Principy pro zacházení s lidským genetickým materiálem a genotypizační informací


Principles of dealing with human DNA and genotyping information

Subject of human DNA analysis is so far unsatisfactorily dealt within the Czech legislature. Unfortunately, it is not that easy to set up transparent and unambiguous rules comprehensively covering the whole subject. In this paper, basic principles of dealing with DNA are covered using the process view (sampling, DNA extraction, genotyping, archiving, and data mining), thus unifying medicinal, individualizing, genealogical, explorative, and phenotyping points of view. DNA law should consist of requirements for procedural steps of handling DNA and its analysis, for persons (both natural and legal), and for laboratories testing DNA. At the same time, processes to control the law-abiding and risk minimizing should be set up. The well prepared DNA law would allow to fulfil a potential of DNA analysis: to help substantially the healthcare, the judiciary, and other users of genotyping results. In the best scenario, quality of genotyping results and public confidence in genetic testing will be raised, risk of misuse minimized, human rights well balanced, market purged, and genotyping service rationalized. We believe that it is a worthwhile task.

Key words:
genotyping information, confidence in genetic testing, human rights, DNA law.


Autoři: Jiří Drábek 1;  Radim Brdička 2
Působiště autorů: Ústav molekulární a translační medicíny, Lékařská fakulta Univerzity Palackého, Olomouc Československá společnost pro forenzní genetiku, Olomouc 1;  Oddělení molekulární genetiky ÚHKT, Praha Společnost lékařské genetiky ČLS JEP, Praha 2
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2012; 151: 507-513
Kategorie: Aktuální téma

Souhrn

Potřeba souhrnně legislativně řešit problematiku získávání informací z lidské DNA zatím není plně vyslyšena. Nastavení průhledných a jednoznačných pravidel však není jednoduchým úkolem. V tomto článku jsme se pokusili sumarizovat základní principy, na které by mělo být pamatováno při legislativních krocích ohledně zacházení s lidským genetickým materiálem a informací v něm obsaženou. Volili jsme procesní přístup začínající získáním vzorku, pokračující DNA izolací, genotypizací a končící archivováním a databázováním s vyhledávací funkcí. Zvolili jsme kategorizaci genetických testů na zdravotní, individualizační, genealogické, výzkumné a fenotypově charakterizující.

Klíčová slova:
genotypizace, spolehlivost genetického testování, lidská práva, zákon o DNA testování.


Dlouhodobě je odbornými společnostmi (SLG ČLS JEP, ČSSFG) a jednotlivými genetiky (1), ale také občanskými iniciativami (Iuridicum Remedium) a Radou vlády pociťována a vyjadřována potřeba souhrnně řešit problematiku získávání informací z lidské DNA.

Přestože jsou v poslední době podniknuty některé důležité legislativní kroky v tomto směru (Zákon o speciálních zdravotních službách, revize Zákona o znalcích a tlumočnících), není možné je považovat za konečné řešení této komplexní problematiky (obr. 1).

Zákony týkající se DNA oblasti v České republice
Obr. 1. Zákony týkající se DNA oblasti v České republice

Vzhledem k roztříštěnosti pohledů jednotlivých zájmových skupin a bouřlivému technologickému vývoji není nastavení průhledných a jednoznačných pravidel jednoduchým úkolem.

Dokonce ani z celosvětového hlediska není jednoznačný legislativní vzor, který by bylo možné převzít jako celek a jen upravit pro české podmínky. Dílčí vzory by byly: USA mají zákon proti genetické diskriminaci v zaměstnání a pojišťovnictví (The Genetic Information Nondiscrimination Act of 2008, Pub.L. 110–233, 122 Stat. 881, enacted May 21, 2008, GINA); pro rozdíly ve vymezení reprodukční genetiky mezinárodně může sloužit následující odkaz: http://www.dnapolicy.org/policy.international.php?categories))=4&action=search&go=Go.

V tomto článku jsme se pokusili sumarizovat základní principy, na které by mělo být pamatováno při legislativních krocích ohledně zacházení s lidským genetickým materiálem a informací v něm obsaženou.

Pro strukturu článku jsme zvolili procesní pohled od získání vzorku po vytěžování informací v databázích (obr. 2) s tím, že ke každému kroku rozepisujeme, kdo jej provádí a za jakým účelem.

Procesní pohled na DNA analýzu
Obr. 2. Procesní pohled na DNA analýzu

PROČ SE DNA ANALÝZA PROVÁDÍ

Začneme však primárním důvodem, proč se DNA analýza provádí (obr. 3). Tento důvod může být:

  1. zdravotní – (prenatálně) diagnostický, prediktivní směrem ke stanovení pravděpodobnosti vzniku onemocnění, pravděpodobnosti odpovědi na léčivo nebo prognózy vývoje nemoci;
  2. individualizační – pro ztotožnění stopy z místa zločinu nebo neštěstí a srovnávacího vzorku nebo vzorku zavedeného v kriminalistické databázi nebo pro ztotožnění osoby za jiným účelem, pro zjištění příbuznosti osob;
  3. genealogický – pro sledování příbuznosti po meči nebo po přeslici přes více generací až k biogeografickému původu;
  4. výzkumný – pro zkoumání člověka v rámci evoluce a historie civilizace, pro rozvoj dalších zdravotních a individualizačních testů;
  5. fenotypově charakterizující – predikující například barvu očí, barvu kůže, barvu vlasů nebo jiné vnější znaky vzezření člověka.

Typy DNA testů
Obr. 3. Typy DNA testů

DNA analýza plní tyto rozdílné účely s rozdílnou mírou úspěšnosti. Tato míra úspěšnosti je dána omezeními vyplývajícími z biologické podstaty člověka a z nedokonalosti genotypizační technologie.


Ukažme si extrémy na jednotlivých příkladech, nejdříve na zdravotním příkladu:

  • Zatímco zjištění trizomie 21. chromozomu je diagnostické pro Downův syndrom, u nemendelistických znaků (podmíněných více interagujícími geny, vlivem prostředí a epigenetickými vlivy) je zjištění nějakého konkrétního polymorfismu asociovaného s nemocí jen faktorem zvyšující relativní riziko tohoto onemocnění. Někdy se toto relativní riziko liší od neutrální hodnoty jedna jen nepatrně, přestože asociace je statisticky signifikantní.
  • Na individualizačním příkladu: Zatímco úplný DNA profil patnácti mikrosatelitů získaný ze stopy z místa činu ztotožněný s úplným profilem získaným z bukálního stěru podezřelého může plně dostačovat k prokázání přítomnosti podezřelého na místě činu, směsný profil z místa činu srovnávaný s neúplným profilem z jiného místa činu nemusí prokazovat přítomnost stejné osoby na obou místech činu. Zároveň úplný DNA profil neřekne vůbec nic o viditelných fenotypových charakteristikách člověka a o jeho dědičných nemocech – forenzní mikrosatelitové markery byly vybírány s ohledem na nepřítomnost takových asociací. Důkazní schopnost základních forenzních mikrosatelitů pro určení etnika osoby je nízká.1 Pro úplnost dodejme, že mimo komerčně dodávané typizační soupravy a mimo sdílené policejní databáze existují mikrosatelity s dobrou diskriminační schopností pro některá etnika; např. alela 9 na lokusu D9S1120 je výhradně indiánská.
  • Na fenotypově charakterizujícím příkladu: Zatímco krevní skupina je daná geneticky, u výšky člověka je výraznější podíl negenetických než genetických faktorů.
  • Na příbuzenském případu: Zatímco vyšetření patnácti autozomálních mikrosatelitů dítěte a nařčeného, kdy alternativním otcem je neznámý nepříbuzný muž z populace, plně dostačuje k dosažení hladiny pravděpodobnosti „otcovství prakticky prokázáno“ i z velice nízké apriorní pravděpodobnosti otcovství, vyšetření dvaceti šesti mikrosatelitů na chromozomu Y nerozliší od sebe muže příbuzné po mužské linii. Nositel ypsilonového haplotypu, častého v Turecku, není nutně Turkem. Vždy navíc platí, že extrém na straně vysoké úspěšnosti je podmíněn správným provedením celé metody, tedy tak, že nedošlo k chybě, kontaminaci, záměně, dezinterpretaci.



1Výsledek DNA vyšetření se vyjadřuje ve formě věrohodnostního poměru, pravděpodobnost výsledku DNA typizace za předpokladu platnosti jedné hypotézy děleno pravděpodobnost výsledku DNA typizace za předpokladu platnosti druhé hypotézy. Zatímco využití forenzních mikrosatelitů pro forenzní účely může poskytnout věrohodnostní poměr v řádu 109, využití forenzních mikrosatelitů pro určení etnika osoby může poskytnout věrohodnostní poměr v řádu jednotek. Zároveň rozdělení etnik je dáno společensky, kulturně a nábožensky, takže jejich rozlišení na základě genotypu je možné jen na hrubé úrovni (např. Křovák vs. Ind).

ZÍSKÁNÍ VZORKU

Začněme tvrzením ze středoškolské genetiky, že každá lidská buňka v jednom těle nese stejnou genetickou informaci.2

Klasickým zdrojem DNA u vědomého dobrovolného odběru (stvrzeného informovaným souhlasem) biologického materiálu pro DNA analýzu bývala periferní krev odebraná do antikoagulancia (EDTA); dnes se již preferuje méně invazivní odběr stěrem bukální sliznice nebo slin. K vědomému nedobrovolnému odběru biologického materiálu bukálním stěrem může dojít ze strany policie dle Zákona o policii. K nevědomému uvolňování biologického materiálu dochází základními životními projevy a běžnými činnostmi. Přirozenou cestou z těla odchází nebo se uvolňují tělní tekutiny, sekrety a exkrementy, buňky sliznice, kůže a kožních derivátů; nepřirozenou cestou z těla odchází kromě vyjmenovaných typů materiálu i části vnitřních orgánů v důsledku nemoci, zranění nebo lékařského zákroku.



2Toto obecné tvrzení má několik důležitých výjimek: V některých lidských buňkách se nenachází DNA (červené krvinky, krevní destičky), v některých lidských buňkách je množství DNA pod detekčním limitem metod (keratinocyty v konečcích vlasů), v některých lidských buňkách je jen polovina genetické informace (v buňkách pohlavních, ve spermii a vajíčku), v některých buňkách je část genetické informace pozměněna (somatická mutace), některé buňky s jinou genetickou výbavou mohou být přirozeně nebo nepřirozeně do lidského těla přidány (buňky plodu se dostanou do krevního oběhu matky a způsobí fetální mikrochimerismus, transplantovaný štěp kostní dřeně se uchytí v těle příjemce a způsobí posttransplantační chimerismus, transfuze nedeleukotizované krve může způsobit posttransfuzní chimerismus).

DNA IZOLACE

DNA extrakcí (izolací) se rozumí pročištění biologického vzorku od bílkovin, cukrů, tuků, metabolitů, solí a RNA za použití (jednorázových) pomůcek, které nenesou lidskou DNA ani enzymy rozkládající DNA (DNázy). Zatímco DNA z bukálního stěru může být vyizolována v řádu minut, DNA z kostí z archeologických vykopávek může být vyizolována v řádu týdnů. Při izolaci je, stejně jako u všech laboratorních kroků analýzy, důležité dodržování standardního operačního protokolu, který pokrývá zabezpečení výtěžku (DNA v dostatečné kvalitě a kvantitě), značení vzorků (aby se předešlo záměně), protikontaminační opatření (aby se DNA jedné osoby nesmísila v laboratoři s DNA jiné osoby nebo dokonce s amplifikovanou částí DNA jiné osoby).

GENOTYPIZACE

Velká část genetického materiálu je shodná mezi všemi jedinci druhu Homo sapiens sapiens. Smysl má testovat jen takové pozice na chromozomech, které jsou v lidské populaci variabilní, polymorfní (obr. 4). V případě polymorfismu sekvenčního se jedná o záměnu jednoho nukleotidu za jiný (nebo více nukleotidů za jiné), v případě polymorfismu délkového se jedná o inzerce, delece nebo přítomnost tandemové repetice (satelitní sekvence).3

Typy polymorfismů v lidském genomu
Obr. 4. Typy polymorfismů v lidském genomu


3Satelity rozdělujeme dle délky opakujícího se motivu na minisatelity (6–100 bp, Variable Number of Tandem Repeats, VNTR) a mikrosatelity (2–5 bp, Short Tandem Repeats, STR). Poměrně novou a početnou kategorií polymorfismů jsou varianty v počtu kopií delších sekvencí (Copy Number Variation, CNV).

Rozdílný účel testu určuje, která část lidského genomu bude testování podrobena. Volí se ta část genomu, která přináší pro daný účel nejvíce informace. O vhodnosti testu pro klinické účely referuje prediktivní hodnota pozitivního testu (počet správně pozitivních testů děleno počtem všech pozitivních testů) a dodržování principů ACCE (z anglického analytical validity, clinical validity, clinical utility, and ethical principles). Pokud genetik pátrá po biogeografickém původu, pak sekvenuje mitochondriální DNA a profiluje mikrosatelity na chromozomu Y. Pokud určuje otcovství nebo identifikuje osobu, zpravidla profiluje mikrosatelity na autozomech. Pokud určuje diagnózu genetického onemocnění, typizuje konkrétní gen, skupinu genů, případně celý genom. Pokud klinický genetik chce odhalit záměnu vzorku, nejlepším způsobem je použít forenzní mikrosatelity, na což by se mělo myslet při formulaci co nejširšího informovaného souhlasu.

Pro samotné genotypizování existuje myriáda metod od Sangerova sekvenování přes fragmentační analýzu až k celogenomovému sekvenování (3). Stejná technologie se dá použít pro různé účely, například metoda k detekci polymorfismů určující barvu očí se dá použít k detekci polymorfismu určujícího, zda se pacientovi dá podávat konkrétní léčivo. Pro takový účel je však nutno vždy z celého genomu vymezit genotypizovanou část pomocí specifických reagencií (například pomocí primerů v polymerázové řetězové reakci).


INTERPRETACE

Podmínka odborné erudice je nejdůležitější právě pro fázi interpretace genetického vyšetření. Předchozí kroky se dají do velké míry zautomatizovat; u fáze interpretace jsou expertní systémy teprve v počátcích a úloha expertních znalostí genetika je nezastupitelná. Sjednocujícím pohledem na všechny typy genetických vyšetření aplikovaných k rozdílným účelům je bayesiánský (bayesovský) přístup, který vyjadřuje výsledek genetického testu jediným číslem – věrohodnostním poměrem (je to podíl dvou pravděpodobností: pravděpodobnosti daného výsledku genotypizace za platnosti první hypotézy a pravděpodobnosti téhož výsledku genotypizace za platnosti druhé hypotézy; dvojice hypotéz mohou být dle účelu například: přítomnost nemoci vs. nepřítomnost nemoci, otcovství nařčeného vs. otcovství neznámého nepříbuzného muže, ztotožnění vzorku z místa činu se vzorkem srovnávacím vs. neztotožnění vzorku z místa činu se vzorkem srovnávacím, modré oči vs. hnědé oči a podobně).


ARCHIVACE A VYTĚŽOVÁNÍ INFORMACE

Zanalyzovaný vzorek je záhodno archivovat. Archivování má několik účelů: možnost retypizací odhalit případnou chybu, možnost doplnit další genetické vyšetření, možnost výzkumu. Stejně tak je záhodno archivovat výsledek genotypizace. V klinickém kontextu vede databázování ke snižování nákladů zdravotního systému na zbytečné retypizace stejného pacienta (užitečnost sdílení dat může dokumentovat například elektronický zdravotní záznam v kardiologii I4C-TripleC nebo elektronický zdravotní záznam v domácí péči o seniory K4Care), ve výzkumném kontextu (např. Human Variome Project a genově/lokusově specifické databáze) k získání informací o populaci a objevu nových zákonitostí (vedoucích například k návrhu nových typů léčiv), ve forenzním kontextu má databáze DNA profilů zločinců nezastupitelnou roli při odhalování původců trestných činů a předcházení další trestné činnosti (např. CODIS). Novým trendem, který umožňuje větší participaci laiků v databázování DNA informací, je model hypertextových dokumentů, které umožňují uživatelům přidávat a měnit obsah využívající internetové technologie Web 2.0 (wiki).

RIZIKA GENETICKÉ ANALÝZY

Analýza lidské DNA je nahlédnutím do privátní lidské informace, což při nedokonalých zákonech s sebou nese několik rizik, z nichž nejdůležitější jsou:

  • riziko nedostatečného využití genetické analýzy,
  • riziko chyby genetické analýzy,
  • riziko zneužití genetické analýzy.

Tato rizika se primárně týkají:

  • znalců a znaleckých institucí,
  • Ministerstva vnitra ČR, Policie ČR, KÚP a OKTE a Ministerstva spravedlnosti ČR,
  • Ústavu na ochranu osobních údajů ÚOOÚ, občanských iniciativ (např. Iuridicum Remedium), ombudsmana,
  • zdravotnických laboratoří klinické genetiky,
  • nestátních poskytovatelů testu otcovství a identifikačních testů,
  • odborných genetických společností (ČSSFG a SLG ČLS JEP),
  • Českého institutu pro akreditace a jeho odborných posuzovatelů,
  • všech občanů – klientů genetického vyšetření, včetně kriminálníků.

Pro hodnocení rizik existuje univerzální postup, platný i mimo obor genetiky. Začíná se stanovením hodnoty aktiv, ohrožených rizikem. Určuje se význam aktiva pro subjekt (dopad jeho ztráty, změny či poškození na existenci či chování subjektu), pak se identifikují hrozby a slabiny (nebezpečnost: schopnost hrozby způsobit škodu, přístupnost: pravděpodobnost, že hrozba získá přístup k aktivu, motivace: zájem iniciovat hrozbu vůči aktivu) a končí se stanovením závažnosti hrozeb a míry zranitelnosti (citlivost: náchylnost aktiva být poškozeno danou hrozbou, kritičnost: důležitost aktiva pro analyzovaný subjekt).

Přestože hodnocení rizik zůstane vždy do určité míry subjektivní (pokud se bojím uzavřeného prostoru, tak mi nijak nepomůže, když budu vědět, že pro můj strach není racionální důvod), pokusme se rizika co nejracionálněji ohodnotit pohledem aktiv. Mějme však na paměti, že někdy je snížení jednoho typu rizika provázené zvýšením jiného typu rizika.

Riziko nedostatečného využití genetické analýzy

Aktivum: zdraví.

Hodnota: vysoká.

Hrozba a slabina: Neprovedená genetická analýza u indikovaných nemocí může oddálit identifikaci nemoci, nasazení správné léčby nebo nastartování změn v životosprávě.

Přístupnost: Finanční důvody mohou omezit dostupnost genetického vyšetření (i dostupnost léčby).

Motivace: Osobní motivace škodit v tomto směru není.

Závažnost a zranitelnost: Klinicko-genetické vyšetření není jediným vyšetřením pacienta, je doplňováno anamnézou, zvláště rodinnou a plejádou dalších laboratorních a klinických vyšetření začínajících nejjednodušším pohmatem, poklepem, poslechem.

Závěr: Klinicko-genetické vyšetření se již v současné době provádí, problematika je adekvátněji řešena v rámci nastavení podmínek pro poskytování zdravotní péče než DNA zákonem, riziko nízké.

Aktivum: nízká a odhalená kriminalita, omilostnění nevinně obžalovaných.

Hodnota: vysoká. DNA je spolu s otisky prstů nejlepší (tj. vysoce identifikující a široce použitelnou) individualizační markantou.

Hrozba a slabina: Neprovedená genetická analýza může ztížit a někdy znemožnit ztotožnění pachatele trestného činu; může pachateli umožnit páchat další trestnou činnost. Nearchivovaná stopa znemožňuje nevinné žalované straně účinně se bránit (narušené právo na spravedlivý proces).

Přestože všechny archivy DNA a databáze registrované u Úřadu na ochranu osobních údajů jsou svou povahou obdobné, nejvíce kontroverzí vzbuzuje kriminalistická databáze ND DNA.

Její přínosy proto rozepíšeme podrobněji. K 30. květnu 2012 (ústní sdělení Ing. Romana Hradila, PhD., Kriminalistický ústav Praha) byly do kriminalistické databáze CODIS v České republice navedeny 108953 DNA profily, což odpovídá zhruba jednomu procentu populace. Profily jsou uchovány v databázi CODIS, zatímco ostatní identifikační údaje jsou v databázi INFO DNA. Ke spojení profilu s identifikačními údaji má docházet jen po konkrétní žádosti.

Šíře přestupků proti právu, které vyžadují zavedení DNA profilu do databáze, je různá mezi různými zeměmi (www. councilforresponsiblegenetics.org/dnadata/fullreport.pdf nebo http://dnaresource.com/dnaresource.html). Z pohledu vyšetřovatele je ideální mít databázi co nejširší, protože často kariéra zločince začíná drobnými krádežemi, pokračuje násilnickým chováním (rvačky v hospodě, překračování povolené rychlosti jízdy automobilu) nebo přechováváním drog a končí nejzávažnějšími trestnými činy proti lidské důstojnosti (loupež, vražda, znásilnění). Čím dříve se zločinec do databáze dostane, tím účinněji bude v případném dalším páchání trestné činnosti zastaven, protože bude rychle identifikován. Celosvětovým trendem je rozšiřovat počet profilovaných lokusů (nedávno byl rozšířený jak evropský, tak americký set lokusů). U procentuálně nejrozsáhlejší populační databáze, u databáze anglické, je 8,8% pokrytí populace (5 500 000 z 62 000 000 obyvatel, http://www.npia.police.uk/en/13338.htm). Od roku 1998 do roku 2009 byla tato DNA databáze nápomocna odhalení více než 410 000 zločinů. Nejrozsáhlejší databáze, americká National DNA Index (NDIS) obsahuje k dubnu 2012 profily 10 718 700 zločinců (z 312 000 000 obyvatel). CODIS nalezl doposud více než 178 300 shod s databází a pomohl vyřešit 171 000 vyšetřování (http://www.fbi.gov/about-us/lab/codis/ndis-statistics). Česká databáze umožnila v 1534 případech zjištění shody mezi dvěma stopami a v 3487 případech zjištění shody mezi stopou a srovnávacím vzorkem osoby, takže celkem více než v 5000 případech vyšetřovatelům zásadně pomohla najít viníka. Podíl počtu probativně využitých vyšetření ku celkovému počtu vyšetření je u nás třikrát větší než v USA a o třetinu větší než ve Velké Británii.

Tento údaj zhodnocuje přínos kriminalistické DNA databáze z hlediska finančního i celospolečenského, zvláště při srovnání s jiným typy důkazních materiálů.

Přístupnost: Příliš striktně a byrokraticky nastavená pravidla pro odběr vzorků, jejich uchovávání a vedení kriminalistické databáze mohou omezit DNA profilování a zvýšit kriminalitu, protože redukují zapisování DNA profilů kriminálníků do databáze a zdraží provoz databáze prováděním zbytných administrativních kroků a opakováním vyšetření, jehož výsledek byl z databáze vymazán. Dosavadní nastavení pravidel cestou interního příkazu policejního prezidenta není dostačující, protože chybí nezávislá kontrola běhu kriminalistické DNA databáze (například kontrola odstranění profilu po zproštění viny obžalovaného, kontrola, zda si někdo neindikovaně nepropojuje údaje z CODIS a INFO DNA).

Motivace: ÚOOÚ, občanské iniciativy (Iuridicum Remedium), ombudsman, zmocněnec pro lidská práva se někdy z úzkého úhlu pohledu snaží omezovat kriminalistickou DNA databázi, namísto aby se snažili jí určit zákonem daná pravidla a nezávislý dohled

Závažnost a zranitelnost: Pokud policie bude zbavena možnosti využití DNA databáze, bude z toho profitovat zločin, zvláště organizovaný.

Závěr: Pokud budou špatně nastavena pravidla pro vedení DNA databází, kriminální riziko je vysoké. Pokud nebudou nastavena nová pravidla, riziko je střední.

Aktivum: vědecká informace, týkající se genů a zdraví.

Hodnota: střední.

Hrozba a slabina: Pokud nebude prováděn výzkum na vzorcích českých pacientů, nebude možné ověřit závěry z jiných lidských populací, testovat originální hypotézy. Čeští genetičtí vědci nebudou publikovat v impaktovaných časopisech a ztratí grantové financování.

Přístupnost: Restrikce v přístupu k archivovaným biologickým vzorkům (parafinové bločky, zamražené biopsie) mohou některé typy výzkumu znemožnit.

Motivace: Pacienti se mohou z neznalosti bát ohrožení svého soukromí; genotypy se však dají anonymizovat.

Závažnost a zranitelnost: Genomika je jedním ze současných bouřlivě se rozvíjejících biomedicínských oborů. Bez vzorků pacientů se nedá provádět. Je bez diskuze, že vzorky musí být opatřeny informovaným souhlasem pacienta nebo jeho zástupce.

Závěr: Podmínky pro použití biologického materiálu v biomedicínském výzkumu jsou již zákonně nastaveny (zbývají jen některá nesystémová řešení ohledně testování somatických mutací), riziko střední.

Aktivum: genealogická a fenotypová charakteristika.

Závěr: Riziko zanedbatelné, pokud nebude genealogická anebo fenotypová charakteristika použita k forenzním nebo klinickým účelům (pak riziko střední).

Riziko chyby genetické analýzy

Aktivum: zdraví.

Hodnota: vysoká.

Hrozba a slabina: Špatně provedená nebo špatně interpretovaná genetická analýza u indikovaných nemocí může způsobit nerozpoznání nemoci, nenasazení adekvátní léčby a v nejhorším případě i smrt pacienta. Chyba při prenatálním vyšetření může způsobit nechtěně jiné rozhodnutí rodičů ohledně dalšího vývoje těhotenství. Chyba při vyšetření otcovství může způsobit nechtěně jiné rozhodnutí rodičů ohledně rodičovských povinností anebo závěti. Nesprávná interpretace genetického vyšetření může vést k rizikovému chování (např. delece v genu CCR5 (4) může být dezinterpretována jako úplná ochrana před virem HIV) nebo zmýleným soudním výrokům (http://www.nature.com/news/2009/091030/full/news.2009.1050.html).

Přístupnost: Finanční důvody mohou způsobit, že genetické vyšetření se bude provádět levnějším, ale méně správným a častěji chybujícím způsobem.

Motivace: U nedostatečně morálních genetiků může být snaha skrýt svou chybu.

Závažnost a zranitelnost: Chybná genetická analýza může mít u některých diagnóz fatální význam.

Závěr: Klinicko-genetická vyšetření jsou již v současné době podrobena požadavku akreditace dle normy ISO15189 (který nastavuje kontrolu kvality práce v laboratoři dle mezinárodních standardů), nicméně v dikci zákona o specifických zdravotních službách jsou některé nedostatky (např. chybí pravidla pro detekci somatických mutací v nádorech), riziko střední.

Aktivum: nízká a odhalená kriminalita, omilostnění obžalovaných nevinných.

Hodnota: vysoká. DNA je spolu s otisky prstů nejlepší individualizační markantou.

Hrozba a slabina: Špatně provedená nebo špatně interpretovaná genetická analýza může ztížit a někdy znemožnit ztotožnění pachatele trestného činu; může pachateli umožnit páchat další trestnou činnost (pachatelé závažných trestních činů mají sklon k recidivě); může poslat nevinného za mříže.

Přístupnost: Nedostatečně nastavené externí kontrolní mechanismy mohou postupně navyšovat chybovost DNA profilování.

Motivace: U nedostatečně morálních genetiků může být snaha skrýt chybu nebo podstrčit DNA profil pro krytí skutečného pachatele (je nutné zdůraznit, že snáze proveditelné je podstrčení biologického materiálu na místo činu).

Závažnost a zranitelnost: Nesprávné výsledky DNA profilování podkopávají důvěru soudu a veřejnosti v možnosti forenzní genetiky; kolaterální ovlivnění televizními seriály typu CSI může vést k nesprávné interpretaci DNA profilování. Forenzně-genetická vyšetření budou od roku 2013 podrobena požadavku akreditace dle normy ISO17025.

Závěr: Pokud nebudou nastavena jednoznačná pravidla kontroly DNA profilování, riziko je střední.

Aktivum: genealogická a fenotypová charakteristika.

Závěr: Riziko zanedbatelné, pokud nebude genealogická anebo fenotypová charakteristika použita k forenzním nebo klinickým účelům (pak riziko střední).

Riziko zneužití genetické analýzy

Aktivum: zdraví.

Hodnota: vysoká.

Hrozba a slabina: Znalost výsledku genetické analýzy může být zneužita pacientem k pojistnému podvodu nebo pojišťovnou k omezení práva na pojištění; znalost ohledně genetického vyšetření nemoci s pozdním nástupem může vést k omezení práva na práci ze strany zaměstnavatele; znalost výsledku vyšetření dědičného onemocnění osoby může změnit i odhad pravděpodobnosti tohoto onemocnění u přímých příbuzných vyšetřovaného.

Přístupnost: Dlouhodobější pracovně-právní vztah, pojistná smlouva o zdraví.

Motivace: Finanční ze strany zaměstnavatele, pojistitele i pojistníka.

Závažnost a zranitelnost: S rizikem počítáno od samých počátků projektu HUGO, společnost je s rizikem vypořádána.

Závěr: Již zákonem řešeno, stávající riziko nízké.

Aktivum: soukromí, autonomie vůle, právo na tvorbu sociálních vztahů a právo na informační sebeurčení, kdy se každý svobodně může rozhodnout, jaké své osobní informace kdy a komu zpřístupní.

Hodnota: vysoká.

Hrozba a slabina: Náhled do soukromí jakékoliv osoby je obecně zneužitelný vydíráním (pokud je ve skříni kostlivec nebo informace, která může někoho pošpinit v očích veřejnosti). Pod vyhrůžkou zveřejnění a medializace mohou vyděrači požadovat finanční obnos, přístup k informacím, politické nebo jiné úlevy. Jak však může vypadat konkrétně takto zneužitelná informace? Reálné riziko zde vidíme jen v těchto případech:

  • zatajená nonpaternita, zatajená paternita nebo jiná příbuznost (závěť),
  • neoprávněné využití genetické informace k jiným než schváleným účelům (např. DNA profil žalovaného z otcovství je ztotožněn se vzorkem z místa činu; DNA profil z hromadného neštěstí je ztotožněn se vzorkem z místa jiného trestného činu; DNA získaná za účelem zjištění dědičného onemocnění je použita k odhalení nonpaternity; neoprávněné patentování genetické informace; zastavení těhotenství bez zdravotních indikací, jen na základě zjištění pohlaví plodu),
  • neoprávněné taktické využití profilu příbuzného k usvědčení zločince (Do některých databází je možné dobrovolně vložit svůj profil; pokud osoba příbuzná dobrovolnému poskytovateli DNA profilu je zločincem, může se dostat do hledáčku policie. Dobrovolný poskytovatel DNA profilu musí s tím být srozuměn, jinak se nevědomě připravuje o právo nesvědčit proti osobě blízké.),
  • neoprávněné genetické vyšetření (vyšetření otcovství bez vědomí matky „anonymním“ testem, vyšetření spodního prádla „testem věrnosti“),
  • zatajená informace o genetickém onemocnění (viz pojistitelé a zaměstnavatelé),
  • zatajená informace o přítomnosti osoby na místě činu (zneužití pravomoci veřejného činitele při vyšetřování zločinu).

Kromě vydírání může být znalost o DNA profilu osoby využita pro podstrčení prefabrikovaného profilu na místo činu (je to možné cestou celogenomové amplifikace z malého množství biologického materiálu osoby, získaného mimo místo činu – nejproblematičtějším, omezujícím krokem je podstrčení na místo činu). Teoreticky je možné také podstrčení známého DNA profilu do expertního posudku. Takový známý DNA profil může být například „vyroben“ ve PhotoShopu, ale prakticky je takový podfuk snadno odhalitelný při použití standardního postupu, zahrnujícího dokumentaci „chain of custody“ a odečet výsledku metodou čtyř očí.

Přístupnost: U anonymního testu otcovství přístupnost velká, u ostatních případů omezená. Musí se jednat o kombinaci přístupu k DNA vzorku/výsledku, přístupu k dalším informacím a motivace.

Motivace: finanční, emoční.

Závažnost a zranitelnost: Některá se zmíněných rizik již byla realizována (např. neoprávněná genetická vyšetření), přičemž závažnost a zranitelnost je pociťována individuálně – občanská sdružení se cítí rizikem zneužití DNA analýzy ohrožena nejvíce. Pro zmírnění těchto obav zmiňujeme dva názory osobností: Bývalý ombudsman JUDr. Otakar Motejl dobrovolně navedl svůj DNA profil do kriminalistické databáze a průkopník DNA profilování prof. Alec Jeffreys (spolu s celou řadou dalších genetiků) propaguje DNA profilování každé osoby už od narození. Nechť si každý srovná riziko odkrytí soukromého genotypu s rizikem registrace na Facebooku nebo v jiných fenoménech současné doby, nad kterými se obvykle ani nezamýšlí.

Závěr: Nastavením pravidel pro osoby a laboratoře provádějící DNA analýzu bude riziko minimalizováno a napraven současný stav.

ZÁVĚR

DNA zákon by měl obsahovat stanovení požadavků na jednotlivé kroky DNA analýzy, na osoby provádějící analýzu a na laboratoře provádějící analýzu. Měl by definovat odpovědnost a práva všech právnických i fyzických osob, které mohou s lidskou DNA zacházet. Zároveň by měl nastavit kontrolní procesy, aby bylo nedodržování zákona poznáno a takové riziko minimalizováno.

Dobře připravený DNA zákon umožní naplnění potenciálu DNA analýzy (bude poskytovat přesnou informaci pro lékaře, pro soudce a další uživatele výsledků), zvýší kvalitu výstupů vyšetření, sníží riziko zneužití, vybalancuje lidská práva, vyčistí trh s genetickými vyšetřeními, zvýší důvěru veřejnosti v genetická vyšetření a zvýší hospodárnost v poskytování těchto služeb. Jsme přesvědčeni, že se to rozhodně vyplatí.

Pokud se tímto článkem podařilo autorům aktivizovat odbornou veřejnost (což by si autoři přáli), je možné k diskuzi využít webové stránky: dnalegislativa.cz.

Podpořeno grantem CZ.1.05/2.1.00/01.0030.

Adresa pro korespondenci

doc. Mgr. Jiří Drábek, PhD.

Ústav molekulární a translační medicíny LF UP

Hněvotínská 5, 775 15 Olomouc

e-mail: jiri_drabek@seznam.cz


Zdroje

1. Brdička R, Hradil R, Kozák L, Macek M, Jr., Habart D. Genetické databáze. Když už nemůžeme být první, ať nejsme alespoň poslední. Čas. Lék. čes. 2006; 145: 897–900.

2. Brdička R. Predikce v medicíně – genom contra envirom. Čas. Lék. čes. 2012; 151: 22–25.

3. Drábek J. A commented dictionary of techniques for genotyping. Electrophoresis 2001; 22: 1024–1045.

4. Drábek J, Petřek M. 32 bp deletion in CCR-5 gene and human immunodeficiency virus epidemic in the Czech Republic. Acta Virol 1998; 42: 121–122.

Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se