Radiační mimořádná událost – opatření pro veřejnost

Souhrn

Havárie jaderné elektrárny nebo použití jaderné zbraně představují závažnou krizovou situaci vyžadující rychlou a koordinovanou reakci všech složek integrovaného záchranného systému, orgánů veřejné správy i dalších institucí podílejících se na ochraně obyvatelstva. Hlavním cílem krizové odezvy je minimalizace zdravotních dopadů ionizujícího záření a radionuklidů na populaci a omezení rizik dlouhodobé kontaminace životního prostředí. Nezbytným předpokladem efektivního zvládnutí této události je dostatečná informovanost a odborná připravenost všech zúčastněných subjektů.

Poskytujeme souhrnný přehled problematiky akutního řešení radiační mimořádné události charakteru radiační havárie. Text vychází z principů krizového řízení, národních havarijních plánů a současných poznatků radiační medicíny a radiační ochrany. Zaměřuje se na úlohu a činnost složek integrovaného záchranného systému v místě události, včetně koordinace zásahu a realizace ochranných opatření k ochraně obyvatelstva. Dále se věnuje predikci zdravotních účinků ionizujícího záření a radioaktivní kontaminace a možnostem minimalizace jejich dopadů na exponovanou populaci.

Klíčová slova:

radiační mimořádná událost; opatření pro veřejnost; ionizující záření; radionuklidy

RADIAČNÍ MIMOŘÁDNÁ UDÁLOST

Radiační mimořádná událost (RMU) nastává v případě škodlivého působení sil a jevů vyvolaných přírodními vlivy nebo činností člověka, při nichž může dojít k překročení limitů ozáření daných vyhláškou č. 422/2016 Sb., o radiační ochraně a zabezpečení radionuklidového zdroje (1) (tab. 1).

  

Tab. 1  Limity ozáření (1)

Limity	Hodnota	Poznámka
Obecné limity	1 mSv/rok	Platné pro běžné obyvatelstvo a radiační pracovníky kategorie B.
Radiační pracovníci kategorie A	20 mSv/rok	Je-li uděleno povolení SÚJB na výjimku, pak 50 mSv/rok. Nesmí dojít k překročení hranice 100 mSv za 5 let po sobě jdoucích.
Výjimečné ozáření	100 mSv/rok	Platné pro zasahující fyzické osoby. Nesmí překročit 500 mSv za 5 let po sobě jdoucích.
Havarijní ozáření	limit nestanoven	Ozáření je neplánované, nastává v důsledku nehodové expozice.
	referenční úroveň 100 mSv/rok	Ozáření osob při nehodové expozici je optimalizováno za pomoci referenční úrovně.
	referenční úroveň 500 mSv/rok	Jedná-li se o případ záchrany lidských životů či zabránění rozvoje nehodové expoziční situace s možnými rozsáhlými společenskými a hospodářskými důsledky.

  

V důsledku RMU dochází k ohrožení života, zdraví, majetku nebo životního prostředí a odezva na RMU vyžaduje provedení záchranných a likvidačních prací. Česká legislativa odlišuje v §4 zákona č. 263/2016 Sb. (atomový zákon) (2), 3 základní stupně RMU podle závažnosti jejich dopadu. RMU 1. stupně je událost zvládnutelná silami a prostředky směny, při jejichž činnosti událost vznikla; 2. stupněm je radiační nehoda, kterou již nelze zvládnout silami a prostředky pracovníků v místě události. Patří sem také RMU vzniklá v důsledku nálezu nebo zneužití radionuklidového zářiče. Ani tento stupeň však nevyžaduje neprodlené informování široké veřejnosti o nastalé situaci. Nejzávažnějším, 3. stupněm, který již vyžaduje zavedení neodkladných ochranných opatření pro obyvatelstvo (aktivace integrovaného záchranného systému, zahájení činností spojených s tzv. havarijním plánem apod.), je radiační havárie.

V rámci mezinárodního hodnocení závažnosti radiačních událostí spojených s radioaktivním materiálem či radiací je využívána mezinárodní stupnice INES (International Nuclear Events Scale) platná ve více než 60 zemích světa. Jejím cílem je rychlá komunikace a informování veřejnosti v terminologii, která je v souladu s bezpečnostním významem radiačních událostí. Podle závažnosti rozlišuje 4 stupně radiačních havárií –⁠ 3 stupně radiačních nehod a nejnižší stupeň číslo 0, který zahrnuje odchylky nemající bezpečnostní význam. Charakterizace jednotlivých stupňů je nastavena tak, aby ji bylo možno využít v rámci všech zařízení a pracovišť zabývajících se civilním jaderným průmyslem, dopravou, skladováním a použitím radioaktivních látek a zdrojů ionizujícího záření (IZ) (tab. 2).

  

Tab. 2  Mezinárodní stupnice INES (6)

Stupně INES	Oblast dopadu na obyvatele, životní prostředí, radiační bariéry a opatření v zařízení a radiační ochranu
7 velmi těžká havárie	Velký únik radioaktivních látek s rozsáhlým rozptýlením; účinky na zdraví obyvatel a životní prostředí vyžadující nasazení plánovaných a rozšířených protiopatření.
6 těžká havárie	Významný únik radioaktivních látek, který bude pravděpodobně vyžadovat nasazení plánovaných protiopatření.
5 havárie s rizikem vně zařízení	Omezený únik radioaktivních látek, který bude pravděpodobně vyžadovat nasazení některých plánovaných protiopatření. Může zahrnovat úmrtí několika osob v důsledku radioaktivního záření. Vážné poškození aktivní zóny jaderného reaktoru. Uvolnění velkého množství radioaktivních látek uvnitř zařízení s vysokou pravděpodobností významného ozáření obyvatel, e kterému by mohlo dojít při velké kritické havárii nebo požáru.
4 havárie s místními následky	Malý únik radioaktivních látek, který nebude pravděpodobně vyžadovat nasazení plánovaných protiopatření jiných než lokální kontrolu potravin. Zahrnuje minimálně 1 úmrtí v důsledku radioaktivního záření. Tavení paliva nebo poškození paliva vedoucí k uvolnění více než 0,1 % inventáře aktivní zóny. Uvolnění významného množství radioaktivních látek uvnitř zařízení s vysokou pravděpodobností významného ozáření obyvatel.
3 vážná nehoda	Dávka 10× přesahující stanovený roční dávkový limit na pracovníka. Neletální deterministický zdravotní účinek (například popáleniny) v důsledku záření. Dávkové příkony > 1 Sv/hod v provozním prostoru. Vážná kontaminace v prostoru, kde to projekt nepředpokládá, ale s malou pravděpodobností významného ozáření obyvatel. „Téměř havarijní stav“ v jaderné elektrárně, kdy nezůstala k dispozici žádná bezpečnostní opatření. Ztráta nebo krádež vysokoaktivního uzavřeného zářiče. Chybné doručení vysokoaktivního uzavřeného zářiče, kdy nejsou k dispozici příslušné postupy radiační ochrany pro manipulaci s ním.
2 nehoda	Ozáření jednotlivce z obyvatel přesahující 10 mSv. Ozáření pracovníka přesahující stanovené roční limity. Úroveň záření v provozním prostoru > 50 mSv/hod. Významná kontaminace uvnitř zařízení v prostoru, kde to projekt nepředpokládá. Významné selhání bezpečnostních opatření (předpisů) bez skutečných následků. Nalezení vysokoaktivního opuštěného uzavřeného zářiče, zařízení nebo radioaktivní zásilky, bez porušení bezpečnostních opatření. Nedostatečný obalový soubor (obal) nebo kryt vysokoaktivního uzavřeného zdroje.
1 anomálie	Přezáření jednotlivce z obyvatel dávkou přesahující stanovené limity. Malé problémy s bezpečnostními komponentami s významnou zbývající ochranou do hloubky. Ztráta nebo krádež nízkoaktivního zářiče nebo radioaktivní zásilky.
0 odchylka	Žádný bezpečnostní význam.

  

Mezi nejzávažnější RMU patří bezesporu havárie jaderných elektráren (JE) a dále použití jaderných zbraní hromadného ničení (ZHN). Jaderné reaktory patří mezi velmi významné zdroje IZ, využívající řízenou štěpnou reakci ²³⁵U k uvolnění značně velkého množství energie. Inventář reaktoru, tedy vznikající štěpné a aktivační produkty, mohou být svým složením u jednotlivých typů reaktorů do určité míry odlišné. Nejvýznamnějšími radionuklidy, které se mohou uvolnit do prostředí ve formě částic, plynů nebo aerosolů v případě RMU, patří vzácné plyny kryptonu a xenonu, a dále radioizotopy (například ¹⁴C, ¹⁶N, ³⁵S, ⁴¹Ar, ¹³³I, ⁶⁰Co, ¹³⁷Cs).

Zatímco poškození JE vlivem poruchy lze předvídat a včas zahájit procesy, které by měly ochránit civilní obyvatelstvo před dopady nehody, použití ZHN tuto výhodu mít nemusí. Jaderné zbraně jsou výbušná zařízení, která svou ničivou sílu získávají z jaderných reakcí. Lze je rozlišit na více typů dle toho, jakým způsobem uvolňují do prostředí energii v průběhu exploze. V případě štěpných zbraní se jedná o oddělené nálože ²³⁵U nebo ²³⁹Pu, které jsou k sobě přiblíženy výbuchem klasické výbušniny, v důsledku čehož dochází k jadernému výbuchu a iniciaci štěpné řetězové reakce. Fúzní termonukleární zbraně využívají syntézy jader deuteria a tritia. Kritické teploty (více než 10¹⁰ °C) pro iniciaci je dosaženo „menší“ štěpnou zbraní. Fúze vede ke vzniku velkého množství neutronů, které jsou schopné vyvolat štěpení i u materiálů, které jsou běžných podmínek neštěpitelné. Neutronové zbraně jsou skupinou slabších termonukleárních zbraní, jejichž mohutnost náplně zajistí, že největší část energie po výbuchu je uvolňována ve formě pronikavé radiace neutronů ničících zejména živou sílu. Dopady na poškození materiálu a infrastruktury (budovy, silnice, mosty apod.) jsou výrazně nižší. Špinavá bomba je tvořena klasickou výbušninou, jejíž výbuch je příčinou rozptylu radioaktivních látek po okolí. Jako zdroj radionuklidů slouží dobře dostupné nuklidy používané ve zdravotnictví, průmyslu, potravinářství, případně vyhořelé palivo z jaderné elektrárny.

Mezi hlavní ničivé faktory spojené s použitím ZHN nebo výbuchem JE patří tlaková (rázová) vlna, světelné a tepelné záření, elektromagnetický impuls (v případě ZHN) a IZ v podobě okamžitého ozáření při štěpení jaderné nálože a následně IZ uvolňované do okolí vlivem kontaminace prostředí a štěpení radioaktivních produktů v tzv. radioaktivní stopě. Největší okamžité škody jsou způsobeny prostřednictvím tlakové vlny a uvolňováním tepelného záření. Požáry, zhroucení budov a panika jsou zodpovědné za většinu ztrát na životech v počáteční fázi RMU 7. stupně dle INES. Psychologický účinek může na obyvatelstvo působit a paralyzovat činnost společnosti dokonce aniž by k havárii opravdu došlo. Lze ho dosáhnout i pouhou hrozbou použití ZHN.

Pokud RMU není očekávána, nelze se proti okamžitému IZ účinně bránit. O jeho biologickém dopadu na ozářeného jedince rozhoduje zejména velikost absorbované dávky a homogenita ozáření. Ty jsou v danou chvíli ovlivněny vzdáleností od zdroje záření (absorbovaná dávka klesá se vzdáleností exponenciálně), stíněním (tj. překážkami, které po cestě k příjemci část energie záření pohltí) a dobou působení ionizujícího záření. Jakákoliv, i malá dávka absorbovaného ionizujícího záření teoreticky zvyšuje pravděpodobnost vzniku stochastických účinků (leukémie, solidní zhoubné nádory, genetické a dědičné změny). Radiační riziko jejich vzniku je 5,5 % na 1 Sv (odpovídá energii 1 J záření gama/kg hmoty jedince). Nástup stochastických účinků však není okamžitý. Nastávají s odstupem několika let až desetiletí po ozáření a kvůli tomu nelze příčinu jejich vzniku 100% odůvodnit ozářením. Oproti tomu deterministické účinky jsou poškozením tkání rozvíjejícím se v přímém důsledku působení IZ. Vznikají při překročení tzv. prahové dávky, která je specifická pro jednotlivé druhy tkání (např. radiační dermatitida ⁓3 Sv, katarakta ⁓0,5 Sv, trvalá sterilita 3,5 Sv). Patří sem také riziko poškození plodu in utero. Citlivost plodu závisí především na stadiu těhotenství, přičemž nejvyšší radiosenzitivita je v období organogeneze a časného vývoje centrální nervové soustavy. Již dávky kolem 0,05–0,1 Sv mohou v časném období gravidity zvýšit riziko potratu nebo vývojových odchylek, zatímco dávky > 0,1–0,2 Sv jsou spojeny se zvýšeným rizikem poškození centrální nervové soustavy (CNS). Expozice převyšující přibližně 0,5 Sv může vést k závažným vývojovým vadám, růstové retardaci, mikrocefalii nebo mentálnímu postižení plodu. Z hlediska akutních, život ohrožujících dopadů IZ je významným deterministickým účinkem akutní nemoc z ozáření (ANO), která se rozvíjí u osob po překročení hranice 1 Sv (jednorázové, homogenní, celotělové nebo téměř celotělové ozáření) (3). ANO je souborem symptomů vyvíjejících se v průběhu cca 60 dní po ozáření. Lze je rozlišit v závislosti na velikosti absorbované dávky a převládajícího typu poškození na 3 základní syndromy: dřeňový, gastrointestinální a neurovaskulární. Průběh ANO má relativně předvídatelný charakter a lze jej rozdělit do 4 fází, které na sebe časově navazují: prodromální (charakterizované nespecifickými symptomy neurohumorální stresové reakce ozářeného organismu), latentní (bezpříznakové období), manifestní (spojené s nástupem symptomů charakteristických pro jednotlivé formy ANO) a fáze rekonvalescence/smrti.

Kontaminace radionuklidy je, na rozdíl od působení okamžitého IZ, proces dlouhodobý, a proto se proti němu lze bránit účinnými dekontaminačními postupy. Závažnost případného poškození závisí na délce působení kontaminantu, typu radionuklidu a možnostech jeho eliminace z povrchu těla (dekontaminace) nebo z vnitřního prostředí organismu (dekorporace). Radionuklidy jsou zdrojem záření po celou dobu kontaminace a z tohoto důvodu obecně přispívají ke zvýšení rizika vzniku stochastických následků. Specifické stochastické dopady vnitřní kontaminace jsou spojeny zejména s biologickou aktivitou jednotlivých radionuklidů. Příkladem je afinita radioaktivního jodu ke štítné žláze nebo osteotropní vlastnosti stroncia. Mezi deterministické účinky lokální kontaminace řadíme například radiační pneumonitidu (vnitřní kontaminace plic), která je však v podmínkách RMU spíše vzácná, nebo radiační dermatitidu (povrchová kontaminace kůže). Rozvoj radiační dermatitidy je výsledkem zánětlivých procesů vyvolaných poškozením buněk a mezibuněčné hmoty ionizujícím zářením. Z tohoto důvodu se vyvíjí postupně a nastupuje s určitým časovým odstupem po ozáření. Objeví-li se však kožní edém během několika hodin, je to známka toho, že poškození kůže bude velmi závažné. Léčba akutní radiační dermatitidy zahrnuje tlumení bolesti analgetiky, chlazení, aplikaci kortikoidů a antihistaminik. Rány jsou čištěny antiseptickými roztoky, na postiženou část kůže jsou aplikována antibiotika. Pokud dojde k sekundární infekci, jsou použita širokospektrá antibiotika. Chirurgická léčba představuje náhradu ozářených okrsků kožními štěpy.

VYHLÁŠENÍ RMU –⁠ OPATŘENÍ A DOPORUČENÍ PRO OBYVATELSTVO

V Česku je zaveden jednotný varovný signál „všeobecná výstraha“, jehož účelem je informovat obyvatelstvo o vzniku nebezpečí. Signál je vyhlašován kolísavým tónem sirény po dobu 140 sekund a může být vysílán 3× po sobě v 3minutových intervalech (obr. 1). Signál nespecifikuje, o jaký druh nebezpečí skutečně jde (záplavy, živelné pohromy, radiační havárie atd.). Upřesnění informací probíhá prostřednictvím rozhlasu a televize nebo z vozidel integrovaného záchranného systému (IZS) (4).

  

Obr. 1  Varovný signál „Všeobecná výstraha“ (6)

  

RMU je vyhlášena v okamžiku, kdy je nutné přijmout opatření na ochranu zdraví osob. Jedná se zejména o vyloučení vnějšího ozáření osob a omezení pozdních účinků ozáření na přijatelnou mez. Z tohoto pohledu zavedená opatření dělíme na neodkladná a následná.

Neodkladná ochranná opatření při RMU

K neodkladným nástrojům ochrany při RMU řadíme 3 základní opatření –⁠ ukrytí, jodovou profylaxi a evakuaci obyvatelstva.

Ukrytí chrání nejen před vnějším ozářením v okamžiku úniku radioaktivních látek, ale je důležité i jako ochrana před vnitřní kontaminací radionuklidy, které se uvolňují z radioaktivního mraku a mohou se dostat do těla. Účinnost krytů lze vyjádřit pomocí koeficientů zeslabení (K_Z). Ty udávají, kolikrát se v daném úkrytu sníží dávkový příkon oproti odkrytému terénu. Koeficienty vybraných objektů uvádí tab. 3. Obecně však platí, že je lepší jakékoliv stínění než zůstat v otevřeném prostoru.

  

Tab. 3  Koeficienty zeslabení u vybraných objektů (5)

Objekt	KZ
Otevřený terén	1
Automobil, autobus	1,5–2
Krytý nákladní vagon	2
Lokomotiva	3
Obrněný transportér	3–6
Tank	10–20
Jednopodlažní budova	5–10
Vícepodlažní budova	7–30
Sklep	50–500
Stálý tlakově odolný úkryt	> 1000

  

Jodovou profylaxi (požití tablet jodidu draselného) je nutné podat v případě zvýšené koncentrace radioizotopů jodu ihned po nehodě. Optimální podání je však 6 hodin před vstupem do kontaminovaného pásma. Neradioaktivní jod zamezí navázání radioizotopů jodu na receptory štítné žlázy, a tím jejímu nevratnému poškození.

Nejúčinnějším neodkladným opatřením je řízená evakuace z ohrožené části území. Rozhodnutí, kdy a v jakém rozsahu evakuovat obyvatelstvo, je odpovědností krizového štábu, který pomocí organizačních a technických opatření musí na principu priorit zabezpečit nejen přesun skupin obyvatelstva, ale i jejich náhradní ubytování, stravování atd. K provedení evakuace je připraven plán evakuace, podle kterého jsou obyvatelé přesunuti do předem stanovených přijímacích středisek nebo do míst nouzového ubytování. Evakuační trasy jsou vybrány tak, aby doprava byla plynulá, nedocházelo ke komplikacím a vedla přes místa dekontaminace. Evakuaci nařizuje orgán krizového řízení na základě doporučení Státního úřadu pro jadernou bezpečnost (SÚJB), které vychází z analýzy výsledků radiačního monitorovacího systému a meteorologické situace. Pokyny k přípravě a zahájení evakuace jsou vysílány rozhlasem, televizí, místními sdělovacími prostředky nebo jinými dostupnými prostředky.

Pro přesun je vhodné mít připravené evakuační zavazadlo, které by mělo obsahovat zejména: osobní doklady (občanský průkaz, cestovní pas, rodný list, řidičský průkaz, kartu zdravotní pojišťovny, včetně dokladů rodinných příslušníků), léky a zdravotnické pomůcky (osobní léky, obvazy a další vybavení běžné lékárničky) a dioptrické brýle, cennosti (peníze, šperky, vkladní knížky, cenné papíry, pojistné smlouvy, platební karty), sezónní oblečení (náhradní oděv, obuv, prádlo, pláštěnku), toaletní a hygienické potřeby, přenosné rádio s rezervními bateriemi, mobilní telefon s nabíječkou, kapesní svítilnu a náhradní baterie, spací pytel nebo přikrývku, karimatku nebo nafukovací lehátko a potřeby pro šití, kapesní nůž. Vhodná jsou zavazadla na záda, doporučuje se cca 10kg zavazadlo pro větší děti a cca 25kg zavazadlo pro zdravou dospělou osobu.

Při evakuaci v kontaminovaném prostoru je třeba zajistit ochranné oblečení a pomůcky, které zabrání proniknutí radioaktivních látek do organismu. Za tímto účelem jsou vhodné celotělové ochranné obleky, případně pláštěnky, kožené nebo gumové rukavice, plynové masky vhodné velikosti ochrana pro ochranu dýchacích cest a očí, nezapomenout na překrytí bot a zajistit nepropustnost všech spojů například prostřednictvím gumových pásek. Současně je třeba brát ohled na riziko přehřátí a dehydratace organismu vlivem tohoto oblečení, zátěže i stresu. Veškerý materiál a potraviny (případně jejich obaly) je třeba považovat za kontaminované. Pro zamezení vnitřní kontaminace osob se doporučuje konzumovat pouze balenou vodu a potraviny, a to nejlépe takové, které byly uskladněny v dalším přídatném obalu (aby nedošlo ke kontaminaci například otevřením plechovky). Je nezbytné vymezit prostor, kam bude umisťován odpadový kontaminovaný materiál, aby se předešlo sekundární kontaminaci osob a prostředí (6).

Následná ochranná opatření při RMU

Z hlediska ochrany obyvatel před další možnou kontaminací a ozářením jsou zaváděny režimy a ochranná opatření, mezi něž patří kontrola potravních řetězců, kontinuální monitorování situace a sdílení informací s veřejností.

Regulace potravních řetězců, veterinární a zemědělská opatření zahrnují kontroly obsahu radioaktivních látek u všech zemědělských produktů, potravin, vody a krmiv. Kontroly slouží k rozhodnutí, zda mohou být produkty zařazeny ke konzumaci. Dále dochází k preventivní regulaci zemědělské rostlinné produkce, zejména plodin, určených pro výrobu potravin nebo krmiv. Cílem je určit, které plodiny lze pěstovat a kde. Kritéria pro rozhodování o všech výše uvedených ochranných opatřeních jsou uvedena v § 107 vyhlášky č. 422/2016 Sb. (1) a řídí se hodnotou tzv. odvrácené dávky, která vyjadřuje ozáření „ušetřené“ zavedením konkrétního opatření. V případě vysoké radioaktivní kontaminace může být na základě předpokládané roční efektivní dávky rozhodnuto i o přechodném nebo trvalém přesídlení obyvatelstva ze sledované oblasti. Kontrolu provádí Státní potravinářská a zemědělská inspekce ve spolupráci s Generálním ředitelstvím cel, Státním veterinárním ústavem a dalšími organizacemi.

Monitorování radiační situace na území Česka včetně přenosu dat a správy informačního systému je zajištěno prostřednictvím radiačního monitorovacího systému a probíhá v tzv. havarijním režimu. Cílem je hodnocení radiační situace pro potřeby sledování a posuzování stavu ozáření, rozhodování o přijatých opatřeních a poskytování informací a dat a jejich mezinárodní sdílení. Monitorování zajišťují regionální centra SÚJB, Státní úřad radiační ochrany (SÚRO), Hasičský záchranný sbor ČR (HZS), Policie ČR (PČR), Armáda České republiky (AČR), Ministerstvo průmyslu a obchodu ČR, Ministerstvo zemědělství ČR (potraviny), Ministerstvo životního prostředí ČR (Český hydrometeorologický ústav, voda, ovzduší), smluvní osoby a držitelé povolení (7).

ROLE A POSTUPY IZS

Integrovaným záchranným systémem rozumíme koordinovaný postup jednotlivých složek IZS při přípravě na mimořádnou událost a provádění záchranných a likvidačních prací. Klíčovým účelem jeho vzniku v roce 2001 bylo zajištění nezbytné spolupráce a provázanosti základních složek IZS, tj. HZS, Zdravotnické záchranné služby (ZZS), PČR a ostatních složek IZS, kterými jsou vyčleněné síly a prostředky ozbrojených sil, ostatní ozbrojené bezpečnostní sbory, ostatní záchranné sbory, orgány ochrany veřejného zdraví, havarijní, pohotovostní, odborné a jiné služby, zařízení civilní ochrany a neziskové organizace a sdružení občanů, které lze využít k záchranným a likvidačním pracím, a které poskytují pomoc na vyžádání (obr. 2). Působnost IZS je celorepubliková a složky jsou povinny držet nepřetržitou pohotovost.

  

Obr. 2  Složky podílející se na řešení mimořádné události (6)

  

Zásah složek IZS začíná nahlášením mimořádní události (MU) na operační středisko IZS. Konec zásahu složek IZS nastává v okamžiku, kdy byly z nebezpečné zóny evakuovány všechny osoby a není již nutné provádět další záchranné práce.

V závislosti na charakteru MU rozlišuje a vyhlašuje IZS 4 stupně poplachu, které určují míru nasazení prostředků v rámci záchranných a likvidačních prací (tab. 4). Zde závisí nejen na charakteru ohrožení, druhu a množství radioaktivní látky, síle výbuchu, geografických podmínkách, povětrnostních podmínkách apod., ale i na velikosti plochy, na které vznikla mimořádní událost, a také na tom, kdo bude provádět záchranné a likvidační práce a jaký systém koordinace těchto prací bude zvolen. V závažných případech je podle poplachového plánu IZS vyhlašován třetí stupeň poplachu, případně i zvláštní stupeň poplachu (4. stupeň).

  

Tab. 4  Stupně poplachu IZS (9)

Stupeň poplachu	Charakter ohrožení	Reakce IZS
1.	MU ohrožuje jednotlivé osoby, objekt, dopravní prostředky osobní nebo nákladní dopravy nebo plochy území ≤ 500 m2.	Záchranné a likvidační práce provádějí základní složky, které není zapotřebí nepřetržitě koordinovat
2.	MU ohrožuje ≤ 100 osob, > 1 objekt se složitými podmínkami pro zásah, jednotlivé prostředky hromadné dopravy osob nebo plochy území ≤ 10 000 m2.	Záchranné a likvidační práce provádějí základní a ostatní složky z kraje, kde vznikla MU a je nutné nepřetržitě koordinovat složky velitelem zásahu.
3.	MU ohrožuje > 100 a ≤ 1000 osob, zahrnuje část obce nebo areálu podniku, soupravy železniční přepravy, plochy území ≤ 1 km2, povodí řek, jde o hromadnou havárii v silniční nebo v letecké dopravě.	Záchranné a likvidační práce provádějí základní a ostatní složky s využitím sil a prostředků z jiných krajů a složky při zásahu je nutné v místě zásahu koordinovat velitelem zásahu pomocí štábu velitele zásahu a místo zásahu se dělí na sektory a úseky. Na základě rozhodnutí řídicího důstojníka HZS kraje oznamuje operační a informační středisko (OPIS) kraje vyhlášení 3. stupně hejtmanovi kraje nebo starostovi obce s rozšířenou působností.
4. („zvláštní“)	MU ohrožuje > 1000 osob, zahrnuje celé obce nebo území > 1 km2.	Záchranné a likvidační práce provádějí základní a ostatní složky zejména s využitím sil a prostředků z jiných krajů, popřípadě je-li nutno zahraniční pomoci, v místě zásahu je nutné složky koordinovat velitelem zásahu za pomoci štábu velitele zásahu, místo kde probíhá zásah, se rozdělí na sektory a úseky a koordinace složek je na strategické úrovni. Vyhlášení zvláštního stupně oznamuje OPIS kraje hejtmanovi nebo starostovi dotčené obce s rozšířenou působností.

  

Pro MU radiačního charakteru jsou nastaveny typové činnosti IZS, které jsou zaměřeny zejména havárie JE, případ mechanického rozptýlení radioaktivních látek či rozptyl radioaktivních látek v důsledku exploze (obecně nazýváno „špinavá bomba“). Podrobněji se lze informovat v Katalogu typových činností IZS –⁠ Špinavá bomba (STČ –⁠ 01/IZS) (8), který definuje seznam a postupy typových činností společně pro IZS a dále zvlášť pro operační střediska IZS, ZZS, jednotky požární ochrany, PČR, cílová zdravotnická zařízení a soudní lékařství.

Dále se zásah IZS řídí dalšími základními dokumenty, jež řeší opatření k ochraně obyvatelstva, životního prostředí a majetku v případě vzniku radiační havárie na jaderných elektrárnách v Česku:

• Vyhláška Ministerstva vnitra ČR č. 328/2001 Sb., o některých podrobnostech zabezpečení integrovaného záchranného systému (9)
• Vnější havarijní plán Jaderné elektrárny Temelín (10)
• Vnější havarijní plán pro zónu havarijního plánování Jaderné elektrárny Dukovany (11)

Zpracovateli těchto dokumentů jsou HZS Jihočeského kraje (JE Temelín) a HZS kraje Vysočina (JE Dukovany). Plány slouží složkám IZS a orgánům havarijní připravenosti ke strategickému rozhodování při koordinaci záchranných a likvidačních prací prováděných v důsledku radiační havárie na JE. Opatření navazují na vnitřní havarijní plány JE.

Členění a organizace místa zásahu

Jednotlivé zóny a prostory stanoví velitel zásahu, který vychází z místních podmínek a z naměřených hodnot dávkového příkonu. Vnější zóna je prostor vymezující celý prostor zásahu IZS. Její vymezení, včetně stanovení bezpečnostních uzávěrů na komunikacích do vnější zóny, probíhá ve spolupráci s PČR a městskou, respektive obecní policií. Nebezpečná zóna se stanovuje v prostoru s dávkovým příkonem > 1 mSv/h. (Při předběžném určování vzdálenosti se hranice nebezpečné zóny stanoví 50 m od radioaktivní látky). Platí zde režimová opatření, například používání osobních ochranných prostředků, omezená doba pobytu, řízený vstup a výstup. Zvlášť jsou označeny ostrůvky s extrémně vysokým příkonem > 100 mSv/h, tzv. ohniska radiace. Dále jsou určeny:

• 0,1–1 mSv/h: místo kontrolovaného vstupu do nebezpečné zóny;
• ≤ 0,3 mSv/h: stanoviště hrubé dekontaminace (dekontaminují se zasahující s plošnou aktivitou >1000 Bq/cm²);
• ≤ 100 μSv/h: nástupní prostor složek IZS;
• ≤ 30 μSv/h: stanoviště velitele zásahu, stanoviště osobní dozimetrie, stanoviště kontroly kontaminace, stanoviště dekontaminace zasahujících, stanoviště dekontaminace zasažených osob (dekontaminují se osoby s plošnou aktivitou > 1000 Bq/cm²), stanoviště přednemocniční neodkladné péče, shromaždiště evakuovaných osob, hranice vnější zóny vč. uzávěrů na komunikacích do vnější zóny, stanoviště dekontaminace techniky (po dohodě se SÚJB), stanoviště psychosociální pomoci, místo pro dočasné uložení zemřelých.
    

Třídění velkého počtu raněných metodou START

Metoda třídění obětí START (S –⁠ snadná, T –⁠ terapie, A –⁠ a, R –⁠ rychlé, T –⁠ třídění) se používá pro třídění osob postižených mimořádnou událostí (dále jen „oběti“) jednotkami v nebezpečné zóně. Cílem je stanovit prioritu transportu obětí na stanoviště třídění raněných v prostoru pro poskytnutí zdravotní péče, kde je jim poskytována odborná zdravotnická péče zpravidla záchranáři ZZS.

Principem metody START je odhad a označení závažnosti poranění a stanovení pořadí k transportu z nebezpečné zóny podle štítku příslušné barvy doplněného číslicí, popřípadě symbolem, který je přidělen každé oběti (1 –⁠ červená, 2 –⁠ žlutá, 3 –⁠ zelená a 4 –⁠ černá (obr. 3 a tab. 5).

  

Obr. 3  Označení priorit odsunu obětí (6)

  

Tab. 5 Systém léčebně odsunového zabezpečení na základě časového nástupu a tíže prodromálních příznaků

Dávka (Gy)	Přežití	Priorita transportu
0–1	velmi pravděpodobné i bez léčby	P2 + P3
1–1,5	velmi pravděpodobné i bez léčby	P2 + P3
1,5–3	mortalita bez léčby 5–10 %, léčba nutná pro 10–50 %	P2 + P3
3–5	přežití při léčbě od 2. týdne, mortalita bez léčby 10–50 %, léčba nutná pro 20–60 %	< 4 Gy: P2 + P3 ≥ 4 Gy: P1
5–8	přežití při zahájené léčbě od 1. dne, mortalita bez léčby 60–90 %, léčba nutná pro 50–90 %	P1
8–30	smrt do 5.–8. dne	< 10 Gy: P1 ≥ 10 Gy: P4
> 30	smrt do 48 hod.	P4

Pozn.: P1 –⁠ červená, P2 –⁠ žlutá, P3 –⁠ zelená, P4 –⁠ černá

  

Pro třídění ozářených v souvislosti s určením tíže ANO je důležité sledovat závažnost a časový nástup prodromálních příznaků (únava, nevolnost, bolesti hlavy, zvracení), které jsou prvním hrubým ukazatelem prognózy ozářených.

1. pořadí: Nejprve jsou vyhledány osoby patřící do červené skupiny, s nejvyšší prioritou odsunu. Vyžadují neodkladnou pomoc (podpora dýchání, znovuobnovení srdeční činnosti anebo jsou v bezvědomí) a jsou v kritickém stavu. Po provedení život zachraňujících úkonů jsou transportováni v prvním pořadí. U těchto osob není prováděna dekontaminace před život zachraňujícími úkony! Dále jsou transportováni jedinci, u nichž se prodromy ANO objeví po 30 a více minutách po ozáření (nauzea a zvracení). Předpokládaná obdržená dávka u těchto jedinců je v rozmezí 4–10 Gy a vyžadují vysoce odbornou následnou péči.

2 a 3. pořadí: Postižení jsou transportováni po případném poskytnutí první pomoci. Nejsou v kritickém stavu a ošetření se předpokládá do druhého dne po nehodě. Jsou schopni samostatné chůze nebo chůze svépomocí. Během pobytu v nebezpečné zóně nemají žádné prodromální příznaky a je u nich předpoklad, že buď nebyli ozářeni vůbec, nebo byli ozářeni dávkou < 3 Gy. U těchto lidí není potřeba okamžitá léčba ANO.

4. pořadí: Jedinci označení černou visačkou nebo páskou jsou osoby mrtvé nebo osoby se zraněními neslučitelnými s životem a jsou ponecháni na místě. Dále jde o ozářené, jejichž prodromální příznaky se objevily do 30 minut po nehodě a jsou velmi závažné (nesnesitelné bolesti hlavy, zvracení, křeče, ztráta koordinace, zimnice, případně průjem). U těchto osob se očekává absorbovaná dávka záření > 10 Gy a prognóza ANO je letální. Na etapě jim jsou podána pouze analgetika, antiemetika nebo opiáty, aby došlo k utlumení prodromálních příznaků, a jsou přesunováni až poslední v pořadí.

Pro uplatnění metody START je třeba určit třídicí skupinu a záchrannou skupinu (transport obětí) a vymezit prostor pro jejich nasazení. Ideální je, pokud může být členem třídící skupiny zdravotník nebo jiná osoba se zdravotnickou kvalifikací. Velitel zásahu po dohodě s vedoucím lékařem záchranné akce rozhodne o zřízení stanoviště třídění raněných v prostoru pro poskytnutí zdravotní péče. Pro jeho vytvoření je vhodné vyčlenění bezpečných nepoškozených budov v blízkém okolí (je třeba zvážit vzdálenost transportu v nosítkách) nebo vybudování stanoviště třídění raněných (například pomocí stanů). Prostor pro poskytnutí zdravotní péče musí být přístupný pro vozidla ZZS (nejlépe nezávislý příjezd a odjezd).

Třídicí skupina je vybavena pomůckami pro poskytnutí první pomoci a třídění (štítky START). Na okraji nebezpečné zóny předává jednotka raněné k dalšímu transportu a dochází zde také k předávání dalších nosítek od ZZS. Ranění se zpravidla nepřekládají, jsou na nosítkách transportováni až na stanoviště třídění raněných. Do transportu raněných mimo nebezpečnou zónu směrem na třídicí stanoviště je nutno zapojit další síly a prostředky –⁠ ZZS, PČR, AČR, Červený kříž, dobrovolníci.

Střediska specializované zdravotní péče pro ozářené osoby

Ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví ČR č. 12/2003 (12) je uveden seznam Středisek specializované zdravotní péče pro ozářené osoby, která jsou centrálně zřízena k účelu speciální zdravotní péče osob ozářených při radiačních nehodách. Střediska přijímají pacienty s přesně vymezenou indikací a jsou schopny poskytovat specializovanou péči, protože jsou zde soustředěni odborníci, kteří zajišťují nejen léčebnou pomoc o ozářené, ale i konzultační a přednáškovou činnost v tomto oboru. Střediska fungují zároveň jako metodická centra v případech deterministických účinků ionizujícího záření (tab. 6).

  

Tab. 6  Střediska specializované zdravotní péče pro ozářené a kontaminované osoby

Poskytovaná péče	Kapacita lůžek a doba léčby
Klinika popáleninové medicíny 3. LF UK a FNKV v Praze
Příjem a léčení ozářených osob s lokálními kožními projevy vyvolanými ionizujícím zářením, chirurgické ošetření lokálního depozitu radionuklidu a kontaminovaných poranění, ošetření pozdních lokálních následků akutního ozáření	15 lůžek bez časového omezení
Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky LF UK a FN Hradec Králové
Příjem a léčení ozářených osob při podezření na celotělové ozáření ionizujícím zářením dávkou převyšující 1 Gy bez ohledu na kontaminaci radionuklidy	6 lůžek péče o 6 pacientů po dobu 4 týdnů
Klinika nemocí z povolání 1. LF UK a VFN v Praze
Příjem a léčení ozářených osob při podezření na vnitřní kontaminaci radionuklidy, příjem a léčení ozářených osob při indikaci diagnostické hospitalizace (například při celotělovém ozáření ionizujícím zářením dávkou do 1 Gy)	20 lůžek zaručená doba schopnosti léčit: 1–2 týdny
Oddělení lékařské genetiky FTN v Praze
Provedení a vyhodnocení cytogenetických vyšetření lymfocytů periferní krve ozářených osob a určení ekvivalentu celotělové dávky ionizujícího záření	analýza krve 2 ozářených osob 1 týden

  

RADIONUKLIDY VÝZNAMNÉ PŘI RMU Z HLEDISKA ZDRAVOTNÍCH RIZIK PRO OBYVATELSTVO

Je-li RMU spojena s výbuchem, dochází k uvolnění jaderného materiálu a k rozptylu radioaktivních částic do prostředí –⁠ vzniká radioaktivní mrak. Radioaktivní mrak postupuje prostředím společně s větrem a postupně se z něj, zejména prostřednictvím dešťových srážek, uvolňují radioaktivní částice a kontaminují povrch země, což je označováno jako radioaktivní stopa. Rozsah radioaktivní stopy závisí na mnoha faktorech –⁠ charakteru výbuchu (výškový, pozemní, vodní, podzemní), mohutnosti výbuchu, velikosti (tj. hmotnost) částic, povětrnostních podmínkách, tvaru terénu nebo intenzitě dešťových srážek. V případě, že se nejedná o izolovaný výbuch, ale o kontinuální dlouhodobější uvolňování kontaminovaného materiálu do ovzduší, jako tomu bylo například v případě poškození jaderné elektrárny v Černobylu, dlouhotrvající efekt na prostředí a lidské zdraví stále přetrvává.

Radioaktivní spad se v různých částech radioaktivní stopy významně liší. V těsné blízkosti výbuchu je tvořen těžšími částicemi (do 1 mm). Částice o velikosti 40–80 µm se dostanou v rámci vzdušného přenosu do větších vzdáleností a z mraku jsou uvolňovány v průběhu 24 hodin po výbuchu. Stále však hovoříme o lokálním (časném) spadu. Globální (pozdní) radioaktivní spad zahrnuje částice o velikosti většinou < 10 µm, které sedimentují pozvolna a vypadávají ve velkých vzdálenostech a v časech delších než 1 den. Každý radionuklid je charakterizován svým poločasem rozpadu, tedy dobou, za kterou jeho aktivita poklesne na polovinu své původní hodnoty. Aktivita A je veličina vyjadřující počet přeměn daného izotopu za sekundu. Jednotkou je 1 becquerel (Bq). Poločas rozpadu (T_1/2) je veličina, která je pro každý konkrétní radioizotop neměnná, ovšem u různých izotopů se může pohybovat v rozsahu µs –⁠ miliony let. V důsledku poklesu aktivity míra radiace v kontaminovaném prostředí s časem klesá. Obecně se dá říci, že během 8 hodin poklesne aktivita na 0,1 hodnoty naměřené 1 hodinu po zamoření. Ovšem za předpokladu, že spad je již v daném místě ukončen. Dojde-li k rozpadu radioaktivního izotopu, vzniká izotop jiný, který může, ale také nemusí být stabilní. Pokud podléhá dalším rozpadům, mohou v průběhu času v radioaktivní stopě vznikat izotopy, které tam původně nebyly. Klasickým příkladem je cesium (¹³⁷Cs), které je produktem rozpadové řady xenonu. K postupným přeměnám dochází až do chvíle, kdy vznikne izotop stabilní nebo izotop, jehož poločas rozpadu je tak dlouhý (miliony let), že jej lze považovat z pohledu délky lidského života za „relativně stabilní“.

Jsme-li vystaveni působení radionuklidů v zamořeném prostředí, vystavujeme se riziku vnější (povrch těla a oblečení) a/nebo vnitřní (radionuklid se dostává dovnitř organismu) kontaminace (obr. 4). Mezi nejvýznamnější izotopy časného lokálního spadu patří ⁹⁵Zr, ⁹⁵Nb, ⁹⁹Mo, ¹⁴¹Ce, ¹⁴⁴Ce a ²³⁹Np. Ty jsou obecně špatně rozpustné, a tudíž hůře vstřebatelné do organismu ze střeva. Výjimku tvoří ¹³¹I, který je velmi snadno rozpustný a dobře vstřebatelný. Naproti tomu globální neboli pozdní spad již obsahuje částice, které jsou dobře rozpustné, snadno se stávají součástí potravního řetězce a jsou též dobře vstřebatelné. Jedná se například o ¹³⁷Cs, ⁹⁰Sr, a ¹⁴⁰Ba.

  

Obr. 4  Cesty vnější a vnitřní kontaminace radionuklidy (13)

  

VNĚJŠÍ KONTAMINACE

Je důležité si uvědomit, že pokud byl člověk vystaven účinkům „pouze“ ionizujícího záření, to znamená, že byl například v rámci zdravotnického výkonu vystaven účinku rentgenového záření v průběhu vyšetření výpočetní tomografií, byl ozařován vnějším ozařovačem při radioterapii nebo byl vystaven ionizujícímu záření v okamžiku jaderného výbuchu, sám o sobě zdrojem záření pro své okolí není. Pokud však byla osoba vystavena radioaktivnímu spadu, mohou být na jejím těle přítomny radionuklidy, které jsou kontinuálně zdrojem radiace. Ačkoliv může být při povrchové kontaminaci intenzivně ozařována pouze malá plocha povrchu těla, může dojít k rozvoji radiační dermatitidy, jež má prahovou dávku 3 Sv. Kontaminovaná osoba je současně zdrojem záření i zdrojem kontaminace pro své okolí. K určení zevně kontaminovaných osob slouží různé dozimetrické a spektrometrické přístroje, které jsou schopny určit například dávkový příkon (velikost dávky ionizujícího záření v čase), aktivitu radionuklidu nebo i samotný zdroj záření (určit, o jaký radionuklid se jedná). V případě zasažení velkého počtu osob může být čekání na dozimetrickou kontrolu dlouhé a mnohem efektivnější je provést zevní dekontaminaci, tj. zbavení se možných radionuklidů přítomných na těle a oblečení, preventivně i bez proměření.

Prvním krokem vnější dekontaminace je odstranění veškerého oblečení, které je třeba umístit do uzavíratelných nádob a pytlů, abychom předešli případnému rozšíření kontaminace. Omytí těla probíhá od shora (od hlavy) směrem dolů, a to teplou, nikdy horkou nebo příliš studenou vodou. Horká voda způsobuje vazodilataci, otevírá póry a zvyšuje možnost absorpce radioaktivního materiálu kůží. Studená voda má naopak tendenci uzavírat póry a zadržovat v nich radioaktivní materiál. V dalším kroku se použije jemné mýdlo (neutrální pH, případně lehce kyselé, pH < 7) nebo chirurgické peelingové mýdlo. Je třeba se vyhnout agresivnímu tření, které by mohlo způsobit oděrky. Vše lze 2–3× zopakovat, opláchnout a osušit vždy čistým ručníkem. Vodu použitou k oplachu lze v případě velkého zředění vypustit do kanalizace.

Tělesné otvory (ústa, nos, oči a uši) vyžadují zvláštní pozornost. Dekontaminace je složitější a riziko absorpce do organismu snazší než přes kůži. Výplach očí je prováděn vodou nebo fyziologickým roztokem. Oko je třeba vyplachovat od vnitřního koutku k vnějšímu, kde je možné kapalinu zachytit například ručníkem, aby podle sklonu hlavy nedošlo k sekundární kontaminaci ucha, nosu nebo úst. V případě ucha je třeba opláchnout nejprve vnější část ucha a vyčistit otvor ušního kanálu pomocí vatových tamponů. K výplachu zvukovodu lze použít ušní stříkačku, ovšem opatrně, aby nedošlo k poškození bubínku. Ústa je třeba vypláchnout a opakovaně vyčistit zuby zubní pastou a kartáčkem. Je nutné dbát, aby při vyplachování nedošlo k polykání a tím k vnitřní kontaminaci.

Mimořádnou pozornost je třeba věnovat povrchovým zraněním. V tomto případě je každá rána považována za kontaminovanou, dokud se neprokáže opak. Rána musí být dekontaminována jako první, tedy dříve než neporušená kůže. Cílem je maximálně omezit možnost vnitřní kontaminace. Z rány je třeba vyjmout (pokud to lze) větší částečky, případně zbytky tkáně, které je vhodné uskladnit pro pozdější analýzu přítomného kontaminantu. Rána je vypláchnuta opatrně fyziologickým roztokem nebo vodou. Obvykle je nutné vše několikrát opakovat, přičemž je třeba ránu pečlivě sledovat. Před dekontaminací celého těla je pak nutné ránu sterilně a voděodolně překrýt, aby do ní nemohla vstupovat voda použitá k oplachu.

Obecně platí, že povrchová dekontaminace je prováděna v tomto pořadí: rány na kůži, tělesné otvory, oblasti kůže s vysokou úrovní kontaminace a nakonec oblasti kůže s nižší úrovní kontaminace (pokud máme k dispozici dozimetrické měření).

VNITŘNÍ KONTAMINACE

Možnými cestami vnitřní kontaminace radionuklidy jsou inhalace plynů nebo prachových částic, ingesce kontaminovaného jídla nebo pití, perkutánní absorpce radioaktivního materiálu prostřednictvím otevřených poranění, transdermální absorpce radioaktivního materiálu přes neporušenou kůži a parenterální aplikace radioaktivní látky do organismu (například formou radiofarmaka). Další osud radioaktivního materiálu v organismu je podmíněn nejen cestou jeho vstupu do těla, ale také fyzikálně-chemickými vlastnostmi dané látky, zejména velikostí částic, rozpustností a biokinetickým chováním radionuklidu. Jednotlivé radionuklidy se v organismu distribuují analogicky ke svým neradioaktivním stabilním izotopům, neboť tělo nerozlišuje mezi stabilní a radioaktivní formou prvku. V důsledku toho dochází k specifické absorpci, distribuci a případné akumulaci jednotlivých prvků v různých tkáních a orgánech organismu (tab. 7).

  

Tab. 7  Prvky významných radionuklidů při RMU a místa jejich kumulace v organismu (13)

Prvek	Preferenční orgán
I	štítná žláza
Cs	pankreas, slinné žlázy, kosterní svalstvo, tlusté střevo
Sr, Am, Cf, Cu, P, Pu, Ra, Th, U, Y	kosti
Co, Am, Cf, Cu, Pu, Po	játra
Po	lymfatické uzliny
C, Po, U	ledviny
Pu	vaječníky, varlata
Ir, Po	slezina
Am, Pu, P, Po	kostní dřeň
Am, Pu, Po	plíce

  

Cílem terapie při vnitřní kontaminaci je co nejrychlejší dekorporace radioaktivního materiálu z organismu za účelem minimalizace doby expozice ionizujícímu záření emitovanému inkorporovaným radionuklidem. Některé terapeutické postupy jsou univerzálně využitelné bez ohledu na typ radionuklidu a směřují k urychlení jeho eliminace z organismu. Mezi tyto postupy patří zejména výplachy exponovaných oblastí a tělních dutin (dutiny ústní, spojivkového a nosního vaku, žaludku, případně bronchoalveolární laváž), dále podávání diuretik, zvýšený přívod tekutin nebo aplikace laxativ podporujících vylučování radionuklidů (14). K zábraně či snížení vstřebávání radionuklidu (zejména z trávicího traktu) se používají například chelatační látky nebo specifická antidota určená pro jednotlivé radionuklidy (tab. 8).

  

Tab. 8  Přípravky snižující radiační zátěž v důsledku vnitřní kontaminace radionuklidy

Název	Účinná látka	Mechanismus účinku	Cílový prvek
Přípravky urychlující vyloučení radionuklidů
Ditripentat-Heyl (DTPA)	diethyl-triaminopentaacetát Ca/Zn	Váže transurany a zrychluje vylučování ledvinami	Pu, Am, Cm
jodid draselný (KI)		Kompetitivní inhibitor radioizotopů jodu ve štítné žláze	I
uhličitan sodný (Na2CO3)		Zvyšuje diurézu solí uranu, inhibuje toxické poškození ledvin	U
Furosemid		Diuretikum zvyšující eliminaci absorbovaných radionuklidů	veškeré radionuklidy
Přípravky zabraňující vstřebávání radionuklidů
alginát sodný		Blokuje střevní resorpci	Ra, Sr
Gasterin gel	CaCO3 susp.	Významně inhibuje vstřebávání radionuklidů ve střevě	veškeré radionuklidy
Metalcaptase	penicilamin	Váže těžké kovy a zabraňuje tak jejich vstřebání	Po, Co, Cu, Zn, Au
Radiogardase-Cs (berlínská modř)	hexakyanido- železnatan železitý	Dává vzniknout nevstřebatelným komplexům, inhibuje enterohepatální cyklus	Cs, Tl, Rb
kyselina dimerkaptosukcinová, dimerkaprol a deferoxamin		Má chelatační účinek	veškeré radionuklidy
chlorid amonný (NH4Cl)		Perorálním podáním snižuje pH krve a zvyšuje eliminaci již internalizovaného radiostroncia	Sr

  

Radionuklidy, které jsou v radioaktivní stopě přítomné, můžeme na základě jejich vstřebatelnosti do organismu rozdělit na dobře vstřebatelné (např. Cs, I), středně dobře vstřebatelné (např. Sr, Ba) a špatně vstřebatelné (těžké kovy, lanthanoidy, transurany), přičemž právě účinnost vstřebávání, poločas rozpadu a druh jaderného záření (alfa, beta, gama) jednotlivých izotopů jsou společně zásadními parametry ovlivňujícími potenciální míru biologického rizika. Poznatky získané z havárií jaderných elektráren v Černobylu a Fukušimě ukazují, že převážnou část nebezpečné kontaminace ve vzduchu i v radioaktivním spadu tvořily zejména izotopy jodu ¹³¹I a cesia ¹³⁷Cs (15), přičemž množství uvolněného jodu bylo skoro 14× vyšší oproti cesiu (16).

Jod je důležitý esenciální prvek. V životním prostředí se jeho jediná stabilní forma (¹²⁷I) vyskytuje zejména ve formě jodidu a jeho hlavním přirozeným zdrojem jsou oceány. Zdrojem nestabilních forem jsou produkty štěpení jaderného paliva, ale vzhledem ke svému uplatnění v nukleární medicíně, se může vyskytovat také ve výpustích odpadních vod (17). V případě vnitřní kontaminace je ¹³¹I selektivně vychytáván štítnou žlázou, což může vést k indukci stochastických účinků a nástupu rakoviny štítné žlázy nebo nezhoubných uzlů (18). Profylakticky jsou podávány tablety s neradioaktivním izotopem jodu ve formě jodidu draselného (KI), který zabezpečí nasycení štítné žlázy a zabrání ukládání radioaktivní formy. Podávání KI má proto význam jedině v případě, že při výbuchu byl uvolněn radioaktivní jod. Vzhledem k biologickému poločasu jodu v krvi (6 hodin), zajišťuje preventivní dávkování u dospělého jedince (130 mg KI do 1–6 hodin před kontaminací) 100% ochranu. Pokud již došlo ke kontaminaci, je 300 mg KI podáváno v prvních 6 a následně 24 hodinách (50% účinnost). V případě kontaminace před dobou delší než 6 hodin nemá aplikace tablet smysl (19). Tablety je nutno užít výhradně dle pokynů orgánů krizového řízení. Jodová profylaxe patří mezi neodkladná opatření při vyhlášení RMU.

Cesium se v přírodě vyskytuje ve velmi nízkých koncentracích jako ion cesný (stabilní izotop ¹³³Cs). Je vázáno v horninách, do prostředí se volně dostává v důsledku přirozené eroze, případně sekundární redistribuce například v důsledku lesních požárů (20). V organismu Cs nemá žádnou významnou funkci a vysoké koncentrace mohou naopak vést k toxicitě a inhibici růstu. Významnou roli v zátěži životního prostředí hrají pouze umělé radionuklidy ¹³⁷Cs (T_1/2 ~30 let) a ¹³⁴Cs (T_1/2 ~2 roky), které se ve větší míře rozšířily v důsledku masivního testování jaderných zbraní v průběhu minulého století a dále během RMU jaderných elektráren. Vzhledem k tomu, že se jedná o rozpadové produkty izotopů jodu a xenonu, které jsou těkavé, může radioaktivní Cs vznikat i daleko od původního místa RMU. Zde se stává součástí půdy a začleňuje se, s ohledem na poločas rozpadu, do potravinových řetězců na dlouhou dobu (15). Cesium je dobře rozpustné ve vodě a snadno se vstřebává do organismu všemi dostupnými cestami (ingesce, inhalace, otevřené rány). Na základě své fyzikálně-chemické podobnosti s draslíkem má cesium schopnost vstupovat do buněk prostřednictvím draslíkových kanálů (21). Dle soudobých studií se Cs přednostně kumuluje například v exokrinním pankreatu, slinných žlázách, tlustém a tenkém střevě nebo kosterním svalstvu. Chronická intoxikace je zdrojem dlouhodobého působení záření gama (¹³⁷Cs se v důsledku přeměny β⁻ mění na ^137mBa, které vnitřní konverzí za vyzáření paprsků gama přechází na stabilní ¹³⁷Ba), což s sebou nese zvýšená rizika, mezi něž patří například: akutní pankreatitida, diabetes mellitus 1. typu, aplazie kostní dřeně vedoucí k pancytopenii s veškerými hematologickými i imunologickými dopady nebo genotoxické poškození zárodečných buněk v reprodukční orgánech (22). Biologický poločas eliminace Cs je uváděn v rozsahu 50–150 dní (v závislosti na věku, pohlaví a množství svalové hmoty), přičemž nejefektivnější je u dětí věku 5-14 let (20 dní) (21). Z těla se Cs vylučuje převážně (86 %) močí (23), případně stolicí, pankreatickou šťávou nebo slinami (14 %).  Nicméně terapie spočívá v podávání tablet pruské (berlínské) modři (tj. hexakyanidoželeznatan železitý, komerční název Radiogardase-Cs), jejichž cílem je navázat Cs ještě ve střevním traktu (součinnost výměny iontů a fyzikální adsorpce vedoucí ke vzniku komplexu), zabránit enterohepatální cirkulaci a vzniklý komplex následně vyloučit stolicí. Dávka u dospělých osob je 3× 6 tablet denně po dobu 30 dnů (předpokládá se dlouhodobější, nikoliv jednorázové riziko kontaminace prostředí), přičemž maximální denní dávka, aby nedošlo k poškození střevního traktu, je 10 g. Terapie vede ke snížení biologického poločasu cesia na 30 dní. Léčbu lze též podpořit podáváním uhličitanu draselného ve formě tablet v dávkách 1,6–4,8 g denně (15).

Stroncium se v přírodě hojně vyskytuje jako součást různých minerálů ve formě uhličitanů nebo síranů (SrCO₃, SrSO₄) a nejvíce je zastoupen stabilním izotopem ⁸⁸Sr (82,58 %). Kromě dalších 3 stabilních izotopů (⁸⁴Sr, ⁸⁶Sr a ⁸⁷Sr) je známa řada umělých radioaktivních izotopů, které jsou přímým štěpným produktem uranu (24). Stroncium se do organismu dostává přirozeně z potravy i ze vzduchu. Při vnitřní kontaminaci se krevní cirkulací dostává do celého organismu. Svými fyzikálně-chemickými vlastnostmi je podobný vápníku (21) a díky tomu je významně osteotropní (již 4 hodiny po aplikaci jej lze detekovat v kostech, kam se ukládá až 50 % Sr). Nejrizikovějším zástupcem je ⁹⁰Sr. Jeho poločas rozpadu (28,9 roku) přináší dlouhodobou zátěž pro organismus. Současně je zdrojem beta záření, které ionizuje tkáně ve svém okolí do hloubky cca 2 cm a vytváří tak prostředí chemicky vysoce aktivních volných radikálů, jež může vést k poškození krvetvorných buněk v kostní dřeni (tj. riziko anémie, leukopenie a trombocytopenie). Terapie vnitřní kontaminace spočívá v podání fosforečnanu hlinitého, který snižuje absorpci Sr až o 85 %, je-li medikován ihned po požití. Exkreci lze zvýšit podáním stabilního stroncia (kompetitivní inhibice metabolismu), velkých dávek solí vápníku (například laktát vápenatý, uhličitan vápenatý nebo fosfát vápenatý) a acidifikace moči (15).

Kobalt je kovem, který se v přírodě nevyskytuje v čisté formě, ale najdeme ho jako součást různých minerálů společně s prvky Ni, Ag a Cu. Jediným stabilním izotopem je ⁵⁹Co. Ostatní izotopy kobaltu jsou nestabilní a jejich původ je spojen s provozem jaderných elektráren a dopadem jaderných havárií. Vzhledem k relativně krátkým poločasům rozpadu hraje v životním prostředí významnou roli zejména izotop ⁶⁰Co, jehož poločas rozpadu je 5,27 roku a případně ⁵⁷Co (271,8 dne) (25). ⁶⁰Co vzniká absorpcí tepelných neutronů izotopy ⁵⁹Co v jaderném reaktoru. Následně podléhá rozpadu beta a vzniká aktivovaný ⁶⁰Ni, který okamžitě emituje záření gama o energiích 1,173 MeV a 1,333 MeV. ⁶⁰Co je tedy zdrojem záření jak beta, tak gama. V organismu hraje kobalt významnou úlohu pouze jako stopový prvek obsažený ve vitamínu B12. V případě vnitřní kontaminace tak může hrát ⁶⁰Co roli nejen jako zdroj ionizujícího záření, ale také toxicita samotného zvýšeného množství v těle. Fyzikálně-chemické vlastnosti kobaltu, kam patří například odolnost vůči oxidaci nebo nízká rozpustnost, snižují zdravotní rizika plynoucí z vnitřní kontaminace. Dojde-li k ingesci, je část kobaltu vyloučena stolicí a zbytek je distribuován krví do jater, ledvin, srdce, sleziny i kostí. Postupem času je vylučován močí. Při inhalační expozici dochází k snížení kapacity plic, změnám v jejich hmotnosti a k tvorbě zánětů spojeným s tvorbou sputa. Z hematologického hlediska expozice kobaltu způsobuje změny v krevním obraze (polycytémie) spolu se změnami v hematokritu a hemoglobinu (21). Kobalt působí také neurotoxicky, a to pravděpodobně díky schopnosti procházet hematoencefalickou bariérou. Ovlivňuje tak kognitivní funkce, sluchovou a senzorickou motoriku. Chronická expozice kobaltu na člověka může vyvolat patologické stavy podobající se hypoxii či kardiomyopatii. Přítomnost nestabilního kobaltu v těle zvyšuje pravděpodobnost výskytu stochastických důsledků ozáření (25).

ZÁVĚR

Souhrn doporučení při vyhlášení RMU, jehož cílem je edukovat širokou veřejnost o tom, jak se správně chovat, jaká pravidla dodržovat a jak maximálně chránit sebe i své okolí před dopady nastalé RMU v prvních hodinách a dnech po jejím vzniku, představuje Desatero rad (tab. 9).

  

Tab. 9  Souhrn doporučení při vyhlášení RMU – „Desatero rad“

1. Zachovat klid a rozvahu.

2. Ukrytí –⁠ do budov, nejlépe sklepů. Při příchodu zvenku nutno provést okamžitě dekontaminaci. Utěsnit průduchy a zůstat v úkrytu (minimálně 24–48 hodin), ukončit dle pokynů IZS.

3. Omezit pohyb venku –⁠ v případě nutnosti nasadit ochranné obleky, včetně ochrany dýchacích cest a očí, zajistit hydrataci organismu.

4. Informovanost –⁠ sledovat aktuální informace a dodržovat pokyny.

5. Jodovou profylaxi užít na pokyn.

6. Dekontaminaci provést na vyhrazeném místě + bezpečné uložení kontaminovaného materiálu.

7. Pít a jíst pouze nekontaminované potraviny –⁠ pozor na kontaminované obaly!!!

8. Evakuaci provést v případě nutnosti po trasách k tomu určených, mít k dispozici jídlo a přikrývky pro případ delšího pobytu v autě.

9. V případě podezření na vnitřní kontaminaci lze provést sběr stolice a moči za 24 hodin.

10. Zajistit psychologickou podporu + informovanost okolí za účelem předejití psychickým následků RMU.

  

Poděkování

Práce byla podpořena MO ČR: „Dlouhodobý plán rozvoje organizace 1011“ –⁠ Zdravotnická problematika ZHN II Vojenské lékařské fakulty Hradec Králové Univerzity obrany (DZRO FVZ22-ZHN II).

  

Čestné prohlášení

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

  

Seznam použitých zkratek

AČR   Armáda České republiky

   

Adresa pro korespondenci:

plk. gšt. prof. MVDr. Zuzana Šinkorová, Ph.D.