Institut dříve vysloveného přání v kontextu diskusí o asistovaném umírání

Souhrn

Institut dříve vysloveného přání představuje právně zakotvený nástroj umožňující pacientům předem vyjádřit svá přání a preference ohledně poskytování zdravotní péče pro případ ztráty rozhodovacích schopností. Přestože je v Česku legislativně ukotven již od roku 2012, jeho praktické využívání zůstává omezené a systematická data o jeho aplikaci chybějí. Cílem tohoto článku je shrnout dostupné poznatky o povědomí české odborné i laické veřejnosti o institutu dříve vysloveného přání, identifikovat hlavní překážky jeho využívání a zasadit tyto poznatky do kontextu současných debat o rozhodování na konci života.

Klíčová slova:

paliativní péče – plánování budoucí péče – autonomie pacienta – dříve vyslovené přání – asistované umírání

ÚVOD

Respekt k autonomii pacienta patří mezi základní principy moderní medicíny a zdravotnického práva. V situacích, kdy pacient ztrácí schopnost aktuálně vyjádřit svou vůli, však může docházet k napětí mezi snahou poskytovat léčbu na jedné straně a respektovat hodnoty a preference nemocného na straně druhé. Jedním z nástrojů, který má pomoci toto napětí zmírňovat, je institut dříve vysloveného přání (DVP), v mezinárodním kontextu označovaný jako advance directives/previously expressed wishes či Patientenverfügung.

V Česku je dříve vyslovené přání zakotveno v § 36 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, respektive v jeho novele z roku 2025 (5). Jedná se o specifickou formu předem vyjádřeného souhlasu, či nesouhlasu s poskytováním zdravotních služeb, která musí splňovat poměrně přísné formální náležitosti, jak bude uvedeno dále. Z etického hlediska vychází DVP z principu autonomie pacienta a navazuje na mezinárodní dokumenty, zejména Úmluvu o lidských právech a biomedicíně.

Dříve vyslovené přání představuje důležitý nástroj, který může pomoci sladit poskytovanou péči s hodnotami a přáními pacienta, zejména v situacích, kdy dochází k rozhodování o omezení či ukončení kurativních postupů. Přestože se jedná o právně závazný institut, zkušenosti i dostupné poznatky naznačují, že informovanost veřejnosti o DVP je stále ještě nízká, přetrvávají systémové i komunikační překážky, a využívání DVP je tudíž v praxi omezené.

POVĚDOMÍ VEŘEJNOSTI A ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ O DVP

V červnu roku 2015 se konala konference pořádaná mobilním hospicem Cesta domů. Bylo na ní mj. konstatováno, že diskuse o přáních ohledně konce života u nás přicházejí pozdě a v okamžiku, kdy by již nastal čas na sestavení DVP, je problémem, že většina české veřejnosti není o existenci DVP informována (1). Konference se uskutečnila v době, kdy institut DVP byl u nás na samém začátku. Jak však ukazuje nejnovější výzkum společnosti IPSOS, která poskytuje relevantní data pro informovaná rozhodnutí již 50 let, povědomí veřejnosti o DVP se od té doby příliš nezvýšilo.

Společnost IPSOS provedla v období od 21. 2. do 25. 2. 2025 sběr dat k tématu podpory eutanazie, asistovaného sebeusmrcení a institutu DVP mezi 1060 respondenty staršími 18 let. Z výsledků výzkumu vyplynulo, že DVP zná pouze 5 % lidí, dalších 29 % o něm slyšelo, nezná však podrobnosti. Celých 66 % dotazovaných uvedlo, že o DVP nikdy neslyšelo. Nejlépe informovaní byli vysokoškoláci (37 % jich zná DVP alespoň rámcově), naopak mezi lidmi se základním vzděláním a u vyučených převládá naprostá neznalost. Nejvyšší povědomí o DVP bylo ve věkové skupině lidí 25–34 let (2).

Nízká informovanost české veřejnosti může souviset s několika faktory. Jedním z nich je obecná neochota otevřeně hovořit o tématech spojených s vážnou nemocí, umíráním a smrtí. Plánování péče pro závěr života není v českém prostředí běžnou součástí zdravotní dokumentace a často je odkládáno až do situace, kdy pacient již není schopen aktivně se účastnit rozhodování. Dalším faktorem je skutečnost, že informace o DVP nejsou systematicky poskytovány v primární péči ani při hospitalizacích, a to ani u pacientů s chronickým nebo progresivním onemocněním. Institut DVP tak pro řadu lidí zůstává abstraktním právním pojmem, s nímž se v reálném životě nesetkají.

Zatímco o informovanosti české veřejnosti ohledně DVP existují aktuální data, o znalostech zdravotnických pracovníků a jejich zkušenostech s DVP je k dispozici jen málo údajů, které rezultují zejména ze studentských kvalifikačních prací. Tomuto tématu se věnoval ve své práci z roku 2019 např. Herman. Zaměřil se na praktické lékaře a lékaře pracující v nemocnicích v celé republice, jimž pomocí on-line dotazníkové služby rozeslal 1500 polostrukturovaných dotazníků. Vyplněných se vrátilo 157. Šetření se tedy ve výsledku zúčastnilo 63 % praktických lékařů (celkem 99 respondentů) a 37 % lékařů pracujících v nemocnicích (celkem 58 respondentů) (3).

Z obou skupin lékařů odpověděla většina, že o DVP již někdy slyšela (83 % praktických lékařů; 86,2 % lékařů z nemocnic). Na druhé straně naprostá většina lékařů z obou kategorií odpověděla negativně na dotaz, zda se někdy účastnila školení na téma DVP (74 % praktických lékařů; 83 % lékařů v nemocnicích). Pouhých 18 % praktických lékařů se přitom domnívá, že má dostatečné znalosti o DVP, v případě lékařů pracujících v nemocnicích je to 27 % dotázaných. Dotazníkové šetření dále ukázalo, že během své praxe pomohlo pacientům sepsat 1–10 dokumentů DVP 37 % praktiků a 10 % lékařů z nemocnic. Zajímavým zjištěním rovněž bylo, že největší informovanost o DVP měli lékaři s délkou praxe 0–5 let. Autor práce vysvětluje tento jev zařazením DVP do osnov předmětů ve výuce studentů lékařství, případně větší ochotou mladých lékařů zajímat se o novinky v oblasti medicíny a přístupu k pacientovi (3).

V době provádění výzkumu se ukázalo, že znalosti lékařů v oblasti DVP nebyly příliš kvalitní, existovaly přitom rozdíly mezi jednotlivými obory i typy pracovišť. Přestože žádná novější data v tomto ohledu nejsou k dispozici, lze se domnívat, že znalost DVP není jednotná ani v současné době. Zatímco lékaři působící v paliativní medicíně, geriatrických oborech nebo v dlouhodobé péči mají s konceptem DVP obvykle větší zkušenost, v oblasti přednemocniční péče časová tíseň a omezený přístup k dokumentaci ztěžují a někdy prakticky znemožňují ověření existence a obsahu DVP (4).

Zdravotničtí pracovníci zároveň uvádějí obavy spojené s právní odpovědností, nejasností ohledně platnosti dokumentu, jeho aktuálnosti nebo interpretace konkrétních formulací (5). Tato nejistota je dále umocněna absencí jednotné metodiky či doporučených postupů, které by zdravotníkům poskytly oporu při rozhodování. Ačkoli výše uvedená data nelze přirozeně srovnávat s výsledky vědeckých sociologických výzkumů, poskytují alespoň rámcové představy o povědomí české veřejnosti a českých zdravotnických pracovníků o institutu DVP, a to tím spíše, že žádné aktuální vědecké výzkumy k tomuto tématu k dispozici nejsou.

PRAKTICKÉ PŘEKÁŽKY VYUŽÍVÁNÍ DVP

Vedle nedostatečného povědomí o DVP představují významnou překážku jeho využívání také systémové faktory. Zásadním problémem je absence centrálního registru DVP, který by umožnil rychlou a spolehlivou dostupnost dokumentu v klinické praxi. V současné době je dostupnost DVP často závislá na iniciativě pacienta nebo jeho blízkých a na tom, zda je dokument součástí zdravotnické dokumentace na konkrétním pracovišti. Jinými slovy, mají-li lékaři jednat v souladu s přáním pacienta, musí ho mít on nebo jeho blízký v daný okamžik s sebou, respektive musí být zapsané do zdravotnické dokumentace pacienta při jeho přijetí do péče poskytovatelem zdravotních služeb nebo kdykoli v průběhu hospitalizace (5). Změnu v tomto ohledu by měla v roce 2026 přinést elektronizace zdravotnictví s centralizovaným sdílením zdravotnické dokumentace, které by mělo umožnit zanesení DVP do centrálních systémů a usnadnit tak jeho respektování v situacích, kdy pacient nemůže o léčbě rozhodovat, neboť poskytovatel bude v souladu se zákonem „brát zřetel na dříve vyslovené přání pacienta, má-li ho k dispozici“ (5).

Další překážkou je formální náročnost sepsání DVP, které vyžaduje písemnou podobu, spolupráci s lékařem, neboť pacient musí být prokazatelně poučen lékařem o důsledcích svého rozhodnutí, a úřední ověření podpisu. Poučení pacienta přitom musí nově provést ošetřující lékař se specializovanou způsobilostí (5). Pro některé pacienty, zejména seniory či osoby se sníženou mobilitou, může být tento proces obtížně realizovatelný. K tomu se přidává nejistota ohledně způsobu formulace přání, kdy pacienti často nevědí, jak konkrétně své preference vyjádřit tak, aby byly srozumitelné a použitelné v praxi, případně nejasnost ohledně osoby poučujícího lékaře, neboť zmíněnou novelou zákona o zdravotních službách dochází k rozvolnění vazby na všeobecného praktického lékaře.

Problému formulace přání se mj. věnovala i konference Rozhodování na konci života, konaná pod záštitou Senátu Parlamentu ČR dne 1. dubna 2025. V rámci prvního odborného panelu zde zaznělo, že by se lékaři, právníci i zástupci Ministerstva zdravotnictví ČR rádi zasloužili o zavedení digitálního registru. Jako inspirace bylo zmíněno Dánsko, kde mají lidé možnost zaškrtnout jednoduché volby v on-line formuláři. Matějek však v této souvislosti upozornil, že „digitalizace sama o sobě nic nezaručí. Musíme také investovat do vzdělávání zdravotníků, do změny klimatu v nemocnicích i dostupnosti etického poradenství“ (6).

Významnou roli hraje rovněž nedostatek času a prostoru pro komunikaci mezi lékařem a pacientem. Diskuse o DVP vyžaduje citlivý přístup a dostatečný časový rámec, který však v běžném provozu zdravotnických zařízení často chybí. To se může promítat i do případných nedorozumění či konfliktů při interpretaci pacientova prohlášení lékařem (7).

DVP V KONTEXTU DISKUSÍ O KONCI ŽIVOTA

Výše uvedená zjištění ukazují nízkou informovanost veřejnosti o institutu DVP, jeho nejednotnou znalost mezi zdravotníky a přetrvávající systémové i komunikační překážky. Z pohledu paliativní medicíny je však právě DVP významné zejména v souvislosti s rozhodováním o omezení či ukončení léčby v závěru života.

Jedním z opakujících se motivů v debatách o rozhodování na konci života je vedle obavy z bolesti, pocitu ztráty důstojnosti, ztráty smyslu života, obavy, že se nemocný stane zátěží pro rodinu, strachu ze závislosti (8), rovněž obava pacientů ze ztráty autonomie a kontroly nad poskytovanou péčí, zejména z podstoupení nechtěné či nepřiměřené léčby, která vede pacienty k tomu, aby sami jednali a nebyli tak bezmocní vůči systému, který je schopen zbytečně prodlužovat život plný utrpení (9).

Zajímavé jsou v této souvislosti výsledky studie realizované v Rakousku, Německu a Švýcarku, která sledovala, jak se změnila četnost vyhledávání témat paliativní péče, eutanazie a dříve vysloveného přání prostřednictvím nejpoužívanějšího vyhledávače Google poté, co vlády daných zemí vydaly nová vládní nařízení týkající se paliativní péče a rozhodnutí o konci života. Za tím účelem byly vyhledány politiky, zákony a předpisy vydané nebo novelizované v Rakousku, Německu a Švýcarsku v letech 2004–2020 a z Google Trends byla extrahována data o objemu vyhledávání pro každé téma. Roční průměry byly analyzovány pomocí statistického softwaru Joinpoint Regression Program. Výsledky ukázaly, že důležité změny politik vedly k významným změnám ve vyhledávacích trendech zkoumaných témat. S dostupností pečovatelských služeb a implementací zákonů a politik na podporu paliativní péče se zvýšil zájem o paliativní péči (Rakousko: 22,69 %, p = 0,01; Německo: 14,39, p < 0,001; Švýcarsko: 17,59 %, p < 0,001). Přijetí zákonů upravujících dříve vyslovená přání se časově shodovalo s výrazným poklesem objemu vyhledávání tématu eutanazie ve všech třech zemích (Rakousko: −24,48 %, p = 0,02; Německo: −14,95 %, p < 0,001; Švýcarsko: −11,75 %, p = 0,049). Za zmínku stojí i výrazný nárůst zájmu o vyhledávání informací o DVP ve Švýcarsku, a to i přesto, že je zde dostupné asistované sebeusmrcení (9).

Ačkoli má studie své limity a neumožňuje vyvodit definitivní závěry o kauzálních vztazích mezi uplatňováním politik a zkoumanými trendy ve vyhledávání, její výsledky naznačily, že právní opatření zajišťující autonomii pacientů na konci života mohou snížit aktivitu vyhledávání témat souvisejících s eutanazií a asistovaným sebeusmrcením. Podle autorů studie je součástí touhy po zachování pocitu kontroly a autonomie také touha ovládat různé aspekty vlastního procesu umírání. Situace ohrožující autonomii mohou být vnímány jako snižování vlastní důstojnosti a vyvolávat u pacientů existenciální obavy, které mohou vést k pocitu nutnosti vlastního jednání. Podpora autonomie a možnost plánování budoucí péče (advanced care planning) naopak vede k vyšší emoční a duševní pohodě a kvalitě života pacientů s progresivním život omezujícím onemocněním (9).

To potvrzují i poznatky z prostředí, kde je systematicky rozvíjeno plánování budoucí péče. V takovém prostředí je opakovaně popisováno snížení četnosti konfliktů mezi pacienty, rodinami a zdravotníky ohledně rozsahu léčby, stejně jako vyšší míra spokojenosti pacientů s péčí v závěru života (10). Paliativní péče je způsobem, jak zvýšit povědomí o různých možnostech péče na konci života, stejně tak může DVP představovat nástroj, který zmírňuje část obav pacienta ze ztráty kontroly nad léčbou v závěru života tím, že mu poskytuje právně uznanou možnost vymezit hranice zdravotní péče. Přestože DVP samo o sobě neřeší všechny etické otázky spojené s asistovaným umíráním, jeho dostupnost a srozumitelnost může snižovat pocit bezvýchodnosti a strachu ze ztráty kontroly na konci života, který je podle paliatra Borasia jedním z podstatných důvodů k podpoře a schvalování jeho aktivního ukončení (11).

Dříve vyslovené přání by proto mělo být součástí systematické komunikace s lékařem a plánování budoucí péče. Uvedené zahraniční studie ukazují, že obavy ze ztráty autonomie a kontroly nad poskytovanou léčbou souvisejí často spíše právě s nedostatečnou komunikací a absencí plánování péče než s přáním aktivního ukončení života. „Dříve vyslovená přání by měla být nástrojem, kterým pacient může získat zpátky určitou autonomii a vládu nad tím, co se s ním bude dít. Zároveň jde o nástroj, který může dát autonomii rodině ve chvíli, kdy o sobě pacient nebude moci rozhodovat“, proto by DVP nemělo být sepisováno až v okamžiku, kdy je pacient klientem hospicové péče, ale naopak „hospicová péče by měla být spíše výsledkem dříve vysloveného přání“ (1). Autonomii pacienta v institutu DVP významně posílila novela zákona o zdravotních službách, která v odst. 5 vypustila výjimky [písm. a) a d)] týkající se situací, za nichž nebylo třeba či možno DVP respektovat, a umožnila tím odklon od paternalistického korektivu ve prospěch autonomie pacienta (5).

ZÁVĚR

Debaty o asistovaném umírání jsou v posledních letech v českém veřejném prostoru stále častější, a to jak na politické, tak na odborné úrovni. Tyto diskuse jsou často rámovány obavami z nedostatečného respektu k autonomii pacienta, z utrpení na konci života a z limitů současné medicíny. V tomto kontextu bývá institut DVP zmiňován spíše okrajově, ačkoli představuje již existující, právně ukotvený nástroj umožňující pacientovi ovlivnit podobu poskytované léčby v situacích ztráty rozhodovací schopnosti.

Zahraniční studie naznačují, že nedostatečné využívání institutu DVP či plánování budoucí péče může být důvodem nárůstu požadavků na právní legalizaci eutanazie, neboť někteří pacienti i jejich blízcí vnímají absenci jiných mechanismů, které by pomohly zabránit nechtěné nebo nepřiměřené léčbě v závěru života. Naopak systémy, které podporují plánování péče a respekt k DVP, vykazují vyšší míru spokojenosti pacientů i menší četnost konfliktů ohledně rozsahu léčby.

Je však třeba zdůraznit, že DVP není alternativou k asistovanému umírání a nelze jej s ním konceptuálně ztotožňovat. DVP se vztahuje výhradně k odmítnutí nebo omezení zdravotních intervencí, nikoli k aktivnímu ukončení života. Jeho význam v debatách o asistovaném umírání spočívá především v tom, že umožňuje diferencovanější diskusi o autonomii pacienta a o možnostech, které již současný právní rámec nabízí.

Zvýšení povědomí o institutu DVP by mohlo přispět k posunu veřejné i odborné debaty od polarizovaných postojů k pragmatičtějším otázkám, jako je kvalita komunikace, dostupnost paliativní péče a respekt k pacientovým hodnotám a preferencím. Z lékařského hlediska by mohla širší znalost DVP, jeho začlenění do rutinní klinické komunikace a podpora strukturovaného plánování péče přispět ke snížení etického napětí v klinické praxi, posílit důvěru mezi pacientem a zdravotníkem a přispět k veřejné debatě o umírání, aniž by bylo nutné sahat k zásadním změnám stávajícího právního rámce.

Institut DVP představuje důležitý nástroj respektu k autonomii pacienta, a to zejména v kontextu debat o konci života. Jeho význam bude s ohledem na stárnutí populace a narůstající prevalenci chronických onemocnění dále narůstat. Praktický potenciál DVP však zůstává z velké části nevyužit a DVP zatím plní spíše formální než skutečně funkční roli.

Autorka působila na Teologické fakultě Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích.

Adresa pro korespondenci:

Mgr. et Mgr. Jana Maryšková, Ph.D.