Pozdní hypogonadismus u mužů starších 40 let – jak využít aktualizované doporučení EAU 2025 a nové poznatky o kardiovaskulární bezpečnosti testosteronové terapie

Stáhnout PDF English info

Late-onset hypogonadism in men over 40 –⁠ how to use the updated EAU 2025 guidelines and new findings on the cardiovascular safety of testosterone therapy

Late-onset hypogonadism is a clinical syndrome defined by androgen-deficiency symptoms and persistently low testosterone; it affects roughly two to eight percent of European men aged 40–79 years and becomes more prevalent with advancing age, obesity and cardiometabolic comorbidities.

The 2025 update of the European Association of Urology (EAU) guidelines sets a unified biochemical threshold of total testosterone below 12 nmol/L confirmed by two morning samples and emphasises baseline assessment of luteinizing hormone (LH), follicle-stimulating hormone (FSH), blood pressure and haematocrit before therapy. The large multicentre TRAVERSE trial showed that transdermal testosterone replacement does not increase major adverse cardiovascular events, yet revealed a mild rise in systolic blood pressure, a finding reflected in the latest US Food and Drug Administration (FDA) labelling changes.

Building on this evidence, we propose a four-step algorithm encompassing precise diagnosis, judicious initiation of treatment, integrated management of cardiometabolic risk factors and personalised fertility preservation. Such an approach permits effective and safe management of symptomatic late-onset hypogonadism while mitigating long-term risks.

Keywords:

late-onset hypogonadism, testosterone replacement therapy, EAU guidelines 2025, TRAVERSE trial, cardiovascular safety

Autoři: Marek Broul ^1,2,3; Aneta Hujová ³
Působiště autorů: Sexuologické oddělení, Krajská zdravotní a. s. – Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z. ¹; Urologické oddělení, Krajská zdravotní, a. s. – Nemocnice Litoměřice, o. z. ²; Fakulta zdravotnických studií UJEP v Ústí nad Labem ³
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2025; 164: 150-155
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Pozdní hypogonadismus představuje klinický syndrom spojující příznaky deficitu androgenů s trvale sníženou hladinou testosteronu; v evropské populaci mužů ve věku 40–79 let postihuje přibližně 2–8 % a jeho výskyt narůstá s věkem, obezitou a přidruženými kardiometabolickými chorobami.

Aktualizované doporučení Evropské urologické asociace (EAU) z roku 2025 sjednocuje biochemický práh na hodnotu celkového testosteronu < 12 nmol/l potvrzenou 2 ranními odběry a zdůrazňuje potřebu bazálního vyšetření hladin luteinizačního hormonu (LH) a folikulostimulačního hormonu (FSH), krevního tlaku a hematokritu před zahájením terapie. Největší multicentrická studie TRAVERSE zároveň prokázala, že transdermální substituce testosteronu nezvyšuje riziko velkých kardiovaskulárních příhod, přesto však poukázala na mírný vzestup systolického tlaku, což se odrazilo i v nových pokynech amerického Úřadu pro kontrolu léčiv a potravin (FDA).

Na základě těchto poznatků je navržen 4krokový algoritmus, který zahrnuje precizní diagnostiku, uvážlivou indikaci léčby, integrované řízení kardiometabolických komorbidit a individualizovanou ochranu fertility. Implementace takového postupu umožňuje bezpečně léčit symptomatický pozdní hypogonadismus a minimalizovat dlouhodobá rizika.

Klíčová slova:

pozdní hypogonadismus, testosteronová substituční terapie, guidelines EAU 2025, studie TRAVERSE, kardiovaskulární bezpečnost

ÚVOD

V populaci mužů středního a vyššího věku zaujímá pozdní hypogonadismus (LOH – late-onset hypogonadism) stále viditelnější místo: Jeho prevalence se v evropských i severoamerických kohortách pohybuje mezi 2 % a 8 % v závislosti na použité definici a věkovém rozmezí, přičemž s každou dekádou nad 40 let incidence strmě stoupá (1). Úbytek Leydigových buněk spojený s fyziologickým stárnutím je navíc potencován civilizačními faktory, zejména obezitou a chronickými zánětlivými stavy, což ilustruje analýza European Male Ageing Study (EMAS), v níž index tělesné hmotnosti (BMI) ≥ 30 kg/m² zvyšoval riziko sekundárního hypogonadismu téměř 9násobně (2). Nízká hladina testosteronu (TT) bývá doprovázena poklesem libida, erektilní dysfunkcí, únavou a ztrátou svalové hmoty, ale také depresivními symptomy a zhoršenou pracovní výkonností; finanční dopad těchto obtíží na zdravotní systémy se proto odhaduje na miliardy eur ročně (3).

Klinická závažnost LOH spočívá nejen v jeho symptomech, ale i v úzkém propojení s kardiometabolickými chorobami: Data z National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) ukazují, že muži s metabolickým syndromem (MetS) mají více než 2násobné riziko erektilní dysfunkce, jež často signalizuje nízkou hladinu TT a latentní endotelovou dysfunkci (4). Současně nejnovější randomizovaná studie TRAVERSE potvrdila, že adekvátně vedená testosteronová substituční léčba (TRT –⁠ testosterone replacement therapy) nezvyšuje výskyt velkých kardiovaskulárních (KV) příhod, což vedlo americký Úřad pro kontrolu léčiv a potravin (FDA) v únoru 2025 k odstranění boxed warning o KV riziku ze všech testosteronových přípravků a k doplnění výsledků studie do souhrnů údajů o přípravku (5, 6).

Doporučené postupy vydané v letošním roce Evropskou urologickou asociací (EAU) na tuto regulatorní změnu bezprostředně navazují a poprvé stanovují jednotný biochemický práh pro hladinu TT na 12 nmol/l u 2 ranních odběrů jako spolehlivé kritérium k diagnóze LOH (7). Zároveň upozorňují na nutnost monitorovat krevní tlak, protože ambulantní měření ukazují drobný, avšak statisticky významný nárůst systolického tlaku u transdermálních forem TRT (8).

Tyto konsenzuální kroky posouvají diagnosticko-terapeutický algoritmus a vytvářejí naléhavou potřebu, aby praktičtí lékaři, internisté a urologové věděli, jak nová doporučení a bezpečnostní data správně implementovat do každodenní praxe.

DEFINICE A EPIDEMIOLOGIE

Pozdní hypogonadismus je klinický syndrom s komplexní patogenezí a heterogenní prevalencí; EAU 2025 sjednocují diagnostický práh hladiny TT na 12 nmol/l a potvrzují zásadní vliv obezity a komorbidit na riziko rozvoje poruchy. Pozdní hypogonadismus definuje EAU 2025 jako trvalou kombinaci specifických symptomů (např. ztráta libida, erektilní dysfunkce, snížená vitalita) s biochemicky ověřeným poklesem hladiny celkového testosteronu pod 12 nmol/l (3,5 ng/ml) minimálně ve 2 ranních odběrech provedených mezi 7. a 11. hodinou nalačno (7). Současné znění směrnic zdůrazňuje, že laboratorní nález musí být interpretován v kontextu věku, hladiny globulinu vázajícího pohlavní hormony (SHBG –⁠ sex hormone-binding globulin) a luteinizačního hormonu (LH), protože právě hodnoty LH a folikulostimulačního hormonu (FSH) umožňují odlišit primární od sekundárního (funkčního) hypogonadismu a ukázat potřebu dalšího vyšetření etiologie.

Z epidemiologického hlediska jde o onemocnění výrazně spojené s věkem a civilizačními faktory. V populaci mužů ve věku 40–79 let se incidence symptomatického LOH pohybuje mezi 2,1 % a 5,7 %, přičemž prospektivní studie uvádějí 11,7–12,3 nových případů na 1000 mužů ročně (9). Analýza EMAS ukazuje, že muži s BMI ≥ 30 kg/m² mají téměř 9násobné riziko sekundárního hypogonadismu, zatímco samotné „fyziologické stárnutí“ vysvětluje jen menší část případů (2). Dlouhodobá data rovněž potvrzují každoroční pokles TT o 1–2 % po 30. roce života, což dále přispívá k nárůstu prevalence ve vyšších dekádách (10). Metabolický syndrom, diabetes mellitus 2. typu (DM2) a chronické zánětlivé stavy zvyšují riziko LOH a samy o sobě často vedou k manifestním symptomům, což dokládá i recentní statistická analýza dat z průzkumu NHANES s 2,32násobným navýšením rizika erektilní dysfunkce u pacientů s MetS (4). V poslední multicentrické analýze EMAS činila incidence sekundárního hypogonadismu 155,9/10 000 mužů za rok a obezita, nárůst hmotnosti i obvod pasu byly nejsilnějšími prediktory nové diagnózy (11). Projekce pro rok 2025 odhadují, že pouze v USA bude žít až 6,5 milionu symptomatických mužů, což podtrhuje význam včasné diagnostiky a intervence i pro evropskou populaci (12).

DIAGNOSTIKA

Diagnostika LOH vyžaduje pečlivé propojení klinického posouzení se standardizovaným laboratorním postupem, protože laboratorní nález sám o sobě nestačí. Rozhodující je vždy souběh charakteristických symptomů (ztráta libida, erektilní dysfunkce, únava, úbytek svalové hmoty, poruchy nálady) a opakovaná dokumentace nízkých hladin TT.

Současné evropské doporučení EAU 2025 zdůrazňuje, že bez klinických příznaků se vyšetření nepovažuje za screening, ale za cílené diagnostické vyšetření; tato restrikce má omezit nadměrné ordinování laboratorních testů u asymptomatických mužů, kde by nízká hladina TT mohla odrážet spíše krátkodobé výkyvy než skutečný syndrom hypogonadismu (7).

Kdy myslet na LOH

K laboratornímu vyšetření by měl lékař přistoupit u mužů s výše uvedenými symptomy nebo u pacientů s anémií, osteopenií či osteoporózou, DM2 nebo po onkologické léčbě varlat a hypofýzy, kde je hypogonadismus častou komplikací (tab. 1) (13).

Tab. 1 Laboratorní algoritmus podle EAU 2025 (7)

Krok	Co vyšetřit	Prahová hodnota / postup	Klinický význam
1	celkový testosteron (TT) v séru –⁠ 1. ranní odběr (7–11 hod, nalačno)	< 12 nmol/l (3,5 ng/ml)	hodnota pod prahem vyžaduje druhé potvrzení
2	TT –⁠ 2. ranní odběr (identické podmínky)	trvale < 12 nmol/l potvrzuje biochemickou složku diagnózy	minimalizace biologické variability
3	LH, FSH	↑LH + ↑FSH = primární (testikulární) HG; nízké/normální hodnoty LH = sekundární (hypofyzární/hypotalamická) forma	určí směr dalšího vyšetření
4	SHBG + výpočet volného T (fT), pokud TT 8–12 nmol/l	fT < 220 pmol/l potvrzuje diagnostickou nejistotu hraničního TT	zohlední změny SHBG (obezita, štítná žláza).
5	prolaktin (PRL)	vyšší PRL → podezření na prolaktinom	endokrinní diferenciace příčiny
6	MRI hypofýzy	indikováno při TT < 6 nmol/l nebo zvýšené PRL či příznacích masy	detekce adenomů/hypofyzárních lézí

Pozn.: FSH –⁠ folikulostimulační hormon; fT –⁠ volný testosteron; LH –⁠ luteinizační hormon; MRI –⁠ magnetická rezonance; SHBG –⁠ globulin vázající pohlavní hormony; TT –⁠ testosteron

Diferenciální diagnostika

Rozlišení primárního a sekundárního hypogonadismu je pro další management klíčové, neboť sekundární forma může být reverzibilní po léčbě základní poruchy (např. adenom hypofýzy, hyperprolaktinémie, hemochromatóza). U primární formy je naopak častější genetické pozadí (Klinefelterův syndrom, Y-delece) či iatrogenní poškození varlat (2, 14).

Hraniční hodnoty a role SHBG

U mužů se střední hladinou TT (8–12 nmol/l) a výraznými symptomy se doporučuje dopočíst hladinu volného testosteronu. Tato praxe vychází z pozorování, že obezita, diabetes a chronická zánětlivá onemocnění snižují hladinu SHBG, a tak mohou „maskovat“ skutečně nízkou biologicky dostupnou frakci TT (15).

Další vyšetření

Krevní obraz –⁠ bazální hladina hemoglobinu/hematokritu (HCT) pomůže odhalit polycytémii ještě před zahájením TRT a slouží jako výchozí hodnota pro pozdější monitorování (16).
Hladina prostatického specifického antigenu (PSA) a rektální vyšetření –⁠ u mužů starších 50 let nebo s rizikovou rodinnou anamnézou karcinomu prostaty; zvýšená hladina PSA sama o sobě hypogonadismus nevylučuje, ale před zahájením TRT je nutné vyloučit aktivní malignitu (13).
Denzitometrie (DXA) –⁠ nedostatek TT akceleruje úbytek kostní hmoty; EAU doporučuje zvážit vyšetření u mužů s proběhlou frakturou v anamnéze či s T-skóre ≤ −1,5 (7).

INDIKACE TRT –⁠ NOVÁ DATA O BEZPEČNOSTI

Poslední 2 roky přinesly zásadní přeskupení důkazů i regulačních postojů k TRT. Klíčovým milníkem byla multicentrická randomizovaná studie TRAVERSE (5246 mužů, medián sledování 33 měsíců), která potvrdila non-inferioritu transdermálně aplikovaného testosteronu vůči placebu v incidenci velkých KV příhod (MACE) (3).

Na základě těchto výsledků a souboru povinných studií s ambulantním měřením krevního tlaku (ABPM) FDA dne 28. 2. 2025 odstranil z obalů všech testosteronových přípravků varování před MACE, zároveň však nařídil nové upozornění na potenciální vzestup krevního tlaku (6). Evropské směrnice EAU 2025 tento posun reflektují a poprvé definují jednoznačný diagnosticko-terapeutický práh hladiny TT < 12 nmol/l + symptomy jako indikaci k TRT (7).

Kdo a kdy z pohledu EAU 2025

Testosteronová substituční terapie je doporučena mužům se symptomatickým hypogonadismem, hladinou celkového TT < 12 nmol/l při 2 ranních odběrech a bez absolutních kontraindikací (neléčený karcinom prostaty nebo prsu, HCT ≥ 54 %, těžké srdeční selhání, tj. třída NYHA III–IV, aktivní touha po otcovství) (7).

Mezi relativní kontraindikace patří Mezinárodní skóre prostatických symptomů (IPSS –⁠ International Prostate Symptom Score) > 19, výchozí hodnota HCT 48–50 % nebo rodinná anamnéza trombofilie; zde je nutná individualizace a častější laboratorní kontrola.

Kardiovaskulární bezpečnost –⁠ TRAVERSE a metaanalýzy

Studie TRAVERSE prokázala, že TRT nevede k nárůstu úmrtí, infarktů ani iktů; poměr rizik (HR) pro primární MACE bylo 0,96 (95% interval spolehlivosti [CI] 0,78–1,17) (3). Aktualizovaná metaanalýza 106 randomizovaných studií (8126 léčených vs. 7310 placebem) nepřinesla statisticky významný rozdíl v MACE a potvrdila bezpečnost TRT i ve starších věkových skupinách (17). Studie zároveň identifikují mírně vyšší výskyt fibrilace síní a plicní embolie, které však zůstávají < 1 % a vyžadují spíše zvýšenou vigilanci než plošné omezení terapie (3).

Krevní tlak –⁠ nový class warning

Randomizovaná studie ABPM s podáváním TRT pomocí transdermálního gelu (n = 168) zaznamenala průměrný vzestup 24hodinového systolického TK o 3,5 mmHg po 16 týdnech (8). FDA proto doporučuje měřit TK před zahájením TRT, po 3 a 6 měsících a dále každoročně; u mužů s nedostatečně kontrolovanou hypertenzí je vhodnější volit nižší dávky či injekční přípravky s nižším kolísáním peak-to-trough (6).

Erytrocytóza a hematokrit

Hematokrit ≥ 54 % zůstává absolutní kontraindikací pokračování v TRT (7). Přehledová práce z roku 2025 upozorňuje, že zejména kombinace obezity, metabolického syndromu a současné terapie inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i, tj. glifloziny) riziko erytrocytózy násobně zvyšuje (18). Retrospektivní kohorta 247 mužů, kterým byl dlouhodobě podávána TRT, prokázala, že 57 % pacientů překročilo hodnotu HCT 46 % a 5 % jich dosáhlo hodnot > 54 %; vyšší BMI a výchozí HCT byly nejsilnějšími prediktory komplikace (19). V praxi je proto vhodné kontrolovat krevní obraz po 3 měsících, po půl roce od zahájení léčby a následně každoročně, u rizikových pacientů i častěji.

Prostata –⁠ aktualizace rizik

Studie TRAVERSE nezjistila zvýšení incidence karcinomu prostaty ani potřeby operací pro benigní hyperplazii prostaty (BPH) oproti placebu (3). Přehled literatury z ledna 2025 zároveň potvrzuje, že u léčených mužů po radikální prostatektomii nedochází k rychlejší biochemické recidivě; přesto zůstávají pravidelný screening PSA a digitální rektální vyšetření (DRE) doporučené u jedinců s rodinnou zátěží či předchozí léčbou prostatického karcinomu.

Fertilita a absolutní kontraindikace

Exogenní testosteron tlumí hypotalamo-hypofyzárně-gonádovou osu (GnRH–LH/FSH –⁠ gonadoliberin –⁠ luteinizační hormon/folikulostimulační hormon), a tím i spermatogenezi; muži plánující potomstvo by proto neměli dostat TRT a měli by být poučeni o alternativách (klomifen, lidský choriový gonadotropin /hCG/ ± FSH) (20, 21). Recentní přehled z roku 2024 ukazuje, že většina pacientů obnoví spermatogenezi do 12 měsíců po vysazení, nicméně interval je nepředvídatelný a předléčebný zamražený ejakulát zůstává jistotou (20).

Komorbidity –⁠ MetS, DM2, KV riziko

Pozdní hypogonadismus a kardiometabolické choroby se vzájemně potencují. Správně titrovaná TRT může zlepšit inzulinovou rezistenci, obvod pasu a libido, avšak u pacientů s hypertenzí či polycytémií vyžaduje přísnější monitorování TK a HCT.

Proč se cesty testosteronu a metabolického syndromu protínají

Nízká hladina TT je častou součástí „triády“ obezita –⁠ inzulinová rezistence –⁠ zánět: ve studii NHANES v kohortě 40–79 let MetS zvyšoval riziko erektilní dysfunkce 2,3násobně, což často vede k prvotnímu odhalení hypogonadismu (4). Aktuální přehled klinických studií ukazuje, že 30–40 % mužů s DM2 má hladinu TT < 12 nmol/l a nízká hladina TT dále predikuje progresi poruch metabolismu glukózy (22). Mechanisticky klesá syntéza gonadotropinů i testosteronu v důsledku leptinové a inzulinové rezistence jater a adipocytů; současně se zvyšuje aromatizace androgenů v viscerálním tuku, což celý cyklus dále prohlubuje.

TRT –⁠ metabolické přínosy a hranice bezpečnosti

Randomizovaná Moscow Study (n = 184) prokázala po 30 týdnech podávání testosteron-undekanoátu signifikantní pokles hodnot v homeostatickém modelu hodnocení inzulinové rezistence (HOMA-IR), a to −10 %, a po 138 týdnech dokonce –⁠ 35 % oproti placebu (23). Metaanalýza 27 studií z roku 2024 potvrdila, že TRT redukuje obvod pasu o ≈ 0,7 cm a hladinu triglyceridů o ≈ 0,5 mmol/l, čímž zasahuje 2 klíčové složky MetS (24). Současně neukázala zvýšení MACE; to potvrdil i soubor 9112 mužů z metaanalýzy JACC, kde hodnota HR pro MACE byla 0,95 (95% CI 0,82–1,08) (25). Studie TRAVERSE navíc doložila non-inferioritu TRT vs. placebo u pacientů s vysokým KV rizikem, byť upozornila na mírný nárůst arytmií (17).

TK, erytrocytóza a nové varování FDA

Ambulantní 24hodinové ABPM po 16 týdnech transdermální TRT ukázalo průměrné zvýšení systolického TK o 3,5 mmHg; klinicky významné arteriální hypertenze se však vyskytly jen u predisponovaných pacientů (8). I proto FDA v únoru 2025 ponechal varování ohledně vzestupu TK, zatímco původní boxed warning pro MACE zcela zrušila. Riziko polycytémie je navíc akcentováno kombinací TRT a stále častěji předepisovaných SGLT2i; recentní review doporučuje u této dvojice léčiv kontrolovat HCT po 3 měsících a při hodnotě ≥ 54 % terapii přerušit nebo přejít na transdermální formu (18).

Lifestyle + TRT = synergický přístup

Systematická revize z roku 2024 dokládá, že úbytek hmotnosti (≥ 7 % tělesné hmoty) zvyšuje endogenní TT a zlepšuje citlivost na inzulin, přičemž efekt se násobí, je-li přidána TRT (26). Bariatrická kohorta sledovaná 36 měsíců navíc ukázala trvalý vzestup TT bez negativního vlivu na estradiol nebo spermie, což naznačuje, že redukce viscerálního tuku je pro osu GnRH–LH/FSH stejně důležitá jako farmakoterapie (27). V klinické praxi proto EAU 2025 doporučují kombinovat intenzivní změnu životního stylu s TRT u mužů s MetS a TT < 12 nmol/l, pokud nejsou přítomné absolutní kontraindikace (28).

PRAKTICKÝ ALGORITMUS PRO ORDINACE V ČESKÉM PROSTŘEDÍ

Screening: měřit TT u symptomatických mužů s obvodem pasu > 94 cm, DM2 nebo neobjasněnou ED.
Zahájení TRT: TT < 12 nmol/l + symptomy + HCT < 48 % + dobře kontrolovaný TK.
Monitorování: TK, HCT a lipidogram po 3, 6 a 12 měsících, poté 1× ročně; PSA dle věku.
Metabolický cíl: udržet TT v rozmezí 1520 nmol/l, glykovaný hemoglobin (HbA_1c) < 53 mmol/mol, obvod pasu < 94 cm.
Kombinace léčiv: u mužů s DM2 preferujte TRT + metformin/agonista receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1RA); při souběžné terapii SGLT2i zvažte transdermální testosteron a častější kontrolu HCT.

Tento strukturovaný přístup maximalizuje metabolický i sexuální benefit léčby a současně minimalizuje kardiovaskulární a hematologická rizika u mužů starších 40 let.

ALTERNATIVNÍ/NON-TRT PŘÍSTUPY

U mužů, kteří chtějí zachovat fertilitu, mají kontraindikaci k exogenním androgenům nebo nedosáhli symptomatické úlevy při TRT, máme k dispozici farmakologické i nefarmakologické možnosti. Správná volba závisí na primární etiologii, komorbiditách a reprodukčních plánech pacienta.

Selektivní modulátory estrogenního receptoru (SERMs)

Klomifen citrát zvyšuje endogenní GnRH → LH/FSH a tím i produkci testikulárního testosteronu bez potlačení spermatogeneze (29). V recentní přehledové studii vedlo 25–50 mg klomifenu podávaného obden po dobu 3–6 měsíců ke vzestupu TT o ≈ 8 nmol/l a zlepšení skóre IIEF-5 u 64 % mužů (29). V menším prospektivním souboru (n = 20) se zároveň snížila hladina inzulinu podobného růstového faktoru 1 (IGF-1) bez negativního vlivu na lipidogram, což naznačuje příznivý metabolický profil (30).

Enklomifen-citrát, čistý E-enantiomer klomifenu, byl v multicentrické fázi III hodnocen u sekundárního hypogonadismu; 12 týdnů terapie zvedlo hladinu TT do střední normy a neovlivnilo počet spermií (31). Tato látka zatím čeká na registraci v EU, ale je dostupná v rámci individuální preskripce.

Gonadotropní stimulace (hCG ± FSH)

Pro muže po dlouhodobé TRT nebo s hypogonadotropním hypogonadismem, kteří plánují otcovství, zůstává zlatým standardem pulzní podávání hCG (1500–3000 IU 2–3× týdně) často kombinované s rekombinantním FSH. Retrospektivní kohorta 2025 (n = 92) prokázala obnovu spermatogeneze ≥ 5 mil./ml u 83 % pacientů po 6 měsících léčby (32). Terapie je nákladná a vyžaduje monitoraci HCT a estradiolu; přesto je nejefektivnější cestou k biologickému otcovství.

Inhibitory aromatázy

Anastrozol (1 mg denně či obden) brání konverzi testosteronu na estradiol (E₂) a zvyšuje poměr T/E₂, což může být výhodné u obézních mužů s hyperestrogenizací. Studie u subfertilních mužů s BMI ≥ 25 kg/m² zlepšila TT o ≈ 6 nmol/l a kvalitu spermiogramu již po 16 týdnech (33). Léčba je off-label a vyžaduje sledování kostní denzity a lipidů.

Redukce hmotnosti a fyzická aktivita

Každé 10% snížení tělesné hmotnosti vede v průměru k 25% vzestupu endogenního testosteronu, jak shrnuje systematický přehled 2024 (26). 3leté prospektivní sledování po bariatrické operaci prokázalo trvalý nárůst hladiny TT a zlepšení tělesného složení bez zvýšení estradiolu (27). V praxi kombinujeme hypokalorickou dietu, vysoce intenzivní vytrvalostní trénink (HIIT) a silový trénink; GLP-1RA či SGLT2i mohou podle recentní metaanalýzy hubnutí urychlit a současně zlepšit erektilní funkci (34).

Léčba obstrukční spánkové apnoe

Obstrukční spánková apnoe (OSA) snižuje sekreci GnRH a zhoršuje inzulinovou rezistenci. Přesto metaanalýza studií s využitím kontinuálního pozitivního přetlaku v dýchacích cestách (CPAP) ukázala, že samotná ventilace hladinu testosteronu významně nezvyšuje, i když snižuje denní únavu a zlepšuje erekci (35). Pacientům se spánkovou apnoí proto doporučujeme kombinovat CPAP s lifestyle intervencí; TRT či SERMs přidáváme až po stabilizaci spánkového režimu.

Experimentální a doplňkové možnosti

Dehydroepiandrosteron (DHEA) a korejský ženšen mají minimální vliv na libido a nepřinášejí stabilní vzestup TT; nejsou proto doporučeny jako primární terapie.
Selektivní modulátory androgenního receptoru (SARMs), např. enobosarm (ostari)n, zůstávají v klinickém testování a v EU nejsou schváleny; jejich nadužívání přináší riziko hepatotoxicity.
Fytoestrogeny (resveratrol, genistein) mohou mírně zvyšovat SHBG a tak snižovat dostupnost T; jejich nekontrolovaný příjem u hypogonadálních mužů nedoporučujeme.

ZÁVĚR

Současná synergie mezi aktualizovanými doporučeními EAU 2025 (28), robustními daty o kardiovaskulární bezpečnosti z randomizované studie TRAVERSE (17) a regulačním krokem FDA, jenž v únoru 2025 odstranil boxed warning pro MACE a doplnil varování ohledně možného zvýšení krevního tlaku (6), činí z testosteronové substituční terapie (TRT) opět důvěryhodný nástroj v ambulanci praktika, internisty, endokrinologa, urologa či sexuologa. Klíčem je však individualizace a důsledný monitoring.

Klíčová doporučení do praxe

Diagnostikujte přesně a dvoufázově: Muže se symptomy vyšetřujte 2 ranními odběry; potvrzená hladina TT < 12 nmol/l při současných potížích naplňuje kritéria LOH podle EAU 2025, přičemž hodnoty LH/FSH odlišují primární a sekundární formu (28).
Začínejte TRT tam, kde přínos převáží rizika, a sledujte krevní tlak i hematokrit: Data TRAVERSE prokázala non-inferioritu TRT v incidenci MACE, ale ambulantní studie ABPM hlásí průměrný vzestup 24hodinového TK o ≈ 3–4 mmHg, proto měřte TK v 3., 6. a 12. měsíci a dále ročně (36); hodnota HCT ≥ 54 % je důvodem terapii přerušit (28).
Lečte komorbidity synergicky s TRT: Metabolický syndrom zvyšuje riziko erektilní dysfunkce více než 2násobně (4); správně titrovaná TRT snižuje inzulinovou rezistenci a obvod pasu, ale maximální efekt přináší v kombinaci s redukcí hmotnosti –⁠ po bariatrické operaci normalizuje TT téměř polovině obézních mužů (37). Sledujte zároveň možné (byť nízké) zvýšení rizika fibrilace síní při vyšších hladinách TT (7).
Chraňte fertilitu alternativními postupy: U mužů plánujících potomstvo volte klomifen (25–50 mg obden) (38) nebo pulzní hCG ± FSH, které obnoví spermatogenezi u > 80 % pacientů během 6 měsíců (32). Tyto protokoly nevedou k polycytémii a umožňují zachovat hypotalamo-hypofyzárně-gonádovou osu.

Dodržováním těchto 4 kroků –⁠ přesné diagnostiky, uvážlivě indikované a monitorované TRT, integrované péče o kardiometabolické komorbidity a individualizované ochrany fertility –⁠ minimalizujete rizika a maximalizujete klinický přínos léčby pozdního hypogonadismu u mužů ve věku 40+.

Seznam použitých zkratek

ABPM ambulantní monitorování krevního tlaku (ambulatory blood pressure monitoring)

BMI index tělesné hmotnosti (body mass index)

BPH benigní hyperplazie prostaty

CI interval spolehlivosti

CPAP kontinuální pozitivní přetlak v dýchacích cestách (continuous positive airway pressure)

DM2 diabetes mellitus 2. typu

DRE digitální rektální vyšetření (digital rectal examination)

DXA dvouenergiová rentgenová absorpciometrie (dual-energy X-ray absorptiometry)

EAU Evropská urologická asociace (European Association of Urology)

EMAS European Male Ageing Study

FDA Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (U.S. Food and Drug Administration)

fT volný testosteron (free testosterone

FSH folikulostimulační hormon

GLP-1RA agonista receptoru pro glukagonu podobný peptid 1

GnRH gonadoliberin, též gonadotropin uvolňující hormon (gonadotropin-releasing hormone)

hCG lidský choriový gonadotropin (human chorionic gonadotropin)

HbA_1c glykovaný hemoglobin

HCT hematokrit

HOMA-IR homeostatický model hodnocení inzulinové rezistence (homeostatic model assessment of insulin resistance)

HR poměr rizik (hazard ratio)

IIEF-5 Mezinárodní index erektilní funkce 5 (International Index of Erectile Function-5)

IPSS Mezinárodní skóre prostatických symptomů (International Prostate Symptom Score)

IU mezinárodní jednotky (international units)

JACC Journal of the American College of Cardiology

LH luteinizační hormon

LOH pozdní hypogonadismus (late-onset hypogonadism)

MACE velké kardiovaskulární příhody (major adverse cardiovascular events)

MetS metabolický syndrom

MRI magnetická rezonance

NHAN ES National Health and Nutrition Examination Survey

NYHA New York Heart Association (klasifikace tíže srdečního selhání)

OSA obstrukční spánková apnoe

PRL prolaktin

PSA prostatický specifický antigen

SARM selektivní modulátor androgenního receptoru

SERM selektivní modulátor estrogenního receptoru

SGLT2i inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (glifloziny)

SHBG pohlavní hormony vázající globulin (sex hormone-binding globulin)

TK krevní tlak

TRT testosteronová substituční léčba (testosterone replacement therapy)

TT celkový testosteron (total testosterone)

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Marek Broul, Ph.D., MBA, FECSM

Sexuologické oddělení, Krajská zdravotní a. s. –⁠ Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.

Sociální péče 3316/12A, 400 11 Ústí nad Labem

e-mail: marek.broul@kzcr.eu

Zdroje

Mirza BF, Krishingner GA, Campbell KJ. Wellness and prevalence of hypogonadism among male resident physicians. Urol Res Pract 2025; 50 : 351–354.
Tajar A, Forti G, O’Neill TW et al. Characteristics of secondary, primary, and compensated hypogonadism in aging men: evidence from the European Male Ageing Study. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(4): 1810–1818.
Hackett GI. Long-term cardiovascular safety of testosterone therapy: a review of the TRAVERSE study. World J Mens Health 2025; 43 : 282–290.
Wang W, Zhao S, Zhou R et al. Associations between metabolic syndrome and erectile dysfunction: evidence from the NHANES 2001-2004. Front Public Health 2025; 13 : 1543668.
Lincoff AM, Bhasin S, Flevaris P et al. Cardiovascular safety of testosterone-replacement therapy. N Engl J Med 2023; 389 : 107–117.
FDA issues class-wide labeling changes for testosterone products. U.S. Food and Drug Administration, 2025. Dostupné na: www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-issues-class-wide-labeling-changes-testosterone-products
EAU guidelines on sexual and reproductive health –⁠ male hypogonadism EAU. European Association of Urology, 2025. Dostupné na: https://uroweb.org/guidelines/sexual-and-reproductive-health/chapter/male-hypogonadism
Efros MD, Kaminetsky JC, Sherman ND et al. Ambulatory blood pressure parameters among men with hypogonadism treated with testosterone transdermal therapy. Endocr Pract 2024; 30 : 847–853.
Surampudi PN, Wang C, Swerdloff R. Hypogonadism in the aging male: diagnosis, potential benefits, and risks of testosterone replacement therapy. Int J Endocrinol 2012; 2012 : 230291.
Araujo JAA, Lima KML, Magalhães AG et al. Major clinical studies on the relationship between testosterone levels and aging in men: a systematic review. Int J Nutr 2025; 18: e701.
Rastrelli G, Carter EL, Ahern T et al. Development of and recovery from secondary hypogonadism in aging men: prospective results from the EMAS. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100 : 3172–3182.
Dudek P, Kozakowski J, Zgliczyński W. Late-onset hypogonadism. Prz Menopauzalny. 2017; 16 : 66–69.
Evaluation and management of testosterone deficiency. American Urological Association, 2024. Dostupné na: www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/testosterone-deficiency-guideline
Broul M, Lišková L, Kučerová P a kol. Azoospermie při nálezu rozsáhlé přestavby Y chromozomu –⁠ isochromozomu i(Y)(p10). Ces Urol 2024; 28 : 30–35.
Isidori AM, Aversa A, Calogero A et al. Adult -⁠ and late-onset male hypogonadism: the clinical practice guidelines of the Italian Society of Andrology and Sexual Medicine (SIAMS) and the Italian Society of Endocrinology (SIE). J Endocrinol Invest 2022; 45 : 2385–2403.
Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR et al. Testosterone therapy in men with hypogonadism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2018; 103 : 1715–1744.
Corona G, Rastrelli G, Sparano C et al. Cardiovascular safety of testosterone replacement therapy in men: an updated systematic review and meta-analysis. Expert Opin Drug Saf 2024; 23 : 565–579.
Tramontana F, Mohammed A, Mamoojee YH et al. Testosterone-induced erythrocytosis: addressing the challenge of metabolic syndrome and widely prescribed SGLT2-inhibitor drugs. Endocr Connect 2025; 14: e240695.
Neidhart A, von Wyl V, Käslin B et al. Prevalence and predictive factors of testosterone-induced erythrocytosis: a retrospective single-center study. Front Endocrinol (Lausanne) 2024; 15 : 1496906.
Fink J, Ide H, Horie S. Management of male fertility in hypogonadal patients on testosterone replacement therapy. Medicina (Kaunas) 2024; 60 : 275.
Broul M, Hujová A, Liegertová M. Pokroky v diagnostice a léčbě mužské neplodnosti –⁠ přehled současných možností. Čas Lék čes 2025; 164 : 43–49.
Wittert G, Umapathysivam MM. Testosterone and the prevention of type 2 diabetes mellitus: therapeutic implications from recent trials. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2024; 31 : 243–248.
Tishova Y, Kalinchenko S, Mskhalaya G et al. Testosterone therapy reduces insulin resistance in men with adult-onset testosterone deficiency and metabolic syndrome: results from the Moscow Study, a randomized controlled trial with an open-label phase. Diabetes Obes Metab 2024; 26 : 2147–2157.
Mlynarz N, Miedziaszczyk M, Wieckowska B et al. Effects of testosterone replacement therapy on metabolic syndrome in male patients: a systematic review. Int J Mol Sci 2024; 25 : 12221.
Abdelaziz A, Atta K, Hafez A et al. Testosterone replacement therapy and cardiovascular outcomes in men: an updated meta-analysis of 9 112 patients. J Am Coll Cardiol 2024; 83(13 Suppl): 1722.
Okobi OE, Khoury P, De La Vega RJ et al. Impact of weight loss on testosterone levels: a review of BMI and testosterone. Cureus 2024; 16: e76139.
Brzozowska MM, Bliuc D, Mazur A et al. Sex-differential testosterone response to long-term weight loss. Int J Obes (Lond) 2024; 48 : 1481–1488.
Salonia A, Capogrosso P, Boeri L et al. European Association of Urology guidelines on male sexual and reproductive health: 2025 update on male hypogonadism, erectile dysfunction, premature ejaculation, and Peyronie’s disease. Eur Urol 2025; 88 : 76–102.
Wu YC, Sung WW. Clomiphene citrate treatment as an alternative therapeutic approach for male hypogonadism: mechanisms and clinical implications. Pharmaceuticals (Basel) 2024; 17 : 1233.
Mogar N, Zhang D, Heaney AP. Reduced IGF-1 levels following clomiphene treatment for male hypogonadism. J Endocr Soc 2025; 9: bvaf078.
Wiehle RD, Fontenot GK, Wike J et al. Enclomiphene citrate stimulates testosterone production while preventing oligospermia: a randomized phase II clinical trial comparing topical testosterone. Fertil Steril 2014; 102 : 720–727.
Stocks BT, Oppenheimer AG, Campbell KJ et al. Optimal restoration of spermatogenesis after testosterone therapy using human chorionic gonadotropin and follicle-stimulating hormone. Fertil Steril 2025; 123 : 607–615.
Shah T, Nyirenda T, Shin D. Efficacy of anastrozole in the treatment of hypogonadal, subfertile men with BMI ≥ 25 kg/m². Transl Androl Urol 2021; 10 : 1222–1228.
Yang B, Cheng H, Hu Y et al. Effects of anti-diabetic drugs on erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Syndr Obes 2025; 18 : 467–478.
Cignarelli A, Castellana M, Castellana G et al. Effects of CPAP on testosterone levels in patients with obstructive sleep apnea: a meta-analysis study. Front Endocrinol (Lausanne) 2019; 10 : 551.
Weber MA, Aslam S, Efros MD et al. Single-arm study of testosterone gel replacement therapy and ambulatory blood pressure outcomes in men with hypogonadism. Andrology 2024; 1390–1401..
Pozzi E, Able CA, Kohn TP et al. Testosterone levels increase following bariatric surgery: validation of preceding literature in a large-scale population analysis. Andrology 2025; 13 : 431–438.
Boyne A, Fleming B, La T et al. Clomiphene’s efficacy in treating male hypogonadism: a retrospective analysis of testosterone levels, symptom improvement, and safety profile. J Sex Med 2024; 21 (Suppl. 7): qdae167.068.

Štítky

Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek Úvodem

Článek Prevalence jednonukleotidových polymorfismů hemostatických genů u mužů a žen s žilním tromboembolismem v Česku – populační studie případů a kontrol

Článek Přednáškové večery Spolku českých lékařů v Praze (září – prosinec 2025)

Článek Klasifikace případů syndromu diabetické nohy pomocí CZ-DRG

Článek Pilotní projekt retrospektivní analýzy využití is-CGM s cílem zhodnocení kvality terapie geriatrických pacientů s DM2 léčených inzulinem a hospitalizovaných na lůžkách interní či dlouhodobé…

Článek Doporučení k implementaci nařízení EU k dárcovství a využívání látek lidského původu

Článek Psychosociální a etické principy pro legislativu ke krvi, tkáním a buňkám

Článek Doporučení pro práci odborníků z medicínské, psychosociální a právní oblasti

Článek 80 let 4. interní kliniky 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

Článek Profesor Gazi Yaşargil – nedožitých 100 let vizionáře světové neurochirurgie

Článek Osobní vzpomínka na velikána české virologie a onkologie – profesora Vladimíra Vonku

Článek Odešla profesorka Terezie Fučíková – tvář české klinické imunologie