílené léčby je kromě léků první linie možno podávat golimumab, risankizumab, mirikizumab, guselkumab, tofacitinib, filgotinib, upadacitinib a ozanimod [doporučení slabé, kvalita důkazů velmi nízká].
Do kategorie cílené terapie patří biologika (monoklonální protilátky) a tzv. malé molekuly, které v současnosti zahrnují inhibitory Janusovy kinázy (JAKi) a modulátory sfingosin-1 fosfátového receptoru (S1P receptor). Uvedené rozdělení cílené terapie na léčbu první a vyšší linie nevychází z porovnání účinnosti jednotlivých léčiv a nemá odborné důvody. Je administrativním nástrojem, který je součástí úhradových podmínek stanovených SÚKL a v této podobě je platné pouze v ČR. Pozice jednotlivých léčiv v jiných zemích (EU i mimo EU) se liší, v řadě zemí není kategorie první nebo druhé/vyšší linie vůbec zavedena, resp. použití cílených léčiv není linií terapie nijak omezováno.
Porovnání účinnosti jednotlivých biologik a malých molekul je v současnosti možné pouze formou tzv. síťových metaanalýz nebo observačních kohortových studií s použitím „propensity score matching“ studijních populací. Přímé srovnávací studie (tzv. head-to-head studie) chybí. Výjimkou je studie Varsity, která porovnávala efektivitu vedolizumabu a adalimumabu u pacientů se středně a vysoce aktivní UC [18]. Vedolizumab byl efektivnější v dosažení klinické remise a endoskopického zlepšení po 1 roce léčby, hodnocení klinické remise bez kortikoidů vyznělo lépe pro adalimumab.
Recentní systematické review a síťová metaanalýza ukazují superioritu upadacitinibu oproti ostatním malým molekulám a biologikům v navození klinické remise UC [19]. Mezi inhibitory TNF vykazuje nejvyšší efektivitu infliximab. V indukční léčbě inhibitory TNF je doporučena kombinace s thiopuriny.
Podrobnější návrh vhodné strategie při využití cílené léčby UC s přihlédnutím k aktuálním úhradovým podmínkám SÚKL je uveden v závěrečné části těchto doporučení.
Aminosalicyláty jsou doporučeny k udržovací léčbě u pacientů s mírnou a středně těžkou UC, u nichž byla remise navozena aminosalicyláty, budesonidem a výjimečně i systémovými kortikoidy (první ataka, dlouhý interval mezi relapsy) [doporučení slabé, kvalita důkazů velmi nízká]. Rektální formy jsou vhodné u distálních forem UC při dobré toleranci léčby, kombinovaná léčba mesalazinem (orální a rektální) je vhodná při nedostatečném efektu monoterapie [doporučení slabé, kvalita důkazů velmi nízká].
Optimální dávka mesalazinu v udržovací léčbě je 2 g denně nebo více v jedné denní dávce. U pacientů s častými relapsy (> 3/rok) a extenzivní UC mohou být efektivnější vyšší dávky. Minimální udržovací dávka rektální formy mesalazinu jsou 3 g týdně [17].
Data z Cochranovy databáze ukazují, že udržovací léčba perorálními aminosalicyláty snižuje riziko relapsu přibližně o 30 % oproti placebu [20]. Rovněž rektální forma mesalazinu je účinná v udržovací léčbě proktitidy nebo proktosigmoiditidy. Ukončení orální nebo rektální léčby mesalazinem zvyšuje relativní riziko relapsu UC na hodnoty 1,6–2 [21]. Efektivita udržovací léčby může být významně snížena non-adherencí pacienta, její hodnocení je proto nutnou součástí léčebného režimu. Při udržovací léčbě 5-ASA je doporučena kontrola renálních funkcí 1krát ročně [22].
Thiopuriny je možno použít v udržovací léčbě UC u pacientů s nedostatečným efektem aminosalicylátů, při jejich intoleranci a v případě kortikodependence [doporučení silné, kvalita důkazů střední].
Azathioprin je efektivní v udržovací léčbě UC u pacientů kortikodependentních i pacientů netolerujících mesalazin; relativní riziko pro udržení remise je 1,59 ve srovnání s placebem [17]. Recentní kontrolovaná studie OPTIC potvrdila efektivitu 6-merkaptopurinu v udržovací léčbě UC s využitím farmakokinetického monitoringu a úpravy dávky léčiva [23]. Klinické remise po 1 roce dosáhla téměř polovina pacientů, pozitivní byly i výsledky endoskopického a histologického hodnocení.
Hlavním problémem terapie thiopuriny jsou jejich relativně časté vedlejší účinky. Z důvodu vyššího rizika lymfoproliferativních chorob nejsou vhodné u pacientů > 60 let, nemocných s anamnézou malignity a pacientů s absencí protilátek proti viru Epsteina-Barrové (EBV) pro možné riziko vzniku lymfomu při primoinfekci tímto virem). Podle systematického review dosahuje riziko relapsu UC po vysazení thiopurinů 41 % [24], u pacientů > 60 let se pohybuje kolem 30 % v následujících 5 letech [25]. Thiopuriny zvyšují také riziko nemelanomových nádorů kůže, proto jsou u těchto pacientů doporučeny pravidelné dermatologické kontroly [26].
Probiotikum E. coli Nissle 1917 je možno použít v udržovací léčbě pacientů s lehkou formou UC, kteří netolerují aminosalicyláty [doporučení slabé, kvalita důkazů velmi nízká].
Randomizované kontrolované studie prokázaly, že probiotikum E. coli kmen Nissle 1917 není v udržovací léčbě lehké formy UC méně účinný ve srovnání s mesalazinem podávaným v dávce 1 500 mg denně [27–29]. Tato léčba je proto indikována u pacientů, kteří v této indikaci netolerují perorální formu mesalazinu.
Kortikosteroidy (systémové a topické) nejsou doporučeny k udržovací léčbě remise u pacientů s UC [doporučení silné, kvalita důkazů vysoká].
Léčba systémovými kortikosteroidy by neměla přesáhnout časové období 3 měsíců. Kortikosteroidy šetřicí terapie (obvykle cílená léčba) je nezbytná u každého pacienta, který vyžaduje > 1 cyklus léčby systémovými kortikosteroidy nebo u kterého dojde ke zhoršení stavu v průběhu detrakce kortikosteroidů [17].
U pacientů s UC, kteří odpověděli na cílenou léčbu (monoklonální protilátkou nebo malou molekulou), je doporučeno pokračovat v udržovací léčbě stejným lékem. Ukončení této léčby je spojeno s vysokým rizikem relapsu [doporučení silné, kvalita důkazů střední].
Všechny cílené léky schválené pro terapii UC jsou schopny dlouhodobě udržet terapeutickou odpověď, včetně dosažení normalizace objektivních parametrů (endoskopický a histologický nález) a kvality života [30,31]. Podobně jako v indukční terapii UC, také v udržovací léčbě jsme při srovnání léků odkázáni na nepřímá porovnání v rámci síťových metaanalýz. Jako nejefektivnější se v udržovací terapii jeví upadacitinib v dávce 30 mg denně (klinická remise a endoskopické zlepšení), vedolizumab v dávce 300 mg i.v. každé 4 týdny (endoskopická remise) a guselkumab v dávce 200 mg s.c. každé 4 týdny (klinická remise bez kortikosteroidů) [30]. Z léků dostupných v ČR v první linii cílené terapie UC dosahují nejlepšího efektu vedolizumab a infliximab. Je třeba zdůraznit, že tato nepřímá srovnání mají omezenou výpovědní hodnotu pro klinickou praxi, mimo jiné nezohledňují dostatečně předchozí léčbu UC. Algorimus doporučený v klinické praxi s přihlédnutím k úhradovým podmínkám SÚKL je uveden v závěru těchto doporučení.
U pacientů s dobrou odpovědí na kombinaci inhibitoru TNF s thiopurinem je možno zvážit pokračování formou monoterapie TNF inhibitorem, nicméně dostupná data neposkytují jednoznačnou odpověď ohledně rizika relapsu UC. U pacientů s komplikovaným průběhem (extenzivní forma UC, vyšší linie terapie, mimostřevní projevy) a bez zvýšeného rizika infekčních nebo jiných komplikací kombinované léčby je proto možno ponechat kombinovanou léčbu.
U pacientů léčených cílenou terapií je možno ukončit současnou léčbu mesalazinem, její pokračování nemá pro pacienta žádný přínos [32].
Při léčbě inhibitory TNF doporučujeme využít monitoringu farmakokinetických parametrů [doporučení slabé, kvalita důkazů střední].
Ačkoli mezinárodní odborné společnosti nejsou ve svých doporučeních jednotné, převažující názor považuje farmakokinetické monitorování inhibitorů TNF za efektivní nástroj při léčbě UC. Doporučujeme proto stanovit hladiny anti-TNF protilátek, případně protilátek proti lékům v těchto situacích [33]:
V případě intravenózního infliximabu by minimální koncentrace v týdnu 6 měla dosáhnout 15–20 µg/ml, v týdnu 14 a během udržovací léčby 5–10 µg/ml. U pacientů s aktivní UC bychom se měli pokusit dosáhnout intenzifikací hladiny 10–15 µg/ml předtím, než léčbu infliximabem ukončíme. Intenzifikace zahrnuje zkrácení intervalu až na 4 týdny a zvýšení dávky až na 10 mg/kg [33].
Sérové koncentrace subkutánně podávaného infliximabu jsou vyšší než minimální (údolní) hladiny intravenózně podávaného léku. Pro stanovení optimálních hodnot pro subkutánní infliximab máme v současné době omezené množství informací. V Schreiberově registrační studii byla průměrná sérová hladina infliximabu ve 22. týdnu 21,45 µg/ml [34]. Data ze španělského registru ENEIDA ukazují, že hladina infliximabu 12–13 µg/ml je spojena s vyšším efektem (klinickou a biochemickou remisí) než hodnoty nižší [35]. Ve finském registru byl medián sérové koncentrace infliximabu 16,75 µg/ml v udržovací fázi terapie [36]. Je zřejmé, že vyšší sérové koncentrace subkutánně podávaného infliximabu zvyšují terapeutickou odpověď [37]. Podle francouzské průřezové studie je za optimální hodnotu asociovanou s hlubokou remisí IBD považována koncentrace > 20 µg/ml [37].
Charakteristickým rysem UC diagnostikované ve vyšším věku (> 60 let) je mírnější průběh onemocnění a převážně levostranné postižení. Efektivita medikamentózní léčby u starších pacientů se podstatně neliší od účinnosti u mladších pacientů, zvýšený důraz je kladen na prevenci nežádoucích účinků [doporučení slabé, kvalita důkazů střední].
Účinnost medikamentózní léčby není u starších pacientů s UC zásadně změněna. V terapii UC by měl dominovat mesalazin v obvyklém dávkování, je však třeba zohlednit často obtížnější aplikaci rektálních forem léků a riziko neúmyslné nonadherence z důvodu prostého zapomínání. Léčba systémovými kortikoidy je spojena s vyššími riziky ve srovnání s mladší populací, nezbytná je prevence osteoporózy a dalších komplikací (hypertenze, diabetes). Nevhodná jsou thiopurinová imunosupresiva z důvodu zvýšeného rizika lymfomů. Vyšší riziko komplikací, zejména infekčních, je spojeno především s aplikací protilátek proti TNF a JAK inhibitorů [38,39]. Vhodnou variantou může být vedolizumab, ustekinumab nebo selektivní inhibitory interleukinu 23 (IL-23). Z inhibitorů JAK je pak vhodné preferovat filgotinib oproti upadacitinibu nebo tofacitinibu [40].
Aminosalicyláty, topické kortikosteroidy a krátkodobě podávané systémové kortikosteroidy jsou bezpečné u pacientů s předchozí malignitou [doporučení slabé, kvalita důkazů střední].
Léčba thiopuriny je spojena s vyšším rizikem lymfoproliferativních a myeloproliferativních onemocnění, nemelanomových karcinomů kůže a může zvyšovat riziko dysplazie či karcinomu děložního čípku. Léčba anti-TNF protilátkami může zvyšovat riziko lymfomu a melanomu. Léčba metotrexátem může zvyšovat riziko nemelanomového karcinomu kůže. U pacientů s anamnézou uvedených nádorů je vhodné se vyhnout příslušnému typu léčby [doporučení slabé, kvalita důkazů nízká].
V případě nutnosti imunosupresivní nebo biologické terapie je nutno zohlednit aktuální stav onkologického onemocnění, typ malignity, případně interval od ukončení onkologické léčby. Souvislost mezi léčbou IBD a malignitami vychází z různě kvalitních zdrojů a typů studií. Nejvyšší míra důkazů je k dispozici v případě léčby thiopuriny a rizika lymfoproliferativních onemocnění.
U pacientů s IBD a anamnézou malignity nebo aktuálně probíhajícím nádorovým onemocněním je vždy vhodná konzultace s onkologem. Preferována je monoterapie oproti kombinované imunosupresivní léčbě [26].
V současné době nejsou data dokladující zvýšené riziko malignity při léčbě vedolizumabem, ustekinumabem, inhibitory IL-23 a inhibitory JAK [doporučení slabé, kvalita důkazů nízká].
S ohledem na délku užívání jednotlivých léků v klinické praxi je zřejmé, že nejvíce informací máme v současnosti o vedolizumabu. Vzhledem k relativně selektivnímu působení v trávicí trubici se tento lék jeví jako optimální varianta pro pacienty s anamnézou malignity nebo aktuálně léčenou malignitou [26]. Za bezpečný lze považovat také ustekinumab. V případě ostatních léčiv (anti--23 a JAK inhibitory) jsou v současnosti k dispozici omezená data, která však nesvědčí pro zvýšené riziko malignity u pacientů s IBD při jejich dlouhodobé aplikaci (26,41).
Základem léčby akutní pouchitidy jsou antibiotika (ciprofloxacin a/nebo metronidazol), chronická pouchitida vyžaduje dlouhodobou léčbu antibiotiky, budesonidem nebo cílenou léčbou. Lékem první volby je vedolizumab nebo anti-TNF protilátky [doporučení slabé, kvalita důkazů nízká].
Lékem první volby je perorální ciprofloxacin v dávce 500 mg 2× denně minimálně po dobu 2 týdnů. Při nedostatečném účinku je vhodné přidat metronidazol 2 × 500 mg, při jeho intoleranci lze připravit magistraliter čípek s metronidazolem. Variantou metronidazolu může být rifaximin. V dalším kroku lze podat perorální budesonid, případně budesonid ve formě rektální pěny. Pouchitidu refrakterní na konvenční terapii léčíme biologiky, lékem první volby je vedolizumab [42]. U části pacientů s ileálním pouchem může dojít ke změně fenotypu IBD na Crohnovu chorobu pouche a/nebo ilea orálně nad pouchem. Lékem první volby v této situaci je infliximab. U pacientů se zvýšeným rizikem pouchitidy (těžký průběh UC, PSC) nebo po prodělané akutní atace lze doporučit probiotický koktejl VSL#3 k prevenci pouchitidy. Jen výjimečně je pouchitida příčinou selhání pouche s nutností reoperace nebo extirpace pouche [43].
Základem léčby je hospitalizace, intenzivní metabolická péče a podání intravenózních kortikosteroidů (metylprednisolon 1 mg/kg/den) [doporučení slabé, kvalita důkazů nízká]. Při jejich selhání je indikována léčba infliximabem [doporučení slabé, kvalita důkazů nízká]. Efektivní může být i léčba upadacitinibem nebo tofacitinibem [doporučení slabé, kvalita důkazů střední]. Terapeutickou možností je také cyklosporin A [doporučení slabé, kvalita důkazů střední].
Podávání kortikosteroidů intravenózně významně snižuje mortalitu na těžkou ataku UC a je spojeno se zvýšením počtu dosažených remisí [44].
Pokud nedojde k odpovědi na léčbu mezi 3. a 5. dnem od zahájení, je indikována druhá linie medikamentózní léčby, lékem volby je infliximab. V klinické praxi obvykle volíme intenzifikovaný režim s iniciální dávkou 10 mg/kg. I když recentní kontrolovaná randomizovaná studie neprokázala rozdíl v efektivitě mezi standardním a intenzifikovaným dávkováním, pacienti s vyšší clearance infliximabu profitovali z vyššího dávkování [45]. Hlavním důvodem k podání vyšší dávky infliximabu je potřeba dosáhnout dostatečné hladiny léku při očekávaných ztrátách ve střevě.
Upadacitinib a tofacitinib jsou další možností terapie těžké ataky UC s velmi dobrým efektem i ve druhé linii terapie (po selhání infliximabu). V klinické praxi je možné zvážit jejich podání i v první linii u pacientů s nepříznivými prediktory (např. hypoalbuminemie) nebo kontraindikací infliximabu [46–48].
Alternativou infliximabu je cyklosporin A v dávce 2 mg/kg i.v., podmínkou jsou zkušenosti pracoviště s tímto lékem a možnost monitorace hladin léku. V dnešní době jde o léčbu raritní.
Kombinovaná terapie dvěma biologiky nebo biologikem a malou molekulou, tzv. duální léčba, může být efektivní u nemocných refrakterních na podávanou pokročilou léčbu v monoterapii nebo u nemocných s koincidujícím autoimunitním onemocněním [doporučení slabé, kvalita důkazů nízká].
Současný cílený terapeutický zásah na několika místech předpokládané patogeneze UC má potenciál vyšší účinnosti u medikamentózně refrakterních nemocných s chronicky aktivním průběhem nemoci. Studie VEGA potvrdila, že kombinace anti-TNF (golimumab) s inhibitorem IL-23 (guselkumab) je efektivnější než podávání těchto léčiv samostatně [49]. Největší metaanalýza zahrnující 279 pacientů ze 30 kohortových studií, z nichž 76 % mělo Crohnovu nemoc a 24 % UC, ukázala, že kombinace vedolizumabu a ustekinumabu vedla v 59 % případů k navození klinické remise a 34 % nemocných dosáhlo endoskopického zhojení [50]. V dalších menších kohortových studiích se potvrdila efektivita kombinace JAK inhibitorů s vedolizumabem nebo ustekinumabem. Nebyly zjištěny žádné negativní bezpečnostní signály, kombinace pokročilé léčby nezvyšovala riziko nežádoucích účinků v porovnání s monoterapií [51].
1. Bortlík M, Ďuricová D, Hrdlička L et al. Doporučení Pracovní skupiny pro idiopatické střevní záněty pro diagnostiku a medikamentózní léčbu ulcerózní kolitidy. Gastroent Hepatol 2022; 76 (1): 13–28. doi: 10.48095/ccgh202213.
2. Turner D, Ricciuto A, Lewis A et al. STRIDE-II: An Update on the Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE) Initiative of the International Organization for the Study of IBD (IOIBD): Determining Therapeutic Goals for Treat-to-Target strategies in IBD. Gastroenterology 2021; 160 : 1570–1583. doi: 10.1053/j.gastro.2020.12.031.
3. Doherty G, Katsanos KH, Burisch J et al. European Crohn‘s and Colitis Organisation Topical Review on Treatment Withdrawal [‚Exit Strategies‘] in Inflammatory Bowel Disease. J Crohns Colitis 2018; 12 (1): 17–31. doi: 10.1093/ecco-jcc/ jjx101.
4. Dulai PS, Battat R, Barsky M et al. Incorporating Fecal Calprotectin Into Clinical Practice for Patients With Moderate-to-Severely Active Ulcerative Colitis Treated With Biologics or Small-Molecule Inhibitors. Am J Gastroenterol 2020; 115 (6): 885–894. doi: 10.14309/ajg.0000000000000596.
5. Wetwittayakhlang P, Lontai L, Gonczi L et al. Treatment Targets in Ulcerative Colitis: Is It Time for All In, including Histology? J Clin Med 2021; 10 (23): 5551. doi: 10.3390/jcm10235551.
6. Andus T, Kocjan A, Müser M et al. Clinical trial: a novel high-dose 1 g mesalamine suppository (Salofalk) once daily is as efficacious as a 500mg suppository thrice daily in active ulcerative proctitis. Inflam Bowel Dis 2010; 16 (11): 1947–1956. doi: 10.1002/ibd.21258.
7. Lamet M. A multicenter, randomized study to evaluate the efficacy and safety of mesalamine suppositories 1 g at bedtime and 500 mg twice daily in patients with active mild-to-moderate ulcerative proctitis. Dig Dis Sci 2011; 56 (2): 513–522. doi: 10.1007/s10620-010-1334-y.
8. Gionchetti P, Rizzello F, Venturi A et al. Comparison of oral with rectal mesalazine in the treatment of ulcerative proctitis. Dis Colon Rectum1998; 41 (1): 93–97. doi: 10.1007/BF022 36902.
9. Ng SC. Management of ulcerative colitis. In: Hart AL, Ng SC (eds). Inflammatory bowel disease: an evidence-based practical guide. Malta: Gutenberg Press Ltd 2012 : 5–12.
10. Marshall JK, Irvine EJ. Rectal corticosteroids versus alternative treatments in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 1997; 40 (6): 775–781. doi: 10.1136/gut.40.6.775.
11. Lemmens P, Louis E, Van Moerkercke W et al. Outcome of Biological Therapies and Small Molecules in Ulcerative Proctitis: A Belgian Multicenter Cohort Study. Clin Gastroenterol Hepatol 2024; 22 (1): 154.e3–163.e3. doi: 10.1016/j.cgh.2023.06.023.
12. Peyrin-Biroulet L, Dubinsky MC, Sands BE et al. Efficacy and Safety of Etrasimod in Patients with Moderately to Severely Active Isolated Proctitis: Results From the Phase 3 ELEVATE UC Clinical Programme. J Crohns Colitis 2024; 18 (8): 1270–1282. doi: 10.1093/ecco-jcc/ jjae038.
13. Ford AC, Khan KJ, Achkar JP et al. Efficacy of oral vs. topical, or combined oral and topical 5-aminosalicylates, in Ulcerative Colitis: systematic review and meta-analysis. The Am J Gastroenterol 2012; 107 (2): 167–177. doi: 10.1038/ajg.2011.410.
14. Feagan BG, MacDonald JK. Once daily oral mesalamine compared to conventional dosing for induction and maintenance of remission in ulcerative colitis: a systematic review and meta-analysis. Inflamm Bowel Dis 2012; 18 (9): 1785–1794. doi: 10.1002/ibd.23024.
15. Murray A, Nguyen TM, Parker CE et al. Oral 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev 2020. doi: 10.1002/14651858.CD000543.
16. Ford AC, Achkar J-P, Khan KJ et al. Efficacy of 5-aminosalicylates in ulcerative colitis: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2011; 106 (4): 601–616. doi: 10.1038/ajg. 2011.67.
17. Raine T, Bonovas S, Burisch J et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Ulcerative Colitis: Medical Treatment. J Crohns Colitis 2022; 16 (1): 2–17. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjab178.
18. Sands B, Peyrin.Biroulet L, Loftus EV et al. Vedolizumab versus Adalimumab for Moderate-to-Severe Ulcerative Colitis. N Engl J Med 2019; 381 (13): 1215–1226. doi: 10.1056/NEJMoa1905725.
19. Shebab M, Alrashed F, Alsayegh A et al. Comparative Efficacy of Biologics and Small Molecule in Ulcerative Colitis: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Clin Gastroent Hepatol 2025; 23 (2): 250–262. doi: 10.1016/j.cgh.2024.07.033.
20. Murray A, Nguyen TM, Parker CE et al. Oral 5-aminosalicylic acid for maintenance of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev 2020; 8 (8): CD000544. doi: 10.1002/14651858.CD000544.pub5.
21. Arzivian A, Rubin DT, Seow CH, The Risk of Relapse Associated With Discontinuation of 5-Aminosalicylates in Inflammatory Bowel Diseases: A Systematic Review and Meta-Analysis. Inflamm Bowel Dis 2025: izaf277. doi: 10.1093/ibd/izaf277.
22. Prokopová L, Ďuricová D, Bortlík et al. Doporučené postupy pro podávání aminosalicylátů u nemocných s idiopatickými střevními záněty. Gastroent Hepatol 2012; 66 (5): 391–400.
23. Löwenberg M, Volkers A, van Gennep S et al. Mercaptopurine for the Treatment of Ulcerative Colitis: A Randomized Placebo-Controlled Trial. J Crohns Colitis 2023; 17 (7): 1055–1065. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjad022.
24. Al Abdulqader A, Alnajjar JS, Alzimami L et al. Relapse Rates and Predictors Following Azathioprine Withdrawal in Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review, Meta-Analysis, and Meta-Regression. J Clin Med 2025; 14 (19): 6868. doi: 10.3390/jcm14196868.
25. Jorissen C, Verstockt B, Schils N et al. Long-term clinical outcome after thiopurine discontinuation in elderly IBD patients. Scand J Gastroenterol 2021; 56 (11): 1323–1327. doi: 10.1080/00365521.2021.1965207.
26. Gordon H, Biancone L, Fiorino G et al. ECCO Guidelines on Inflammatory Bowel Disease and Malignancies. J Crohns Colitis 2023; 17 (6): 827–854. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjac187.
27. Kruis W, Schutz E, Fric P et al. Double-blind comparison of an oral Escherichia coli preparation and mesalazine in maintaining remission of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11 (5): 853–858. doi: 10.1046/j.1365-2036.1997.00225.x.
28. Rembacken BJ, Snelling AM, Hawkey PM et al. Non-pathogenic Escherichia coli versus mesalazine for the treatment of ulcerative colitis: a randomised trial. Lancet 1999; 354 (9179): 635–639. doi: 10.1016/s0140-6736 (98) 06343-0.
29. Kruis W, Fric P, Pokrotnieks J et al. Maintaining remission of ulcerative colitis with the probiotic Escherichia coli Nissle 1917 is as effective as with standard mesalazine. Gut 2004; 53 (11): 1617–1623. doi: 10.1136/gut.2003. 037747.
30. Barberio B, Gracie DJ, Black CJ, Ford AC. Network Meta-Analysis: Efficacy of Biological Therapies and Small Molecules as Maintenance Therapy in Ulcerative Colitis. Aliment Pharmacol Ther 2025; 62 (1): 4–21. doi: 10.1111/apt.70209.
31. Katsoula A, Paschos P, Malandris K et al. Systematic review and network meta-analysis: evaluating the impact of advanced therapies for moderate-to-severe ulcerative colitis on health-related quality of life. J Crohns Colitis 2025; 19 (11): jjaf210. doi: 10.1093/ecco-jcc/ jjaf210.
32. Sul HH, Gewehr DM, Kng H et al. Efficacy of 5-aminosalicylic acid continuation versus discontinuation in patients with ulcerative colitis escalated to advanced therapy: a systematic review and meta analysis of adjusted effect estimates. J Crohn Colitis 2025; 19 (11): jjaf202. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjaf202.
33. Cheifetz, AS, Abreu, MT, Afif W et al. A Comprehensive Literature Review and Expert Consensus Statement on Therapeutic Drug Monitoring of Biologics in Inflammatory Bowel Disease. Am J Gastroenterol 2021; 116 (10): 2014–2025. doi: 10.14309/ajg.0000000000001396.
34. Schreiber S, Ben-Horin S, Leszczyszyn J et al. Randomized Controlled Trial: Subcutaneous vs Intravenous Infliximab CT-P13 Maintenance in Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology 2021; 160 (7): 2340–2353. doi: 10.1053/j.gastro.2021.02.068.
35. Iborra M, Caballol B, Garrido A et al. Subcutaneous Infliximab Cutoff Points in Patients With Inflammatory Bowel Disease: Data From the ENEIDA Registry. J Crohns Colitis 2025; 19 (1): jjae127. doi: 10.1093/ecco-jcc/ jjae127.
36. Rautakorpi J, Kolehmainen S, Löyttyniemi E et al. Switching to Subcutaneous Infliximab Maintenance Therapy Is Effective in Patients with Inflammatory Bowel Disease. Dig Dis Sci 2025; 70 (4): 1457–1466. doi: 10.1007/s10620-025-08876-5.
37. Roblin X, Nancey S, Papamichael K et al. Higher Serum Infliximab Concentrations Following Subcutaneous Dosing are Associated with Deep Remission in Patients with Inflammatory Bowel Disease. J Crohn Colitis 2024; 18 (5): 679–685. doi: 10.1093/ecco-jcc/ jjad188.
38. LeBlanc JF, Wiseman D, Lakatos PL et al. Elderly patients with inflammatory bowel disease: Updated review of the therapeutic landscape. World J Gastroenterol 2019; 25 (30): 4158–4171. doi: 10.3748/wjg.v25.i30.4158.
39. Sturm A, Maaser CH, Mendall M et al. European Crohn’s and Colitis Organisation Topical Review on IBD in the Elderly. J Crohns Colitis 2017; 11 (3): 263–273. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjw188.
40. Sousa P, Bertani L, Rodrigues C. Management of inflammatory bowel disease in the elderly: A review. Dig Liv Dis 2023; 55 (8): 1001–1009. doi: 10.1016/j.dld.2022.12.024.
41. Bernardi F, Fagiani I, Parigi TL et al. JAK Inhibitors and Risk of Cancer in IBD Patients. Cancers (Basel) 2025; 17 (11): 1795. doi: 10.3390/cancers17111795.
42. Travis S, Silverberg MS, Danese S et al. Vedolizumab for the treatment of chronic pouchitis. N Engl J Med 2023; 388 (13): 1191–1200. doi: 10.1056/NEJMoa2208450.
43. Shen B, Kochhar GS, Rubin DT et al. Treatment of pouchitis, Crohn‘s disease, cuffitis, and other inflammatory disorders of the pouch: consensus guidelines from the International Ileal Pouch Consortium. Lancet Gastroenterol Hepatol 2022; 7 (1): 69–95. doi: 10.1016/S2468-1253 (21) 00214-4.
44. Turner D, Walsh CM, Steinhart AH et al. Response to corticosteroids in severe ulcerative colitis. A systematic review of the literature and a meta-regression. Clin Gastroent Hepatol 2007; 5 (1): 103–110. doi: 10.1016/ j.cgh.2006.09.033.
45. Choy MC, Li Wai Suen CF, Con D et al. Intensified versus standard dose infliximab induction therapy for steroid-refractory acute severe ulcerative colitis (PREDICT-UC): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2024; 9 (11): 981–996. doi: 10.1016/S2468-1253 (24) 00200-0.
46. Gisbert JP, Chaparro M. Janus kinase inhibitors in the management of acute severe ulcerative colitis: a comprehensive review. J Crohn Colitis 2025; 19 (2): jjaf021. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjaf021.
47. Damianos JA, Osikoya O, Brennan G. Upadacitinib for Acute Severe Ulcerative Colitis: A Systematic Review. Inflamm Bowel Dis 2025; 31 (4): 1145–1149. doi: 10.1093/ibd/ izae191.
48. Singh A, Goyal MK, Midha V et al. Tofacitinib in Acute Severe Ulcerative Colitis (TACOS): A Randomized Controlled Trial. Am J Gastroenterol 2024; 119 (7): 1365–1372. doi: 10.14309/ajg. 0000000000002635.
49. Feagan BG, Sands BE, Sandborn WJ et al. Guselkumab plus golimumab combination therapy versus guselkumab or golimumab monotherapy in patients with ulcerative colitis (VEGA): A randomized, double-blind, controlled phase 2: proof of concept trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2023; 8 (4): 307–320. doi: 10.1016/S2468-1253 (22) 00427-7.
50. Ahmed W, Galati J, Kumar A et al. Dual biologic or small molecule therapy for treatment of inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastro Hepatol 2022; 20 (3): e361–e379. doi: 10.1016/j.cgh.2021.03. 034.
51. Cornet N, Aboubakr A, Ahmed W, Battat R: Combined advanced targeted therapy in inflammatory bowel diseases: An extensive update. Inflamm Bowel Dis 2025; 31 (4): 1138–1144. doi: 10.1093/ibd/izae189.
Doručeno/Submitted: 18. 2. 2026
Přijato/Accepted: 19. 2. 2026
Korespondenční autor
doc. MUDr. Martin Bortlík, Ph.D.
Gastroenterologické oddělení
Nemocnice České Budějovice, a. s.
B. Němcové 585/ 54
370 01 České Budějovice
MBortlik@seznam.cz
Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova
Nemáte účet? Registrujte se
Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.
