Pilotní projekt retrospektivní analýzy využití is-CGM s cílem zhodnocení kvality terapie geriatrických pacientů s DM2 léčených inzulinem a hospitalizovaných na lůžkách interní či dlouhodobé péče

Souhrn

Nové technologie monitorování koncentrace glukózy zlepšují kompenzaci diabetu a snižují riziko hypoglykémie. Cílem multicentrického pilotního projektu retrospektivní analýzy využití is-CGM (PRAVis-CGM: Projekt retrospektivní analýzy is-CGM) je zhodnocení přínosu intermitentně skenovaného kontinuálního monitorování koncentrace glukózy pro zlepšení kvality terapie geriatrických pacientů s diabetem mellitem 2. typu (DM2) léčených inzulinem hospitalizovaných na lůžkách interní či dlouhodobé péče. Hlavními cíli jsou kvantifikace hypoglykemických příhod pomocí času stráveného v nižších hodnotách koncentrace glukózy a poskytnutí podkladů pro návod k implementaci is-CGM do běžného provozu lůžkového zařízení. Předpokládáme, že vybrané parametry mohou být následně definovány jako ukazatele kvality péče o seniory léčené inzulinem během hospitalizace.

Klíčová slova:

intermitentně skenované kontinuální monitorování glukózy, is-CGM, hospitalizace, diabetik vyššího věku

ÚVOD

Nová analoga inzulinu snižují riziko hypoglykémie (1). Přesto je léčba exogenním inzulinem zatížena nejvyšším rizikem rozvoje hypoglykémie v porovnání s ostatními terapeutickými postupy (2). Senioři léčení inzulinem jsou trvale ohroženi přímými i nepřímými dopady hypoglykémie (2). Senioři hospitalizovaní na lůžkách jsou začasto polymorbidní, vykazují kognitivní deficit různého stupně (3, 4). Léčení inzulinem je u stabilních pacientů kontrolováno zvykle změřením 4 glykémií denně. Nepravidelnosti v příjmu potravy, zhoršená kognice znemožňující plnohodnotnou edukaci (5), intraindividuálně i interindividuálně variabilní úroveň a schopnost spolupráce, zhoršení schopnosti rozpoznat varovné příznaky hypoglykémie mohou být příčinami subklinicky probíhajících hypoglykemických příhod. Tolerance k hypoglykémii je přitom u seniorů snížená, její rozpoznávání či varovné příznaky jsou opožděny a manifestují se až při nižších koncentracích glukózy (6).

O účast v projektu doposud projevila zájem tato pracoviště: Geriatrická interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha (prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA; MUDr. Pavlína Piťhová, Ph.D.), Centrum následné péče FN Motol, Praha (MUDr. Martina Nováková), Interní klinika 1. LF UK a ÚVN, Praha (doc. MUDr. Denisa Janíčková-Žďárská, Ph.D.), III. interní gerontometabolická klinika LF UK a FN Hradec Králové (doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D.), Interní oddělení Krajské nemocnice T. Bati, Zlín (MUDr. Alena Adamíková), Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno (MUDr. Eva Papežová), Interní klinika 3. LF UK a FTN, Praha (prof. MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc.).

POPIS A CÍLE PROJEKTU PRAVIS-CGM

Při konstituci projektu byly navrženy 4 základní hypotézy, na něž by získaná data měla dát odpověď:

1. Záznamy is-CGM odhalí výskyt asymptomatických hypoglykemických příhod.
2. Parametry derivované ze záznamů is-CGM kvantifikují kvalitu poskytované zdravotnické péče definované jako snížení rizika hypoglykémie/času stráveného v hypoglykémii (TBR) v porovnání s běžným selfmonitoringem.
3. Vedení terapie inzulinem postavené na is-CGM zvyšuje bezpečnost léčby hodnocenou incidencí hypoglykémií/TBR v porovnání s běžným selfmonitoringem.
4. Vedení terapie inzulinem postavené na is-CGM zvyšuje pravděpodobnost bezpečného zlepšení kompenzace diabetu v porovnání s běžným selfmonitoringem.

Primárním cílem pilotního projektu je potvrdit, či vyloučit přínos is-CGM v odhalování asymptomatických hypoglykemických příhod u seniorů hospitalizovaných na lůžkách interní či dlouhodobé péče a přinést tak podklady pro nový protokol sledování a kontroly pacientů s diabetem léčených inzulinem zvyšující bezpečnost a kvalitu poskytované péče.

Sekundárními cíli jsou:

• zjištění incidence hypoglykemických příhod asymptomatických u hospitalizovaných pacientů starších 65 let;
• zjištění incidence hypoglykemických příhod asymptomatických u hospitalizovaných pacientů mladších 65 let;
• zjištění incidence hypoglykemických příhod symptomatických u hospitalizovaných pacientů starších 65 let;
• zjištění incidence hypoglykemických příhod symptomatických u hospitalizovaných pacientů mladších 65 let;
• zjištění korelace incidence hypoglykemických příhod (symptomatických, asymptomatických, všech) s věkem u hospitalizovaných pacientů;
• zjištění vlivu použití is-CGM na incidenci symptomatických hypoglykemických příhod v porovnání s běžným selfmonitoringem v celém souboru, u pacientů mladších 65 let, u pacientů starších 65 let, u pacientů se závažným kognitivním deficitem podle testu kognitivních funkcí (MMSE);
• zjištění vlivu použití is-CGM na incidenci asymptomatických hypoglykemických příhod v porovnání s běžným selfmonitoringem v celém souboru, u pacientů mladších 65 let, u pacientů starších 65 let, u pacientů se závažným kognitivním deficitem (MMSE);
• zjištění korelace mezi incidencí hypoglykemických příhod (celkově, symptomatických a asymptomatických) a stupněm kognitivního deficitu (MMSE);
• zjištění změn a statistické zhodnocení rozdílů v čase stráveném v cílovém rozmezí [TIR], čase stráveném v úzkém (těsném) rozmezí (TITR), čase stráveném v hypoglykémii (TBR), čase stráveném v hyperglykémii (TAR), v indexu glykace hemoglobinu (HGI), indikátoru managementu glukózy (GMI), ve variabilitě glukózy a indexu rizika glykémie (GRI) mezi 1. a 2. týdnem měření;
• zjištění změn a statistické zhodnocení rozdílů v indexech (TIR, TITR, TBR, TAR, HGI, GMI, variabilita glukózy, GRI) mezi 1. a 2. periodou měření za hospitalizace a dobou po propuštění u těch nemocných, kteří byli propuštění 8. či další dny po zahájení záznamu;
• zjištění změn a statistické zhodnocení rozdílů v indexech (TIR, TITR, TBR, TAR, HGI, GMI, variabilita glukózy, GRI) mezi měřením za hospitalizace a po propuštění, pokud k němu dojde do 8. dne po nasazení is-CGM;
• zjištění rozdílů mezi GMI a nově vypočteným indexem integrálu glukózy (IG);
• zjištění rozdílů v denní potřebě inzulinu mezi dobou před zavedením is-CGM, dobou během 1. a 2. týdne měření, mezi pobytem v nemocnici a po propuštění;
• zachycení překážek vyskytujících se v reálném provozu, které brání využití is-CGM;
• shromáždění podkladů pro vytvoření krátkého doporučeného postupu pro měření is-CGM u hospitalizovaných pacientů.
    

Vyhodnocení PRAVis-CGM

Hlavním cílovým parametrem budiž TBR se záznamem o klinické reakci a přítomnosti či nepřítomnosti symptomů, dále pak podrobné analýzy k dosažení navržených cílů. Pro stanovení významnosti budou použity standardní statistické metody adekvátní struktuře a objemu dat.

SOUBOR A METODIKA SBĚRU DAT

Soubor: Pacienti hospitalizovaní na interních lůžkách (případně v následné péči), léčení jakýmkoliv druhem či režimem podávání inzulinu, u nichž je z důvodu jejich nemoci či zdravotního stavu plně indikováno frekventní monitorování glykémie. U hospitalizovaných předpokládáme, že ke zhodnocení změny terapie je 14denní perioda odečítání rozdělena na 2 symetricky po 7 dnech resetováním záznamu is-CGM. U propuštěných pacientů do 8. dne včetně po nasazení předpokládáme resetování záznamu v den propuštění. U propuštěných od 9. dne nasazení záznamu předpokládáme resetování záznamu 7. den hospitalizace a pak v den propuštění (obr. 1).

Obr. 1  Tři možné klinické situace, které se obvykle vyskytují, při jejichž naplnění budou data zařazena do souboru k retrospektivní analýze

Zdroj dat: 14denní záznam is-CGM (během hospitalizace, v případě, že byla ukončena dříve, pak i za pobytu v domácím prostředí), záznamy měření glykémie glukometrem před nasazením is-CGM.

Velikost souboru: Předpokládáme, že analýzy budou prováděny průběžně, sumární pak po završení 360 hodnotitelných záznamů.

Frekvence měření/aktivního odečtu se zápisem do dokumentace: Minimum 4 hodnoty (před snídaní, obědem večeří a ve 22.00) zapsané denně z is-CGM do dokumentace, pro získání nepřerušovaného záznamu předpokládáme, že na pracovištích je čtečka/mobil vždy u pacienta.

Data zaznamenaná z dokumentace: Věk, pohlaví, antropometrie, krevní tlak, typ diabetu, 3 základní diagnózy, základní laboratoř (urea, kreatinin, CRP, krevní obraz, aktuální hodnota glykovaného hemoglobinu /HbA_1c/), dávka inzulinu, jeho druh a režim podávání, přítomnost kognitivního deficitu (MMSE provedený u každého recentně pracoviště, která vstupují do projektu, používají jako standardní součást péče o seniory léčené inzulinem).

DISKUSE

Do současné doby není v dostupném písemnictví publikace, která by se zabývala problematikou is-CGM u hospitalizovaných pacientů na lůžkách neintenzivní péče a hodnotila přínosy a rizika. První zkušenosti s využitím možností, které nabízí is-CGM u hospitalizovaných seniorů s diabetem léčených inzulinem, byly získány na našem pracovišti v roce 2024. Výsledky byly přijaty k prezentaci na kongresech Advanced Technologies & Treatments for Diabetes (ATTD) 2025 a European Geriatric Medicine Society (EuGMS) 2025. Analyzovali jsme soubor 17 pacientů s DM2 léčených inzulinem (7 žen) průměrného věku 76,1 ± 5,3 roků a průměrného trvání diabetu 17,9 ± 11,8 let. Průměrná kompenzace diabetu byla přijatelná (HbA_1c 58,8 ± 18,2 mmol/mol), MMSE potvrzoval přítomnost lehkého nebo středně závažného kognitivního deficitu (22,8 ± 6,3 bodů). Hodnotili jsme 14denní periodu skenování. U 5 nemocných byla zvýšena denní dávka inzulinu, což bylo následováno zlepšením v parametru TIR. Naopak, u 7 nemocných byla dávka inzulinu snížena, a to beze změny parametru TIR. V celé skupině se snížil parametr TBR (v rozmezí od 51 do 18 minut denně). Léčba inzulinem byla ukončena pro nadbytečnost u 3 pacientů. Jsme přesvědčeni, že tyto výsledky, pokud budou v podobné struktuře ověřeny na větším souboru, plně vyváží případnou námitku proti relativně vyšším nákladům zavedené metody.

U nemocných, u nichž je vysoká pravděpodobnost propuštění do domácího ošetření, případně do ambulantní péče, je na našem pracovišti souběžně prováděna edukace s cílem pokračovat ve využívání systému is-CGM kontinuálně. K tomu nás vedlo zjištění, že po osvojení si dovedností a znalostí si nemocní sami o is-CGM žádají. Postupu přejí i následující dvě skutečnosti: Pokud je senzor funkční (nevyčerpala se doba životnosti, činící 14 dní), neplýtváme a pacient pokračuje v domácím prostředí. Současně již netřeba pořizovat speciální čtečku, pokud nemocný využije aplikace instalované do smartphonu.

Naše data z „pre-pilotního“ projektu nám potvrdila klinický dojem přínosu is-CGM u hospitalizovaných seniorů léčených inzulinem. Proto jsme zkušeností využili jako základu pro návrh PRAVis-CGM. Předkládaný koncept projektu zohlednil data z podobných prací hodnotících efekt CGM v jiných klinických situacích. Ve světovém písemnictví lze dohledat několik originálních prací, které se zabývají námi zvolenou problematikou v jiných situacích či u jiného typu pacientů. Použití is-CGM prokázalo jednoznačně zlepšení kompenzace u pacientů s diabetem mellitem 1. typu v porovnání s klasickým selfmonitoringem během ambulantní léčby (7). V rozsáhlé retrospektivní analýze autoři prokázali pozitivní přínos ve zlepšení kompenzace při implementaci is-CGM i u diabetiků 2. typu léčených pouze režimem bazálního inzulinu (8). U nemocných po infarktu myokardu léčených inzulinem nebo sulfonylureou snížilo používání is-CGM významně riziko hypoglykémie (9).

Komplexní zhodnocení přínosu či rizik využití is-CGM u věších souborů hospitalizovaných pacientů není v běžně dostupné literatuře dohledatelné. Zčásti však můžeme aproximovat z výsledků studií, které se týkají využití kontinuálního měření koncentrace glukózy v intersticiu pomocí kontinuálního senzoru s měřením v reálném čase (rt-CGM) v porovnání s běžnými metodami. Přímé porovnání Freestyle Libre 2 a Dexcom 6 toto dovoluje (10). Kontinuání monitorování koncentrace glukózy v reálném čase (rt-CGM) prokazatelně snižuje riziko hypoglykémie během hospitalizace a zvyšuje pravděpodobnost předpovědi rozvoje hypoglykémie (11). Snížení rizika přenosu infekce při využití CGM bylo nepochybně velmi důležité v době kulminující pandemie COVID-19 (12).

V přehledové práci hodnotící přínos a rizika vyplývající z použití rt-CGM/is-CGM během speciálních situací je vedle specifických diagnóz (jaterní cirhóza, hemodialýza, těhotenství) věnována pozornost i pacientům za hospitalizace (13). Z přehledu však vyplývá, že dat o využití is-CGM během hospitalizace, a zejména pak u seniorů, je poskrovnu. Práce zahrnují většinou do 20–30 případů. Autoři proto uzavírají, že pro konečné zhodnocení a validaci není k dispozici dostatečné množství dat. Ke stejnému závěru došli autoři recentnějšího přehledu, ve kterém si nejen opět posteskli nad nedostatkem dat hodnotících přínosy a rizika is-CGM během hospitalizace na lůžkách mimo intenzivní péči, ale navíc upozorňují na ekonomické aspekty (14). Zdůrazňují, že efektivita se může prokázat pouze v případě, ve kterém je indikováno frekventní monitorování glykémie. Přínosnými postřehy z vlastní praxe oplývá publikace týkající se spíše pacientů s DM a využití rt-CGM. Pro téma naší publikace je přínosné zdůraznění snížení pracovního zatížení pro personál (15). Ekonomické aspekty přínosu rt-CGM a popis postupu při výběru vhodných pacientů pro rt-CGM během hospitalizace přináší práce italských autorů (16).

Ačkoliv se jistě indikace k využití is-CGM během hospitalizace liší od ambulantní péče, můžeme v obecné najít oporu v datech hodnotící přínos is-CGM u pacientů s DM2. Přehledové práce a metaanalýzy potvrzují všeobecný názor, že využití is-CGM snižuje riziko hypoglykémie a zlepšuje kompenzaci v porovnání s běžným selfmonitoringem (SMBG) (17, 18). Ačkoliv se nabízí zařazení is-CGM mezi hlavní nástroje telemedicíny (u seniorů), dat o tomto využití je poskrovnu (19).

Randomizovaná práce publikovaná v roce 2022 porovnávala přínos rt-CGM v porovnání s běžným stanovením glykémie v kapilární krvi (point-of-care) u hospitalizovaných pacientů s DM 1. i 2. typu léčených režimem bazálního a bolusového inzulinu (20). Hospitalizováni byli na chirurgických nebo interních lůžkách. Monitorování rt-CGM prokázalo zlepšení kompenzace a snížení rizika hypoglykémií (1,80 ± 1,54 vs. 2,94 ± 2,76 příhody na pacienta; p = 0,03), což koreluje se zkrácením TBR (1,89 % ± 3,27 vs. 5,47 % ± 8,49; p = 0,02). Nevidíme důvodu, proč bychom neměli očekávat podobné výsledky při použití nejnovějších generací is-CGM. Naše očekávání je v souladu s výsledky recentní metaanalýzy, která však zahrnuje zejména ambulantně léčené pacienty (21). Souborné hodnocení pro rt/is-CGM vykázalo statisticky významné zkrácení času TBR.

V roce 2017 byl publikován konsenzus týkající se používání CGM během hospitalizace (22). Dominantní část je věnována pacientům hospitalizovaným na lůžkách intenzivní péče. Z analýzy pro pacienty na standardních lůžkách si lze ve vztahu k používání is-CGM odnést zejména zdůraznění zvýšené pravděpodobnosti detekce klinicky významné hyperglykémie a hypoglykémie a konstatování panelu expertů, že je kontinuální monitorování přínosné zejména v situacích, kdy se zvyšuje labilita glykémie (sic!). Nově byl publikován i konsenzus/doporučení pro realizaci klinických studií hospitalizovaných pacientů (23).

Aktuálně zřejmě nejkomplexnější analýza a doporučený postup pro použití CGM u hospitalizovaných pacientů obsahuje recentní publikace z Velké Británie (24), která probírá řadu aspektů a cílů, zejména pak přínos v prevenci hypoglykémie. Ve vztahu k našemu projektu považujeme za nejinspirativnější dvě témata: Autoři ve shodě s naším názorem uzavírají, že primární snahou a cílem využití CGM by mělo být zabránění hypoglykémie, a až druhým cílem prevence či úprava hyperglykémie. Považují TIR v klasickém intervalu 3,9–10,0 mmol/l za nevýznamnou veličinu u hospitalizovaných, která navíc svou spodní hranicí zvyšuje riziko hypoglykémie. Doporučují optimalizovat hodnoty TIR u hospitalizovaných v rozmezí glukózy mezi 6 a10 mmol/l, aktivní prevenci hypoglykémie doporučují započít již při rozmezí 4,0–5,9 mmol/l. Druhou inspiraci můžeme najít v tabulce indikací pro kontrolní měření glykémie v kapilární krvi. Zčásti se shodují s našimi jednoduchými pravidly, navíc uvádějí situace, se kterými se běžně nesetkáváme na našich pracovištích. Ve shodě s našimi zkušenostmi konstatují, že dat k tomuto tématu je málo, a že bude zapotřebí hodně oblastí zdokumentovat a nastavit optimální doporučení.

ZÁVĚR –⁠ PŘEDPOKLÁDANÝ PŘÍNOS PROJEKTU

Pokud se podaří potvrdit hypotézy naplněním cílů, budou výsledky projektu sloužit jako podklad pro doporučení is-CGM jako standardu do péče o pacienty s diabetem léčených inzulinem. Sběr zkušeností z jednotlivých pracovišť umožní vytvořit strukturované doporučení/návod pro implementaci is-CGM do běžného provozu lůžkového zařízení. Předpokládáme, že vybrané parametry mohou být následně definovány jako ukazatele kvality péče o seniory léčené inzulinem během hospitalizace. Veškeré aktivity mohu pak být završeny prosazením nových kódu pro hrazení této péče z prostředků zdravotního pojištění. K dosažení tohoto cíle napomáhají jistě i naše publikační aktivity (25–27).

Seznam použitých zkratek

Etická komise pro PRAVis-CGM

Projekt byl schválen Etickou komisí FN Motol dne 22. 1. 2025 pod č. j. EK –⁠ 12/25

Čestné prohlášení

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Adresa pro korespondenci: