Nově vzniklá sexuální dysfunkce u muže: kardiometabolické souvislosti a praktický ambulantní postup

Souhrn

Nově vzniklá sexuální dysfunkce u muže, zejména erektilní dysfunkce, nemá být v klinické praxi chápána pouze jako izolovaná sexuologická obtíž. Může představovat časný klinický projev endotelové dysfunkce, aterosklerotického postižení, diabetu mellitu 2. typu, obezity, arteriální hypertenze, dyslipidémie, hypogonadismu, hyperprolaktinémie, poruch štítné žlázy nebo nežádoucích účinků farmakoterapie.

Cílem tohoto přehledového článku je shrnout současné důkazy o vztahu mezi sexuální dysfunkcí a kardiometabolickým rizikem a nabídnout praktický ambulantní postup pro praktického lékaře, internistu, diabetologa, urologa a sexuologa. Text je narativním přehledem opřeným především o aktuální doporučení Evropské urologické asociace, konsenzus Princeton IV a o vybrané systematické přehledy a metaanalýzy. Pozornost je věnována cílené anamnéze, fyzikálnímu vyšetření, laboratornímu minimu, rizikové stratifikaci a diferenciální diagnostice vaskulogenní, endokrinní, iatrogenní a psychogenní etiologie. Součástí článku je i návrh praktického postupu v českém klinickém kontextu.

Klíčová slova:

diabetes mellitus 2. typu – kardiovaskulární onemocnění – metabolický syndrom – erektilní dysfunkce – sexuální dysfunkce – hypogonadismus – primární zdravotní péče

ÚVOD

Nově vzniklá sexuální dysfunkce u muže představuje v ambulantní praxi významný diagnostický signál. Přestože se pacient často dostavuje s očekáváním rychlé symptomatické léčby, typicky s žádostí o preskripci inhibitoru fosfodiesterázy typu 5 (PDE5i), měl by první kontakt vést k širšímu klinickému zhodnocení. To platí zejména pro erektilní dysfunkci, která je nejčastější mužskou sexuální poruchou s prokázaným vztahem ke kardiovaskulárnímu a metabolickému riziku (1, 2). Současná doporučení Evropské urologické asociace (EAU) zdůrazňují, že erektilní dysfunkce není pouze symptomem zhoršené sexuální funkce, ale může být i markerem dosud nerozpoznaného systémového onemocnění (1). Podobně konsenzus Princeton IV považuje erektilní dysfunkci za klinicky významný ukazatel budoucího kardiovaskulárního rizika, který má vést k aktivnímu dovyšetření rizikových faktorů a k mezioborové spolupráci (2).

Předkládáme cílený narativní přehled zaměřený na první ambulantní kontakt s pacientem. Opírá se především o aktuální doporučení EAU, konsenzus Princeton IV a vybrané systematické přehledy a metaanalýzy vztahu erektilní dysfunkce ke kardiovaskulárnímu riziku (1–4). Cílem je nabídnout mezioborově použitelný, klinicky realistický postup pro praktického lékaře, internistu, diabetologa, urologa i sexuologa.

PROČ MŮŽE BÝT EREKTILNÍ DYSFUNKCE ČASNÝM MARKEREM KARDIOMETABOLICKÉHO RIZIKA

Patofyziologický vztah mezi erektilní dysfunkcí a kardiometabolickým rizikem je komplexní. Penilní tepenné řečiště je citlivé na časné projevy endotelové dysfunkce, zánětu nízkého stupně, oxidačního stresu a aterosklerotických změn. Vzhledem k malému kalibru penilních tepen se vaskulární postižení může projevit klinicky dříve než v koronárním nebo cerebrálním řečišti. Koncept artery-size hypothesis tak poskytuje biologicky plausibilní vysvětlení, proč může erektilní dysfunkce předcházet manifestaci symptomatického kardiovaskulárního onemocnění o několik let (10).

Souhrnná data z kohortových studií a metaanalýz ukazují, že erektilní dysfunkce je spojena se zvýšeným rizikem koronární choroby, cévní mozkové příhody i celkové mortality (3, 4). Z klinického hlediska je důležité, že erektilní dysfunkce nepředstavuje jen důsledek manifestního kardiovaskulárního onemocnění, ale může být i prvním rozpoznatelným příznakem dosud subklinického vaskulárního postižení. Právě v tomto bodě má sexuologická a urologická ambulantní praxe významný preventivní přesah.

Vedle vaskulární složky se na rozvoji sexuální dysfunkce podílejí inzulinová rezistence, obezita, poruchy metabolismu lipidů, arteriální hypertenze, fyzická inaktivita, spánková deprivace i psychický stres. Nejde tedy o izolovaný vztah erektilní dysfunkce a aterosklerózy, ale o širší průnik mezi mužským sexuálním zdravím a kardiometabolickým fenotypem.

KTERÉ SEXUÁLNÍ SYMPTOMY MAJÍ NEJVĚTŠÍ SYSTÉMOVÝ VÝZNAM

Z hlediska časného záchytu systémového onemocnění má největší klinickou váhu nově vzniklá erektilní dysfunkce, zejména pokud se rozvíjí pozvolna, bez jasného spouštěče, je spojena s poklesem rigidity a současně se ztrátou spontánních či ranních erekcí (1, 2). Právě tento fenotyp více podporuje organickou, často vaskulogenní nebo metabolickou etiologii než izolovanou situační či přechodnou psychickou poruchu. Přehled dominantních symptomů a jejich nejpravděpodobnějších klinických souvislostí shrnuje tab. 1.

Tab. 1  Sexuální symptomy a jejich nejpravděpodobnější klinické souvislosti

Pozn.: Nejvyšší systémový význam má nově vzniklá erektilní dysfunkce, zejména při současné ztrátě ranních erekcí a přítomnosti kardiometabolických rizik. Pokles libida má vysokou výpovědní hodnotu zejména pro hormonální diferenciální diagnostiku.

Druhým klinicky důležitým symptomem je pokles sexuální touhy. Snížené libido samo o sobě není specifickým markerem kardiometabolického rizika v takové míře jako erektilní dysfunkce, ale má vysokou výpovědní hodnotu v diferenciální diagnostice hormonálního a systémového podkladu obtíží. EAU doporučuje, aby byli pacienti se sexuální dysfunkcí cíleně dotazováni na symptomy možného hypogonadismu, zejména na pokles libida, snížení energie a únavu (1). Americká urologická asociace (AUA) ve svém doporučení k testosteronovému deficitu rovněž uvádí, že léčba testosteronem může zlepšit nízkou sexuální touhu i některé další projevy testosteronové deficience (5).

Úbytek ranních erekcí zvyšuje v kombinaci s poruchou erekce a poklesem libida podezření na organický, zejména hormonální nebo vaskulární podklad. Ejakulační poruchy a orgasmické obtíže jsou klinicky významné, ale obecně mají pro kardiometabolický screening nižší specificitu a častěji upozorňují na odlišné diagnostické okruhy než typická vaskulogenní erektilní dysfunkce (1).

SPOLEČNÉ RIZIKOVÉ FAKTORY A KOMORBIDITY

Nově vzniklá sexuální dysfunkce se nejčastěji objevuje na pozadí souběhu kardiovaskulárních, metabolických, endokrinních a farmakologických faktorů. EAU uvádí, že erektilní dysfunkce sdílí společné rizikové faktory s kardiovaskulárními onemocněními a že základní diagnostický přístup má cíleně pátrat po přidružených komorbiditách, zejména po diabetu, dyslipidémii, hypertenzi, obezitě a hypogonadismu (1).

Jedním z nejvýznamnějších komorbidních okruhů je diabetes mellitus a širší kardiometabolický terén. Diabetes, inzulinová rezistence, obezita a metabolický syndrom přispívají k poruše erekce prostřednictvím endotelové dysfunkce, urychlené aterosklerózy, oxidačního stresu, změn v kavernózní hladké svalovině i neuropatických mechanismů (1, 2). Pro klinickou praxi je podstatné, že sexuální symptom může diabetu či jinému metabolickému onemocnění časově předcházet a stát se prvním impulsem k jeho záchytu.

Velmi důležitou a v ambulantní praxi často poddiagnostikovanou komorbiditou je mužský hypogonadismus, zejména jeho funkční forma spojená s obezitou, diabetem a dalšími chronickými onemocněními. EAU uvádí, že funkční hypogonadismus je často důsledkem komorbidit a že primární léčebná pozornost má směřovat i k ovlivnění základního onemocnění (1). V českém kontextu lze tuto část opřít i o recentní přehled o pozdním hypogonadismu, který shrnuje aktualizované doporučení EAU z roku 2025 a nové poznatky o kardiovaskulární bezpečnosti testosteronové léčby (14). Studie TRAVERSE zároveň poskytla důležitý podklad k hodnocení kardiovaskulární bezpečnosti testosteronové substituce u symptomatických mužů s hypogonadismem (6).

Do diferenciální diagnostiky patří rovněž poruchy štítné žlázy a hyperprolaktinémie, a to zejména u pacientů s poklesem libida, únavou nebo klinickým podezřením na hormonální etiologii. U selektovaných pacientů EAU doporučuje doplnit prolaktin, folikulostimulační a luteinizační hormon (1). V českých retrospektivních souborech bylo po léčbě hypotyreózy a hypertyreózy podpořené PDE5i pozorováno zlepšení erektilní funkce (15) a po normalizaci prolaktinu došlo u mužů s hyperprolaktinémií ke zlepšení hodnoty skóre 5otázkové verze Mezinárodního dotazníku pro hodnocení erektilní funkce (IIEF-5) (16).

Samostatný okruh tvoří iatrogenní a medikamentózní příčiny. Řada běžně užívaných léčiv může negativně ovlivňovat libido, erekci, ejakulaci nebo orgasmickou odpověď. Kontrola souběžných onemocnění a jejich léčby je proto součástí prvního kroku managementu sexuální dysfunkce. U pacientů s arteriální hypertenzí a sexuální dysfunkcí je klinicky významné i to, že sexuální obtíže mohou snižovat adherenci k antihypertenzní léčbě a nepřímo zvyšovat celkové kardiovaskulární riziko (17).

MINIMÁLNÍ AMBULANTNÍ VYŠETŘENÍ MUŽE S NOVĚ VZNIKLOU SEXUÁLNÍ DYSFUNKCÍ

Základní ambulantní vyšetření muže s nově vzniklou sexuální dysfunkcí má být strukturované a současně realisticky proveditelné v běžné praxi. Základem je cílená anamnéza zaměřená na charakter obtíží, jejich trvání, náhlost či plíživost začátku, přítomnost ranních erekcí, kvalitu sexuální touhy, ejakulační a orgasmickou funkci, vztahový kontext, psychický stres, spánek, pohybovou aktivitu, kouření, konzumaci alkoholu a užívanou medikaci. Důležitá je i osobní a rodinná anamnéza diabetu, hypertenze, dyslipidémie, ischemické choroby srdeční a cévní mozkové příhody. Minimální rozsah ambulantního vyšetření shrnuje tab. 2.

Tab. 2  Minimální ambulantní vyšetření muže s nově vzniklou sexuální dysfunkcí

Součástí fyzikálního vyšetření má být změření krevního tlaku, srdeční frekvence, tělesné hmotnosti a obvodu pasu, stanovení hodnoty BMI, orientační kardiovaskulární a neurologické zhodnocení a základní genitální vyšetření. To má zachytit například známky hypogonadismu, penilní deformitu, atrofii varlat, varikokélu nebo jiné odchylky.

Laboratorní minimum by u nově vzniklé sexuální dysfunkce mělo zahrnovat alespoň stanovení glykémie nalačno nebo glykovaného hemoglobinu (HbA_1c), lipidogram a ranní koncentrace celkového testosteronu nalačno. Podle klinické situace se doplňuje stanovení koncentrace prolaktinu, luteinizačního hormonu, tyreotropinu, případně další testy. U vybraných pacientů může mít význam i vyšetření prostatického specifického antigenu, zejména pokud se zvažuje testosteronová léčba a pokud to odpovídá věku a celkovému klinickému kontextu (1).

K objektivizaci tíže erektilní poruchy lze využít validované dotazníky, zejména International Index of Erectile Function nebo jeho zkrácenou 5položkovou verzi IIEF-5 (12, 13). V běžné praxi může být užitečné i skóre tvrdosti erekce (EHS) (11). Dotazník nenahrazuje klinický úsudek, ale pomáhá standardizovat vstupní zhodnocení, sledovat vývoj v čase a dokumentovat odpověď na terapii.

KDY MYSLET PŘEDEVŠÍM NA VASKULOGENNÍ ETIOLOGII A JAK STRATIFIKOVAT KARDIOVASKULÁRNÍ RIZIKO

Na vaskulogenní etiologii je vhodné myslet především u muže s nově vzniklou, postupně se rozvíjející erektilní dysfunkcí, zvláště pokud je přítomna ztráta ranních erekcí, vícečetné kardiometabolické rizikové faktory, diabetes, arteriální hypertenze, dyslipidémie, obezita, kouření nebo již známé periferní cévní onemocnění (1).

Konsenzus Princeton IV výslovně uvádí, že erektilní dysfunkce je rizikový marker a současně faktor zvyšující riziko aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění (2). V americkém prostředí je základním rámcem odhad 10letého aterosklerotického kardiovaskulárního rizika a u hraničního až intermediárního rizika i další zpřesnění pomocí koronárního kalciového skóre (2). Pro českou a obecně evropskou praxi je však vhodné zasadit tento přístup do rámce doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) a využívat také systematické hodnocení koronárního rizika (SCORE2, respektive SCORE2-OP podle věku pacienta) ke stanovení 10letého rizika fatálních či nefatálních KV příhod (7–9).

Prakticky to znamená, že nově vzniklá pravděpodobně vaskulogenní erektilní dysfunkce má vést k systematickému zhodnocení celkového kardiovaskulárního profilu. Ne každý pacient vyžaduje okamžitě specializované kardiologické dovyšetření, ale každý by měl projít základní stratifikací rizikových faktorů. Pokud přetrvává nejistota ohledně skutečné úrovně rizika, zejména u pacienta s více komorbiditami nebo s podezřením na významnou subklinickou aterosklerózu, lze zvažovat další zpřesnění rizika podle lokálních možností a ve spolupráci s internistou nebo kardiologem. Situace, které vyžadují časné dovyšetření nebo odeslání ke specialistovi, shrnuje tab. 3.

Tab. 3  Situace vyžadující časné dovyšetření nebo odeslání ke specialistovi

Důležité je, aby kardiovaskulární stratifikace nebyla odkládána až do fáze selhání symptomatické léčby. Smyslem první návštěvy není jen rozhodnout, zda pacient dostane PDE5i, ale rozpoznat, zda nově vzniklá sexuální dysfunkce nepředstavuje příležitost k prevenci závažnějšího onemocnění.

KDY MYSLET SPÍŠE NA ENDOKRINNÍ, MEDIKAMENTÓZNÍ NEBO PSYCHOGENNÍ SLOŽKU

Na endokrinní složku je vhodné myslet zejména tehdy, když vedle poruchy erekce dominuje pokles libida, úbytek ranních erekcí, únava, snížení vitality, případně další známky testosteronového deficitu nebo jiné hormonální poruchy. EAU doporučuje zařadit do základního laboratorního panelu stanovení koncentrace ranního celkového testosteronu nalačno a u vybraných pacientů doplnit prolaktin, folikulostimulační a luteinizační hormon (1). AUA uvádí, že pacienti mají být informováni o tom, že léčba testosteronem může zlepšit nízkou sexuální touhu i některé další projevy testosteronové deficience (5). Tento rámec v českém kontextu podporuje i přehled o pozdním hypogonadismu a testosteronové léčbě (14).

Do endokrinní diferenciální diagnostiky patří rovněž poruchy štítné žlázy a hyperprolaktinémie. Tyto stavy nejsou v běžné ambulanci nejčastější příčinou sexuální dysfunkce, ale jsou klinicky významné proto, že mohou být reverzibilní a jejich cílená léčba může vést ke zlepšení sexuální funkce. Zlepšení erektilní funkce po léčbě hypo -⁠ či hypertyreózy podpořené PDE5i bylo popsáno i v českých datech (15). Stejně tak byla popsána zlepšená skóre IIEF-5 po normalizaci prolaktinu u mužů s hyperprolaktinémií a erektilní dysfunkcí (16).

Na farmakologickou nebo iatrogenní složku je třeba myslet tehdy, když existuje časová vazba mezi vznikem obtíží a zahájením, titrací nebo kombinací léčiv. Iatrogenní sexuální dysfunkce se mohou manifestovat jako snížení libida, erektilní dysfunkce, ejakulační poruchy, porucha orgasmu nebo jejich kombinace. Systematická revize medikace je nezbytnou součástí základního vyšetření (17).

Na psychogenní složku je vhodné myslet zejména tehdy, když je nástup obtíží náhlý, situačně vázaný, výrazně kolísá podle kontextu, je spojen s výkonovou úzkostí, partnerským konfliktem, depresivní nebo úzkostnou symptomatikou, a když jsou alespoň částečně zachovány spontánní či ranní erekce (1). Psychogenní faktor je častý, ale velmi často se kombinuje s organickým podkladem, a proto nesmí předčasně ukončit interní a hormonální úvahu.

LÉČBA A PARALELNÍ MANAGEMENT RIZIKOVÝCH FAKTORŮ

Léčba nově vzniklé sexuální dysfunkce u muže nemá být vedena jako pouhá symptomatická intervence zaměřená na zlepšení erekce nebo sexuálního výkonu. EAU zdůrazňuje, že úprava životního stylu a modifikace rizikových faktorů mají být zahájeny před léčbou erektilní dysfunkce nebo současně s ní (1). Pravidelná fyzická aktivita, redukce tělesné hmotnosti a léčba kardiovaskulárních rizikových faktorů mohou zlepšit sexuální funkci u mužů s erektilní dysfunkcí (1).

Z hlediska symptomatické léčby zůstávají PDE5i léčbou první volby. EAU uvádí, že všechny běžně dostupné léky ze skupiny PDE5i mají prokázanou účinnost ve většině skupin pacientů s erektilní dysfunkcí (1). Konsenzus Princeton IV doplňuje kardiologicky důležitý rozměr: tato léčiva mají příznivý kardiovaskulární bezpečnostní profil, ale současná nitrátová léčba zůstává kontraindikací (2).

U mužů s hypogonadismem má být léčba individualizována. V doporučení EAU se uvádí, že testosteronová léčba může u hypogonadálních mužů zlepšit mírnější formy erektilní dysfunkce a libido a u funkčního hypogonadismu spojeného s obezitou a metabolickými poruchami zůstávají redukce hmotnosti a změna životního stylu klíčovým terapeutickým přístupem (1). Studie TRAVERSE současně ukázala non-inferioritu testosteronové léčby oproti placebu z hlediska velkých nežádoucích kardiovaskulárních příhod, ale upozornila i na vyšší výskyt některých nežádoucích událostí, včetně fibrilace síní, akutního poškození ledvin a plicní embolie; její výsledky je proto třeba interpretovat v klinickém kontextu (6).

Pokud je dominantní složka iatrogenní, má být součástí léčebné strategie kritická revize farmakoterapie. U řady pacientů nebude možné podávání léčiva jednoduše ukončit, ale lze upravit dávku, načasování, zaměnit přípravek nebo alespoň transparentně vysvětlit podíl medikace na obtížích. Léčba sexuální dysfunkce a léčba kardiometabolického terénu proto mají probíhat paralelně, nikoli sekvenčně.

PRAKTICKÝ ALGORITMUS PRO ČESKOU AMBULANCI A INDIKACE K ODESLÁNÍ KE SPECIALISTOVI

Výchozím bodem je muž s nově vzniklou sexuální dysfunkcí, u něhož má být již při prvním kontaktu provedena strukturovaná anamnéza, cílené fyzikální vyšetření a základní laboratorní panel (1). Praktický postup lze shrnout do několika kroků: základní vyšetření, rozlišení převládající vaskulogenní, hormonální, iatrogenní nebo psychogenní osy, při pravděpodobně vaskulogenní erektilní dysfunkci orientační odhad kardiovaskulárního rizika, paralelní symptomatická léčba a korekce rizikových faktorů a podle dominantního problému odeslání ke specialistovi. Tento postup schematicky znázorňuje obr. 1.

Obr. 1  Praktický ambulantní algoritmus pro vyšetření muže s nově vzniklou sexuální dysfunkcí. Obrázek představuje autorskou syntézu současných doporučení EAU a konsenzu Princeton IV adaptovanou pro český ambulantní provoz. Slouží jako praktické rozhodovací schéma, nikoli jako náhrada individuálního klinického úsudku.

Za indikace k časnému odeslání ke specialistovi lze považovat zejména podezření na vysoké nebo nestabilní kardiovaskulární riziko, hraniční až intermediární riziko s potřebou další stratifikace, laboratorně potvrzený nebo klinicky silně suspektní hypogonadismus či jinou hormonální poruchu, významnou medikační zátěž s podezřením na iatrogenní podíl, penilní deformitu, neúspěch základní léčby a komplexní psychosexuální nebo partnerskou problematiku (1, 2).

Tento algoritmus představuje autorskou syntézu současných doporučení EAU a konsenzu Princeton IV adaptovanou pro český ambulantní provoz. Jeho smyslem není nahradit subspecializovanou diagnostiku, ale poskytnout širší lékařské obci praktický a racionální rámec pro první kontakt s pacientem.

ZÁVĚR

Nově vzniklá sexuální dysfunkce u muže, zejména erektilní dysfunkce, nemá být v současné medicíně vnímána pouze jako izolovaná porucha sexuální funkce. Dostupná doporučení i konsenzuální dokumenty podporují pohled, že může představovat časný marker kardiometabolického a vaskulárního rizika a současně klinický vstup k odhalení dosud nerozpoznaného diabetu, dyslipidémie, hypertenze, hypogonadismu, hyperprolaktinémie, poruch štítné žlázy nebo iatrogenního vlivu léčiv (1, 2).

Z praktického hlediska je nejdůležitější, aby ambulantní lékař sexuální symptom neredukoval pouze na otázku preskripce PDE5i. Racionální postup má zahrnout strukturovanou anamnézu, cílené fyzikální vyšetření, základní metabolicko-hormonální laboratorní panel, revizi medikace, orientační kardiovaskulární stratifikaci a včasné rozpoznání situací, kdy je nutné další interní, kardiologické, endokrinologické, urologické nebo sexuologické dovyšetření.

Hlavní klinické sdělení tohoto článku lze shrnout jednoduše: muž s nově vzniklou sexuální dysfunkcí není pouze pacientem se sexuální obtíží, ale často také pacientem s potenciálně významným systémovým rizikem. Právě v tom spočívá praktická hodnota mezioborového ambulantního přístupu pro praktického lékaře, internistu, diabetologa, urologa i sexuologa.

Čestné prohlášení

Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů vzhledem k předmětu sdělení.

Práce nebyla podpořena žádným grantem ani jiným specifickým zdrojem financování.

Seznam použitých zkratek

AUA               American Urological Association

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Marek Broul, Ph.D., MBA, FECSM