Klasifikace případů syndromu diabetické nohy pomocí CZ-DRG

Souhrn

Implementace klasifikačního systému DRG (diagnosis-related group) do reálné podiatrické praxe předpokládá uplatňování a dodržování pravidel vykazování hospitalizace související se syndromem diabetické nohy. Důvodem je jednak kultivace úhrad za poměrně ekonomicky náročné hospitalizace nemocných s touto pozdní komplikací, jednak dostupnost dat poskytujících na národní úrovni přehled o vývoji a prognóze nemocných se syndromem diabetické nohy v reálném čase.

Klíčová slova:

syndrom diabetické nohy; systém DRG; zdravotnická ekonomika

ÚVOD

Syndrom diabetické nohy (SDN) je jednou z nejčastějších pozdních komplikací diabetu a dle posledních dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) se týká v Česku zhruba 7 % nemocných s diabetem. Pro poskytování kvalitní podiatrické péče je mimo jiné zapotřebí tuto pozdní komplikaci správným způsobem klasifikovat a vykazovat. Pouze na základě reálných dat o prevalenci SDN a ekonomických nákladech souvisejících s podiatrickou péčí můžeme jednat o zkvalitnění péče o pacienty se SDN a jejím adekvátním hrazení se zdravotními pojišťovnami a Ministerstvem zdravotnictví.

Syndrom diabetické nohy

Základní definice SDN vychází z mezinárodních doporučení International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) (1). Do SDN řadíme léze (patologie) lokalizované na nohách pacientů s dříve nebo nově diagnostikovaným diabetem, které jsou způsobeny diabetickou neuropatií a/nebo ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK). Jedná se zejména o diabetické ulcerace, gangrény, Charcotovu neuropatickou osteoartropatií (CNO) a patologické fraktury, většinou neuropatické bez zjevného či známého traumatu či inzultu, ale i o nohy s flegmónami nebo osteomyelitidami kostí.

Do nemocnice ale výše zmíněné patologie nemocné nepřivádějí, pacienti jsou hospitalizováni převážně pro komplikace SDN. Kromě plánovaných pobytů pro diagnostické či elektivní terapeutické výkony u nemocných se SDN, kde dominuje chronická infekce nebo nedořešená ICHDK či biomechanické změny, jsou často nemocní přijímáni pod obrazem akutního SDN –⁠ tzv. diabetic foot attack. Nejčastější příčinou bývají sepse a/nebo flegmóny při progresi infekce měkkých tkání nebo osteomyelitidy. Pacienti mohou být přijímání i pro abscesy, nekrotizující fasciitidy apod. Kromě akutních infekčních komplikací v rámci SDN mohou být nemocní hospitalizovaní i pro akutní či subakutní ischémii dolních končetin nebo nestabilní komplikovanou aktivní CNO.

Neméně podstatné jsou hospitalizace související se SDN, kdy nemocný přichází pro dekompenzaci komorbidit –⁠ akutního srdečního selhání, kardiovaskulární příhody (akutního infarktu myokardu, cévní mozkové příhody), progrese renální insuficience a/nebo renálního selhání, metabolického rozvratu, významné malnutrice či akutní dekompenzace diabetu. Všechny tyto hospitalizace jsou extrémně náročné na diagnostiku a léčbu, zpravidla je potřeba provést množství laboratorních vyšetření, využít specifické zobrazovací metody a indikovat řadu terapeutických úkonů včetně revaskularizačních či chirurgických zásahů. Léčba vždy vyžaduje multidisciplinární přístup řady specialistů, a tedy i řadu konziliárních vyšetření a konzultací, což je časově i ekonomicky náročné. Ovšem jen takovým způsobem předejdeme nízkým, nebo dokonce vysokým amputacím či úmrtím pacientů.

Ideální je hospitalizovat nemocné v centrech, která mají s problematikou SDN a jeho komplikací rozsáhlé zkušenosti. Délka hospitalizací je různá a odvíjí se od náročnosti jednotlivých případů.

KÓDOVÁNÍ SDN

Pro vykázaní hlavní diagnózy případu (HDG) nebo vedlejší diagnózy (VDG) je v Česku používána Mezinárodní klasifikace nemocí v 10. revizi (MKN-10). Ta používá pro vykázání diabetu mellitu rozsah kódů E10–E14 podle typu diabetu. Na čtvrté pozici kódu se uvádí přítomnost komplikací diabetu, například kód E10.3 kóduje „diabetes mellitus 1. typu s očními komplikacemi“. Syndrom diabetické nohy v tomto původním schématu nelze zakódovat specificky a historicky byly používány obecnější kódy .4 (s neurologickými komplikacemi), .5 (s periferními oběhovými komplikacemi) nebo .7 (s mnohočetnými komplikacemi).

Různé zahraniční národní modifikace MKN zahrnují rozšíření pro specifické vykázání syndromu diabetické nohy, například:

ICD-10-CM (International Classification of Diseases, 10^th revision, Clinical Modification), je rozšířená verze MKN-10 používaná ve Spojených státech amerických. Ta zavedla rozlišení pro pozdní komplikace na 5. a 6. místě kódů E10, E11. Konkrétně například E10.621 znamená „type 1 diabetes mellitus with foot ulcer“, E11.621 „type 2 diabetes mellitus with foot ulcer“ atd.

ICD-10-GM (German Modification) používá rozšíření na pátém místě u kódu E10.7 a E11.7:

E10.74/E11.74 „... mit diabetischem Fußsyndrom, nicht als entgleist bezeichnet“ (se syndromem diabetické nohy, není určen jako dekompenzovaný);

E10.75/E11.75 „... mit diabetischem Fußsyndrom, als entgleist bezeichnet“ (se syndromem diabetické nohy, určen jako dekompenzovaný).

Toto rozlišení tedy odlišuje případy dekompenzovaného diabetu a případů, kde dekompenzace není nebo není uvedena (2).

V české modifikaci MKN-10 jsme se rozhodli vytvořit specifický kód pro syndrom diabetické nohy U69.74, který ale musí být na pozici vedlejší diagnózy doplněn kódem E10–E11 identifikujícím typ diabetu. Vytvoření národně specifického kódu v kapitole XXII, v části U50–U99 je ve shodě s postupy volenými v jiných státech a principy MKN-10. Pravidla pro použití kódu U69.74 jsou uvedena v metodice Pravidla kódování diagnóz v systému CZ-DRG (2). Vykazování U69.74 má svá specifika, zejména se má uplatňovat při hospitalizacích, ale s výhodou i během ambulantního ošetření nemocných se SDN. Přináší to nejen přehled o výskytu diagnózy a frekvenci návštěv daných pacientů u lékařů, ale hlavně nám může poskytnout cenné podklady pro nákladové analýzy.

DRG U SDN Z POHLEDU KLINIKA

Syndrom diabetické nohy jako jedna ze závažných komplikací diabetu, jejíž léčba je ekonomicky velmi náročná (3–5) a zvyšuje, přinejmenším v ambulantní sféře, v Česku náklady na péči 3–9násobně oproti nákladům spojeným s péčí o pacienta s diabetem (4). Nákladovost hospitalizací nemocných se SDN prozatím dostupnou nemáme, ale z našich posledních analýz z roku 2015 a 2018 vyplývá, že průměrné náklady na hospitalizaci pacienta se SDN se pohybují zhruba kolem 110 až 166 tisíc Kč, což ne vždy je dostatečně zohledněno v zařazení případu a následné úhradě (6).

Jakým způsobem je hrazena péče o nemocné se SDN?

V ambulantní péči je podiatrická péče hrazena prostřednictvím vykazování specifických diagnostických a léčebných úkonů souvisejících s podiatrickou péčí prováděnou v rámci podiatrických ambulancí. Podiatrická sekce České diabetologické společnosti ČLS JEP se snaží umožnit nasmlouvání dalších nebo vytvoření nových výkonů dostatečně hradících komplexní podiatrickou péči. V současné době jsme schopni v rámci podiatrických ambulancí vykazovat téměř 30 různých výkonů (tab. 1).

Tab. 1  Výkony spojené s podiatrickou péčí

Pokud je SDN řešen v rámci epizody akutní lůžkové péče (v rámci hospitalizace), podléhá vykázání této péče pravidlům pro klasifikaci CZ-DRG, kdy je hospitalizační případ podle této klasifikace zařazen. Od zařazení v CZ-DRG se odvíjí následně úhrada péče definovaná úhradovou vyhláškou. Klasifikace CZ-DRG zařazuje případ (konkrétní hospitalizaci pacienta se SDN) do skupin podle klinické a nákladové náročnosti. Zohledňuje hlavní a vedlejší diagnózu případu, provedené výkony, délku případu a další parametry. Úhrada jednotlivých hospitalizací by měla být v rámci podobných center a nemocnic jednotná. Aby klasifikace DRG v Česku mohla sjednotit vykazování podobných případů, pokusili jsme se za Podiatrickou sekci jednat s patřičnými autoritami a zavést podobný systém, jaký je používán např. v Německu a v dalších okolních státech. Navrhli jsme, aby jednotlivé případy byly rozděleny podle náročnosti, použité diagnostiky, ale zejména podle léčebného přístupu k pacientům do bází DRG. Rozdílný přístup i rozdílná úhrada by měly být zachovány pro nemocné léčené pouze konzervativně, tedy pouze lokální léčbou, antibiotiky a odlehčením, na rozdíl od pacientů, u nichž musela být léčba agresivnější a bylo potřeba provést revaskularizační či chirurgický výkon, nebo dokonce kombinace nebo násobení těchto výkonů. Tyto komplexní přístupy je nutné finančně zohlednit (viz dále).

V případech, kdy je SDN hlavním důvodem poskytované akutní lůžkové péče (důvodem hospitalizace), má být jako hlavní diagnóza případu vykazován kód MKN-10 U69.74 syndrom diabetické nohy. Na základě tohoto kódu je v klasifikaci CZ-DRG případ SDN zařazen do správné báze DRG. Pokud je hlavním důvodem hospitalizace jiný stav (jiná HDG), a přesto poskytujeme péči pacientovi se SDN, kód U69.74 vykazujeme na místě vedlejší diagnózy (VDG).

S naším přispěním také byly vyčleněny specifické báze a skupiny DRG pro hospitalizace pacientů se SDN. Nové skupiny DRG lze v základu rozdělit na 2: „I“ –⁠ „intervenční“ s provedeným výkonem (cévní výkony včetně endovaskulárních, amputace atd.) a „K“ –⁠ „konzervativní“, u kterých dominuje celková (např. antibiotická) a lokální léčba a zároveň nebyl proveden žádný výkon. Přehled všech skupin DRG je uveden v tab. 2. Ve sloupcích jsou zobrazeny kalkulované celkové náklady (NT –⁠ nákladový tarif, tedy předpokládané průměrné náklady na případ v dané skupině DRG založené na ocenění případů v referenční síti v referenčním období a předpokládané valorizaci nákladů dle Metodiky výpočtu relativních vah) za hospitalizaci a relativní váhy (RV, index reprezentující vztah k průměrnému nákladu za hospitalizaci). Nové skupiny DRG zohledňují i různou míru klinické závažnosti komorbidit a komplikací (CC) a také léčbu v tzv. CVSP –⁠ centrech vysoce specializované péče (tab. 2).

Tab. 2 Jednotlivé skupiny DRG v klasifikaci CZ-DRG ve verzi 7.0 pro rok 2025 pro hospitalizační případy nemocných se SDN –⁠ s uvedeným nákladovým tarifem (NT) a relativní váhou (RV); I –⁠ skupina intervenčně léčená, K –⁠ skupina konzervativně léčená (2)

Na pozici HDG je možné ve shodě s pravidly pro kódování a vykazování diagnóz využít dle dominujícího klinického stavu jiné diagnózy, např. absces L02.x, flegmonu L03.x, osteomyelitidu M86.x –⁠ ale pouze v případě, že náklady na specifickou péči poskytnutou pro tyto stavy dominují případu hospitalizace. Proto doporučujeme vykazovat případy SDN pod kódem HDG U69.74. Pokud je pacient přijímán k revaskularizačnímu výkonu z důvodu ICHDK při SDN, vykazujeme I 70.2x jako HDG a U69.74 na pozici VDG.

V případě, že je pacient hospitalizován pro HDG SDN (U69.74), zohledňujeme ve vykazování na pozicích VDG řešené stavy odpovídající klinickému nálezu, komplikacím léčby a provedeným výkonům. Infekční komplikace můžeme vykazovat pomocí kódu T81.4 infekce po výkonu či T81.3. při dehiscenci nebo rozpadu rány, L02 používáme pro absces, I70.21 pro ICHDK, pokud proběhne i výkon na cévách, např. perkutánní transluminální angioplastika (PTA) nebo chirurgická revaskularizace, T81.0 u krvácení/hematomu po výkonu. Pokud je přítomna flegmóna, vykazujeme jako VDG L03 a v případě osteomyelitidy M86.x. Při kultivačně pozitivních nálezech, které rozhodují o typu ATB terapie, vykazujeme při grampozitivní infekci B95.x a v případě gramnegativní B96.x diagnózy. Při příjmu nemocného s CNO často kombinujeme U69.74 s M14.2 (2).

Výše zmíněným způsobem bychom měli vykazovat SDN, aby hospitalizace pro tento stav byly zařazeny do korektních bází a skupin DRG. Bohužel realita je jiná a například pouze 30 % hospitalizací s provedeným amputačním výkonem u diabetiků je vykazováno touto správnou metodikou, většinou jsou hospitalizace vykazovány nepřesně škálou obecnějších kódů nejčastěji s hlavní diagnózou E10.x–E11.x (obr. 1).

Obr. 1 Poměry zařazení případů akutní lůžkové péče u pacientů s diabetem (E10-E11 na pozici HDG nebo VDG) a provedeným amputačním výkonem – předběžná data za leden-září 2024 (7)

ZÁVĚR

V rámci zlepšení přehledu a unifikaci přístupu k vykazování hospitalizací SDN s možností statistického hodnocení je vhodné, abychom používali pro vykazování diagnózy SDN kód U.69.74 a to nejen za hospitalizace, ale s výhodou i ambulantně. Pouze tak budeme schopni docílit zlepšení úhrad za podiatrickou péči a tím i za hospitalizace nemocných s touto diagnózou, neboť budeme mít k dispozici reálná data z klinické praxe o závažnosti hospitalizačních případů, jejich komplikacích, délce hospitalizačních případů, počtu amputačních výkonů, apod. Bohužel vzhledem k neuspokojivému nastavení způsobu vykazování toto v současné době možné není. Proto i touto cestou doporučujeme dodržování metodiky, jak SDN vykazovat. Vizí do budoucna je i přesnější identifikace diagnózy akutního SDN, pomocí níž by vykrystalizovaly přehledy o četnosti této diagnózy a zejména náklady spojené s tou nejkomplikovanější formou SDN (obr. 2).

Obr. 2 Akutní syndrom diabetické nohy

Čestné prohlášení

Autoři nemají v souvislosti článkem žádný střet zájmů.

Poděkování

Podpořeno Ministerstvem zdravotnictví ČR ve spolupráci s Agenturou pro zdravotnický výzkum ČR v rámci projektu č. NW24-09-00184. Podpořeno projektem Národní institut pro výzkum metabolických a kardiovaskulárních onemocnění (Program EXCELES, číslo projektu: LX22NPO5104) –⁠ financováno Evropskou unií –⁠ Next Generation EU.

Seznam použitých zkratek

Adresa pro korespondenci: