Riziko akutní pankreatitidy u pacientů s idiopatickými střevními záněty

Souhrn

Akutní pankreatitida se objevuje častěji u nemocných s IBD ve srovnání se zdravou populací. Frekventní příčinou akutní pankreatitidy je podávaná medikace, především léčba azathioprinem nebo mesalazinem, vzácněji jsou etiologickými agens jiná léčiva. Autoimunitní pankreatitida 2. typu se může manifestovat symptomatologií akutní pankreatitidy a bývá více spojena s ulcerózní kolitidou. Cholelitiáza a akutní biliární pankreatitida jsou relativně časté u nemocných s Crohnovou chorobou, kteří mají v anamnéze opakované ileokolické resekce, protože u těchto nemocných je vyšší výskyt cholelitiázy způsoben malabsorpcí žlučových kyselin. Většinou je průběh akutní pankreatitidy u nemocných s IBD lehký a morfologicky se jedná o edematózní formu pankreatitidy s kompletní a trvalou úpravou.

Klíčová slova:

idiopatické střevní záněty – ulcerózní kolitida – Crohnova choroba – akutní pankreatitida – autoimunitní pankreatitida

Úvod

Podle epidemiologických dat publikovaných Iangem et al. bylo v roce 2019 registrováno celosvětově 2 814 972 případů akutní pankreatitidy a celkově potvrzeno 115 972 úmrtí na toto onemocnění [1]. V posledních letech se incidence akutní pankreatitidy stále zvyšuje, vč. mortality také u mladší populace [2,3]. Indukce, rozvoj a další průběh akutní pankreatitidy významně korelují s koincidujícími imunologickými faktory. Na druhou stranu postižení gastrointestinálního traktu v rámci různých autoimunitních chorob (např. imunokomplexové vaskulitidy) se může manifestovat také projevy akutní pankreatitidy, jejíž klinický průběh je často závažnější v porovnání s osobami bez koincidující autoimunity.

Idiopatické střevní záněty (IBD –⁠ inflammatory bowel disease) jsou choroby, které mohou být spojeny se symptomy akutní nebo chronické pankreatitidy. Patří sem klinické projevy bolestí, hubnutí, event. průjmů a střevní dyspepsie, za kterými může být zevně sekretorická pankreatická insuficience nebo morfologické abnormality pankreatického vývodu s laboratorním odrazem v podobě elevace hodnot CRP a hyperamylazemie. Relativně častou formou chronické pankreatitidy u nemocných s IBD je autoimunitní pankreatitida 2. typu [4]. Incidence akutní pankreatitidy je u osob s IBD vyšší v porovnání s běžnou populací. U nemocných s Crohnovou chorobou je incidence 4,1krát vyšší a u nemocných s ulcerózní kolitidou 2,6krát vyšší než u jedinců bez těchto střevních onemocnění [5]. Různé autoimunitní stavy mohou vznik akutní pankreatitidy iniciovat nebo způsobovat exacerbaci pankreatitidy a také mají schopnost modulovat zánětlivé procesy v pankreatu vlivem na funkci lymfocytů a produkci cytokinů [7]. Souhrnně lze konstatovat, že nemocní s IBD mají zvýšené riziko vzniku akutní pankreatitidy [8].

Idiopatické střevní záněty a akutní pankreatitida

Incidence a prevalence IBD se nejen celosvětově, ale také v ČR zvyšuje, pravděpodobně vlivem mnoha zevních vlivů, jako je stres, užívání antibiotik, dieta s vyšším obsahem vysoce upravené potravy, nižší fyzická aktivita a zvyšující se proces urbanizace [9]. Existuje také řada specifických příčin vzniku akutní pankreatitidy u osob trpících IBD. Pankreatitida je v takových případech zařazována mezi extraintestinální manifestace, resp. asociované choroby s IBD [10,11]. Nezanedbatelnými příčinami vzniku akutní pankreatitidy u IBD je medikamentózní terapie, především azathioprin a mesalazin [12,13], anebo jde o asociovanou formu nemoci v podobě autoimunitní pankreatitidy [14,15]. Na výsledcích jihokorejské studie z ASAN Medical Centre v Soulu zahrnující celkem 3 307 nemocných s ulcerózní kolitidou autoři prokázali incidenci akutní pankreatitidy u 1,5 % případů [8]. Jednalo se o nemocné s asociovanou autoimunitní pankreatitidou 2. typu (13 pacientů), v deseti případech o pankreatitidu indikovanou mesalazinem a ve 13 případech indukovanou thiopuriny. Všichni nemocní ataku akutní pankreatitidy přežili a došlo ke kompletní úpravě stavu. Průběh ulcerózní kolitidy byl u nemocných bez pankreatitidy a u pacientů, kteří měli akutní pankreatitidu, velmi podobný s ohledem na potřebu kolektomií, rozsah střevního zánětu a nutnost podávat biologickou léčbu.

Recentní evropská multicentrická studie PANDORA hodnotila retrospektivně výsledky z 34 evropských pracovišť u 69 989 nemocných s IBD [16]. Studie nalezla prevalenci akutní pankreatitidy v 1,13 % případů, při využití přísných kritérií Atlantské klasifikace činila incidence pouze 0,58 % [17]. Jednalo se o mladší jedince průměrného věku 36,6 roku s převahou žen, v 56,5 % byla diagnózou střevního onemocnění Crohnova choroba. Akutní pankreatitida byla klasifikována v 87 % případů jako lehká forma, edematózní forma akutní pankreatitidy byla verifikována u 62,8 % z nich. Zajímavým zjištěním je věk, ve kterém byl u nemocných s akutní pankreatitidou diagnostikován idiopatický střevní zánět. U 64 %, resp. 69 % nemocných s Crohnovou chorobou, resp. ulcerózní kolitidou byla diagnóza IBD stanovena ve věkové skupině 16–40 let odpovídající Montrealské klasifikaci skupině A2. V oddílu pacientů spadajících do kategorie A3 (věk vyšší než 40 let) v době diagnózy zahrnovala 31,5 % s Crohnovou chorobou a 23 % s ulcerózní kolitidou. Podíl nemocných s pankreatitidou, kteří pravidelně konzumovali alkohol anebo byli kuřáci cigaret, se neodlišoval od IBD pacientů bez pankreatitidy. Rovněž rodinný výskyt IBD nebo pankreatitidy se v obou skupinách neodlišoval. Postižení pankreatu bylo asociováno statisticky signifikantně s Crohnovou nemocí v porovnání s pacienty trpícími ulcerózní kolitidou. Akutní pankreatitida v intervalu 1 roku od stanovení diagnózy IBD byla indukována, resp. spojena s medikamentózní terapií IBD u 70 % z nich. U nemocných s UC byla sekvence následného pankreatického onemocnění častější než u nemocných s CN. Etiologicky se jednalo především o akutní pankreatitidu polékovou (55,3 %) a formu biliární (14,8 %). U 13,6 % akutních pankreatitid nebyla etiologie přesně stanovena. Alkoholická forma akutní pankreatitidy byla identifikována jen v 3,5 % případů. Z léků se nejčastěji jednalo o 5-ASA (42 %), 6-merkaptopurin (47 %), ojediněle ustekimumab, ciprofloxacin, integrinové inhibitory, vedolizumab, budesonid, nebo metronidazol. Z klinických symptomů akutní pankreatitidy byla popsána přítomnost abdominální bolesti v 90,6 %, zvracení a nauzea u 32,2 % případů. Za použití zobrazovacích metod byl pankreatický nález hodnocen v 71,6 % jako edematózní pankreatitida, u 23,5 % vyšetřených osob byl nález popsán jako normální. Mendelovská randomizace je metoda, která umožňuje detekovat potenciální kauzální souvislosti mezi rizikovými faktory a výsledným indukovaným onemocnění, resp. průběhem onemocnění, a minimalizuje vliv „bias“ faktorů [18]. Dle epidemiologických dat z roku 2019 bylo celosvětově diagnostikováno 2 814 972 jedinců s akutní pankreatitidou, z nichž 115 053 osob zemřelo. Retrospektivní sledování jednoznačně prokázala, že počátek a další průběh akutní pankreatitidy je striktně vázán s některými imunologickými faktory, resp. s imunitním systémem. Asijská studie Zhenga et al. [2] za využití metody mendelovské randomizace prokázala významnou asociaci mezi geneticky predikovanými IBD a zvýšeným rizikem vzniku akutní pankreatitidy. Byl potvrzen vliv střevního mikrobiomu, jehož alterace u nemocných s IBD může vést k poruše imunitní regulace a ke zvýšení střevní permeability [19]. V jiné studii byl potvrzen vztah mezi geny podmiňujícími vznik IBD s akutní pankreatitidou. Studie rovněž potvrdila příznivý efekt orálně podaných kortikosteroidů na snížení rizika vzniku akutní pankreatitidy u osob s IBD (HR 0,83; 95% CI 0,73–0,94) na rozdíl od neefektivní protekce po aplikaci antirevmatik nebo blokátorů TNF [20]. Metaanalytická studie čínských autorů hodnotila celkem 14 observačních studií z pohledu prevalence a rizika vzniku hepato-pankreato-biliárních lézí u osob s IBD. Vysoká asociace byla zjištěna mezi vznikem žlučníkových konkrementů a akutní pankreatitidou, kromě toho byla IBD asociována se zvýšením přítomnosti trombózy portálního systému [21]. Podobně zvýšená byla i prevalence primární sklerozující cholangitidy a nealkoholické jaterní steatózy (NAFLD), autoimunitní hepatitidy a autoimunitní pankreatitidy, v porovnání s běžnou populací.

Závěr

Celosvětově i v našich domácích podmínkách se incidence a prevalence IBD významně zvyšuje. Nemocní s ulcerózní kolitidou a Crohnovou nemocí mají vyšší riziko vzniku extraintestinálních projevů nebo asociovaných chorob, včetně akutní pankreatitidy, která má u nemocných s IBD několik odlišných příčin. Nejčastěji jde o vedlejší účinek podávané medikamentózní terapie, především azathioprinu a mesalazinu, nebo se jedná o autoimunitní pankreatitidu či o pankreatitidu indukovanou postižením pankreatického vývodu při primární sklerozující cholangitidě. Je nutné zdůraznit výšený výskyt cholelitiázy, zvláště u nemocných po opakovaných ileokolických resekcích, která může být odpovědná za biliární formu akutní pankreatitidy. Některé studie nalezly souvislost mezi rizikem vzniku akutní pankreatitidy a tíží střevního onemocnění.