Anafylaxe – mýty a fakta

Souhrn

Anafylaxe, není-li včas rozpoznána a adekvátně léčena, může velmi rychle vést k úmrtí i u dosud zdravého jedince. Současně přetrvává řada mýtů a polopravd, které její diagnostiku i léčbu komplikují. Často se například traduje, že pro anafylaxi je typický exantém a že stav vždy začíná bezprostředně po expozici alergenu. V klinické praxi bývá léčba nezřídka zahajována podáním kortikoidů a antihistaminik, zatímco adrenalin zůstává vyhrazen až pro případ progrese stavu. Přetrvává rovněž přesvědčení, že každý pacient po prodělané anafylaxi musí být vždy hospitalizován.

V následujícím textu se zaměřujeme na nejasnosti v diagnostice, léčbě a organizaci péče o pacienty s anafylaxí. Vycházíme z aktuálních doporučených postupů a klademe důraz na jejich praktickou aplikaci v každodenní klinické praxi.

Klíčová slova:

anafylaxe – adrenalín – Choosing wisely

DEFINICE

Anafylaxe je syndrom charakterizovaný systémovou hypersenzitivní reakcí s rychlým nástupem potenciálně život ohrožujících příznaků postihujících více orgánových systémů, zejména dýchací a kardiovaskulární soustavu, kůži, gastrointestinální a urogenitální trakt (1, 2). V některých případech se však anafylaxe může manifestovat pouze izolovaným příznakem, například těžkým bronchospasmem (po podání periferních myorelaxancií) nebo výraznou hypotenzí (po intravenózním podání léčiva či po bodnutí hmyzem).

Refrakterní anafylaxe je definována perzistující alterací respiračních a kardiovaskulárních symptomů i přes intramuskulární podání 2 dávek adrenalinu.

Anafylaktický šok představuje nejzávažnější formu anafylaxe charakterizovanou hemodynamickým kolapsem v důsledku systémové vazodilatace a zvýšené cévní permeability.

U části pacientů dochází během několika hodin k rekurenci symptomů anafylaxe bez další expozice alergenu. Tuto situaci označujeme jako bifázický průběh. Vyskytuje se přibližně u 5 % pacientů, přičemž zhruba polovina těchto reakcí nastává do 12 hodin od iniciální epizody anafylaxe (3).

DIAGNOSTIKA

Diagnóza anafylaxe je primárně klinická. Podle konsenzuálních kritérií Světové alergologické organizace (WAO) je diagnóza stanovena při splnění 1 ze 2 hlavních diagnostických kritérií.

Prvním z nich je akutní nástup obtíží, obvykle v řádu minut až hodin, s postižením kůže nebo sliznic, například ve formě kopřivky, pruritu, flushe či otoku rtů, jazyka nebo uvuly, a současně alespoň jedním dalším závažným projevem. Tím může být respirační kompromitace, jako je dušnost, sípání, bronchospasmus, stridor nebo hypoxémie, dále hypotenze či známky orgánové dysfunkce, například kolaps, synkopa nebo inkontinence, případně závažné gastrointestinální symptomy, zejména opakované zvracení nebo intenzivní křeče břicha.

Druhým kritériem je akutní vznik hypotenze, bronchospasmu nebo laryngeálního postižení po expozici známému nebo vysoce pravděpodobnému alergenu, a to i při absenci kožních projevů (4). Kožní a slizniční změny (urtika, angioedém, erytém, pruritus) ve 20 % zcela chybí a nejsou pro anafylaxi definující. Absence kožních projevů paradoxně často koreluje s těžším průběhem anafylaxe a oběhovým selháním (5) (obr. 1).

Obr. 1  Diagnostická kritéria pro anafylaxi dle WAO 2020 (1)

TERAPIE

Adrenalin

Základním lékem v léčbě anafylaxe je adrenalin podaný intramuskulárně. U dospělých se doporučuje iniciální dávka 0,5 mg, u dětí 0,01 mg/kg (maximálně 0,5 mg). Účinek adrenalinu mimo jiné spočívá v aktivaci β₂-adrenergních receptorů mastocytů, čímž dochází k inhibici jejich degranulace, a tedy k přímému potlačení kaskádovité progrese anafylaktické reakce (6).

Z mechanismu účinku vyplývá, že největší benefit přináší časné podání adrenalinu. Zdravotničtí profesionálové jsou však k jeho aplikaci často zdrženlivější než laická veřejnost vybavená adrenalinovým autoinjektorem (3, 7, 8). Důvodem může být strach z možných nežádoucích účinků. Bezpečnost intramuskulárně podaného adrenalinu je ovšem vysoká a závažné kardiovaskulární komplikace (arytmie, akutní koronární syndrom) jsou extrémně vzácné (9).

Jde o jedinou léčbu, která snižuje mortalitu a novější doporučení zdůrazňují jeho podání bez ohledu na tíži anafylaxe, bez čekání na progresi stavu, již při podezření na anafylaxi.

Infuzní terapie

Infuzní terapie je indikována při přetrvávající hypotenzi, ortostatické intoleranci nebo nedostatečné odpovědi na intramuskulární podání adrenalinu. Preferovány jsou balancované krystaloidy podávané v rychlém bolusu o objemu 500–1000 ml (2).

Antihistaminika

Podání antihistaminik není doporučeno jako součást iniciální terapie. Jejich použití lze zvážit až u stabilizovaného pacienta, zejména k ovlivnění kožních a slizničních projevů (urtika, angioedém, pruritus) (2, 10).

Kortikoidy

V rámci iniciální terapie je podání kortikoidů doporučeno u pacientů s asthma bronchiale, přičemž jejich aplikace nesmí oddálit podání adrenalinu. U ostatních pacientů s anafylaxí lze kortikoidy zvážit především k ovlivnění kožních a slizničních projevů. Dříve předpokládaný preventivní efekt k potlačení bifázického průběhu je podle recentních studií zpochybňován (4).

Kalcium

Dříve doporučované intravenózní podání kalcia nemá oporu v medicíně založené na důkazech, je potenciálně nebezpečné a jeho podání v rámci léčby anafylaxe není indikované (2).

POSTUP U PACIENTA S ANAFYLAXÍ

Iniciální postup

Na anafylaxi je třeba pomýšlet při náhlém zhoršení klinického stavu pacienta v souvislosti s expozicí známému či potenciálnímu alergenu (např. analgetická infuze, antibiotická léčba, hmyzí bodnutí, riziková potravina). Latence mezi expozicí a vznikem obtíží se liší podle cesty podání, přičemž nejkratší bývá při intravenózní aplikaci. Po nástupu příznaků je však typická rychlá progrese stavu. Fyzikální vyšetření má být cílené a zaměřené na rychlé zhodnocení kardiopulmonální kompenzace podle přístupu ABCDE (obr. 2). Současně aktivně pátráme po vyvolávajícím agens a v případě jeho identifikace jej neprodleně eliminujeme (např. přerušením intravenózního podávání léčiva).

Obr. 2  Iniciální postup u pacienta s anafylaxí

Základem iniciální léčby je intramuskulární podání adrenalinu, které by dle doporučení mělo být aplikováno nejpozději při postižení dýchacích cest (např. stridor, bronchospasmus) nebo při známkách hemodynamické nestability. Není však chybou podání adrenalinu při náhle vzniklé, rychle progredující generalizované kožní reakci (6, 11). V nemocničním prostředí je standardní podání adrenalinu v dávce 0,5 mg intramuskulárně. Pokud je však nejrychleji dostupný adrenalinový autoinjektor, je jeho použití plně akceptovatelnou alternativou (0,3 mg u pacientů s hmotností nad 25–30 kg, 0,15 mg u menších dětí).

V případě hypoxémie podáváme kyslík a při známkách bronchiální obstrukce nebulizaci salbutamolem. Podání nebulizace však nesmí oddálit iniciální podání adrenalinu. Po 5 minutách je nutné zhodnotit efekt terapie a v případě nedostatečné odpovědi opakovat intramuskulární podání adrenalinu v dávce 0,5 mg. Současně zahajujeme intravenózní podání tekutin v bolusu 500–1000 ml krystaloidů. U pacientů s asthma bronchiale lze po zajištění žilního vstupu zvážit podání kortikoidů.

Při refrakterní anafylaxi, tedy při perzistenci respiračních a kardiovaskulárních symptomů po druhé dávce intramuskulárně podaného epinefrinu, je indikované intravenózní podání adrenalinu. Ten se podává formou kontinuální infuze s následnou titrací dle klinického efektu (12). Návodem pro praxi může být tento postup: 1 mg adrenalinu naředíme do 100 ml fyziologického roztoku, čímž získáme koncentraci 10 µg/ml. Tento roztok lze natáhnout do 50ml injekční stříkačky a podávat pomocí lineárního dávkovače s iniciální rychlostí 5–10 µg/kg/hod (0,5–1 ml/kg/hod) s titrací dle klinického stavu.

U pacienta v bezprostředním riziku srdeční zástavy (např. při bradykardii či profuzní hypotenzi) je možné zahájit léčbu intravenózním bolusem adrenalinu v dávce 20–50 µg (tj. 2–5 ml připraveného roztoku) (13, 14). Na rozdíl od intramuskulárního podání je nitrožilní aplikace epinefrinu podstatně rizikovější a měla by být realizována lékařem se zkušenostmi v intenzivní medicíně u monitorovaného pacienta (obr. 3).

Obr. 3  Postup u refrakterní anafylaxe (12)

Postup po stabilizaci stavu

Po stabilizaci klinického stavu lze zvážit podání antihistaminik a kortikoidů k potlačení kožních a slizničních projevů. Tyto léky již nejsou vnímány jako léčba anafylaxe, působí až s latencí hodin, plní jen symptomatickou roli. Antihistaminika není nutné podávat intravenózně. Preferována jsou perorálně podávaná antihistaminika 2. generace bez sedativního účinku (např. cetirizin, levocetirizin) (4, 12).

Důležitým laboratorním biomarkerem anafylaxe je sérová koncentrace tryptázy. Optimální časové okno pro odběr vzorku žilní krve pro její stanovení je 30–120 minut od začátku příznaků, kdy dosahuje vrcholových hodnot. Pro správnou interpretaci nálezu je třeba doplnit odběr pro zjištění bazální hladiny tryptázy (15), a to s odstupem alespoň 24 hodin po odeznění akutní epizody. Toto vyšetření neovlivňuje akutní management, avšak porovnání hodnoty tryptázy v akutní fázi s její bazální hladinou může významně přispět k potvrzení diagnózy (ačkoliv platí, že normální hladina akutní tryptázy nevylučuje anafylaxi). Kromě významu v diferenciální diagnostice může pomoci odhalit stavy, které jsou v rámci anafylaxe vnímány jako rizikové (např. klonální mastocytové onemocnění, hereditární alfa-tryptasémie) (16).

S ohledem na riziko bifázického průběhu je nutná observace pacienta. Délka monitorace se odvíjí od závažnosti reakce, efektu podané terapie, komorbidit a předpokládané compliance pacienta. Inspirací mohou být doporučené postupy z Velké Británie, uvedené v tab. 1.

Tab. 1  Délka observace po prodělané anafylaktické reakci (12)

Propuštění pacienta

Každý pacient po prodělané anafylaxi má být poučen o riziku bifázického průběhu, edukován o postupu při recidivě obtíží a vybaven adrenalinovým autoinjektorem. U pacientů s hmotností nad 25 kg je doporučeno použít autoinjektor s obsahem 0,3 mg adrenalinu. Preskripce není vázána na odbornost a zajišťuje ji lékař, který pacienta propouští z akutní péče. Instruktážní materiál pro pacienty je dostupný na webových stránkách www.anafylaxe.cz.

U pacientů s asthma bronchiale se kortikosteroidy podávají v krátkém cyklu (3–5 dní), obvykle v dávce prednisonu 50–60 mg denně. Antihistaminika a kortikosteroidy indikované k léčbě kožních a slizničních projevů se podávají pouze po dobu přetrvávání symptomů, zpravidla ne déle než 5 dní. Dávkování i délka terapie však nejsou podloženy robustními důkazy a vycházejí převážně z empirické praxe (17).

Pacient po prodělané anafylaktické reakci by měl být odeslán k elektivnímu vyšetření alergologem či a klinickým imunologem.

ZÁVĚR

Anafylaxe je život ohrožující stav charakterizovaný rychlou progresí a pestrou klinickou manifestací v důsledku generalizované degranulace žírných buněk. Klinická pestrost, komplikovaná a nejednotná definice může v každodenní praxi působit diagnostické a terapeutické nejasnosti. Z našeho pohledu je na anafylaxi nutné myslet vždy při náhlém zhoršení stavu pacienta s rychlou progresí.

Lékem volby je adrenalin, který svým farmakodynamickým působením tlumí progresi anafylaktické reakce. Podání adrenalinu intramuskulárně je bezpečné je indikováno i v případě diagnostické nejistoty, již při podezření na anafylaxi. V tomto kontextu je ideálním načasováním pro jeho podání moment, kdy si na něj vzpomeneme.

Seznam použitých zkratek

FR      fyziologický roztok