S MUDr. Petrou Vysočanovou o hypertenzi u diabetiků: Jak léčit skutečně účinně a bez zbytečných rizik?

Proč je u pacientů s DM2 a metabolickým syndromem zásadní účinná kontrola hypertenze?

U diabetiků 2. typu je hypertenze nejen častým „společníkem“ (až v 90 % případů), ale také představuje jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů, který zásadně zhoršuje prognózu. Studie i data z reálné klinické praxe ukazují, že riziko kardiovaskulárních onemocnění (KVO), chronických nefropatií a dalších komplikací se u diabetiků výrazně zvyšuje zejména tehdy, pokud je hypertenze neléčená nebo nedostatečně kontrolovaná. Pak totiž významně urychluje progresi diabetické nefropatie, zvyšuje riziko infarktu myokardu (IM), cévní mozkové příhody (CMP) a srdečního selhání (HF) a negativně ovlivňuje dlouhodobé přežití.

U řady pacientů s DM2 jsou navíc přítomné další přidružené rizikové faktory jako inzulinová rezistence, dyslipidémie, chronický zánět či endotelová dysfunkce, které samy o sobě působí aterogenně. Hypertenze potom funguje jako „aktivátor“ těchto poškozujících procesů. Pokud krevní tlak dlouhodobě nekontrolujeme, dochází často ke zhoršování renálních funkcí, rychlejšímu rozvoji mikro -⁠ i makrovaskulárních komplikací a následně ke zvýšení mortality. Právě proto je u pacientů s DM2 a MetS intenzivní a účinná léčba hypertenze naprosto zásadní. Nejde jen o „další lék“, ale jedná se o základní pilíř prevence komplikací, které zásadně ovlivňují kvalitu i délku života.

Jaké cílové hodnoty krevního tlaku (TK) doporučujeme u diabetiků 2. typu a jak je správně sledovat?

Současná doporučení u pacientů s DM2 vycházejí z individualizovaného přístupu, nicméně obecně je za optimální považována hodnota systolického tlaku (sTK) < 130 mmHg a diastolického TK (dTK) < 80 mmHg. Některé studie, například ACCORD nebo BP-PROAD, ukázaly, že u vybraných pacientů s diabetem může být přínosné dosažení ještě nižších hodnot sTK (až kolem 120 mmHg), což je spojeno s dalším snížením KV rizik, zejména vzniku CMP.

Zároveň je kladen důraz na to, že cílové hodnoty musejí být vždy přizpůsobeny věku pacienta, jeho celkovému stavu, přítomnosti komorbidit a riziku nežádoucích účinků léčby. U starších a křehkých pacientů nebo u nemocných s vyšším rizikem ortostatických potíží, například při demenci, Parkinsonově nemoci či diabetické autonomní neuropatii, může být vhodnější méně agresivní cíl, například hodnoty kolem 140–150/85–90 mmHg. I u těchto pacientů vede kontrola krevního tlaku ke snížení KV rizika, avšak přílišná intenzita léčby může zvyšovat riziko závratí, pádů, minerálních dysbalancí či dehydratace.

Pokud jde o monitorování krevního tlaku, doporučuje se kombinace měření v ordinaci s domácím měřením nebo ambulantním 24hodinovým monitorováním (ABPM). To je u diabetiků obzvlášť důležité, protože se u nich častěji vyskytují specifické fenotypy hypertenze, například maskovaná hypertenze, nebo projevy autonomní dysfunkce s výraznějšími výkyvy krevního tlaku. Pravidelné domácí měření umožňuje lépe individualizovat léčbu, zvyšuje adherenci a pomáhá optimalizovat farmakoterapii bez zbytečných nežádoucích účinků.

Jaká kritéria rozhodují o volbě kombinační léčby u diabetiků a pacientů s MetS?

Kombinační léčba hypertenze je dnes standardem u většiny hypertoniků –⁠ u pacientů s diabetem to potom platí o to víc vzhledem k jejich zvýšenému KV riziku a často těžší, komplexnější formě hypertenze. Při volbě vhodné kombinace (v současnosti nejčastěji fixní) zohledňujeme nejen výši TK a celkové KV riziko, ale také přítomnost poškození cílových orgánů, které je třeba aktivně vyhledávat, dále výskyt metabolického syndromu a dalších komorbidit. Důležitým faktorem je rovněž současná medikace pacienta, riziko lékových interakcí a riziko nedostatečné adherence k léčbě. U většiny nemocných se proto snažíme terapii co nejvíce zjednodušit –⁠ ideálem je 1 tableta 1× denně s účinným a stabilním poklesem TK po celých 24 hodin.

Za optimální kombinaci u většiny hypertoniků s DM a MS je považována kombinace inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi), případně sartanu (ARB) s blokátorem kalciových kanálů (BKK), eventuálně kombinace ACEi (či ARB) s thiazidům podobným diuretikem. Diuretikum je u velké části pacientů nezbytnou součástí léčby (u trojkombinační terapie dokonce povinnou), a je proto vhodné volit přípravky s minimálním negativním metabolickým dopadem, jež nevedou ke zhoršení kompenzace diabetu, například indapamid.

Jaká rizika jsou tedy konkrétně spojená s thiazidovými diuretiky u diabetiků a kterým kombinacím je vhodné se vyhnout?

Thiazidová diuretika mohou mít u diabetiků s hypertenzí svá specifická rizika. Některé přípravky mohou nepříznivě ovlivnit glykémii, inzulinovou senzitivitu, lipidový profil nebo zvyšovat sklon k hyperurikémii. Při použití vyšších dávek může docházet k hypokalémii, hyponatrémii a dehydrataci, což u diabetiků zvyšuje riziko zhoršení renálních funkcí, zejména při přítomnosti diabetické nefropatie, a může vést i k ortostatické hypotenzi. U kalium šetřicích diuretik je u pacientů s již existujícím renálním postižením nebo sníženou glomerulární filtrací (GFR) zvýšené riziko dalšího akutního poklesu GFR, proto je nezbytné pravidelné laboratorní sledování.

Z těchto důvodů se v současné klinické praxi upřednostňují thiazidům podobná diuretika jako indapamid či chlorthalidon před klasickým hydrochlorothiazidem, zejména pokud je cílem dlouhodobá, stabilní a metabolicky příznivější léčba v rámci kombinační terapie.

Kteří pacienti mohou nejvíce profitovat z kombinace trandolapril/verapamil?

Kombinace trandolaprilu s verapamilem může být zvláště přínosná u nemocných s hypertenzí a současně přítomnou ischemickou chorobou srdeční (ICHS) nebo u pacientů, u nichž je žádoucí kontrola srdeční frekvence a nemohou užívat betablokátor (BB). Tato strategie vychází mimo jiné z výsledků studie INVEST, která porovnávala režim založený na kombinaci verapamilu s trandolaprilem oproti tradiční terapií BB a diuretikem u pacientů s hypertenzí a ICHS. Výsledky z hlediska prevence hlavních kardiovaskulárních endpointů, jako jsou úmrtí, IM či CMP, byly srovnatelné, přičemž kombinace verapamil/trandolapril vykazovala příznivější metabolický profil a potenciálně nižší incidenci nově vzniklého diabetu.

Z kombinace mohou nejvíce profitovat nemocní s hypertenzí a manifestní ICHS, pacienti s MetS a zvýšeným rizikem inzulinové rezistence či rozvoje diabetu a dále ti, u nichž je cílem spojit antihypertenzní účinek s antiischemickou ochranou myokardu při minimalizaci negativních metabolických dopadů. Samozřejmě je vždy nutné zohlednit kontraindikace, jakými jsou například bradykardie, AV blokáda nebo snížená ejekční frakce levé komory (EF LK), a možné lékové interakce, nicméně u vhodně vybrané skupiny pacientů může být tato strategie velmi přínosná.

Jaká rizika a interakce je nutné zohlednit při nasazení verapamilu u pacientů s DM2?

Verapamil jako nedihydropyridinový BKK má několik potenciálních rizik a lékových interakcí, které je třeba zohlednit před zahájením i v průběhu léčby. Snižuje srdeční frekvenci a zpomaluje AV převod, proto je u pacientů s preexistující bradykardií nebo při současném podávání antiarytmik zvýšené riziko bradykardie či AV blokády. Z tohoto důvodu je kontraindikovaná kombinace verapamilu s BB.

Verapamil je zároveň inhibitorem izoenzymu CYP3A4 a glykoproteinu P (P-gp), a může tak zvyšovat plazmatické hladiny některých léků, například simvastatinu, digoxinu či vybraných antiarytmik, což zvyšuje riziko nežádoucích účinků. U pacientů s DM2 je proto nutné pečlivě volit indikaci a důsledně sledovat srdeční rytmus, možné lékové interakce, renální funkce, hydrataci a metabolické parametry. To zajišťuje, že přínos verapamilu převáží nad riziky a můžeme tento velmi účinný a pacienty dobře tolerovaný lék s výhodou použít.

Jak postupovat při titraci a monitorování léčby hypertenze a co dělat při nedostatečném účinku?

Základem úspěšné titrace léčby je správné a spolehlivé monitorování TK, a to nejen v ambulanci, ale i v období mezi kontrolami. Dostatečný počet hodnot TK může u dobře spolupracujícího pacienta významně zrychlit titraci a dosažení cílové hodnoty. Po zahájení antihypertenzní léčby, u většiny pacientů fixní dvojkombinací, je vhodné provést první kontrolu za 4–6 týdnů, a to buď v ordinaci, nebo distančně. Pokud TK zůstává nad cílovými hodnotami, zvyšujeme dávku; při přetrvávající nedostatečné kontrole je namístě rozšíření léčby o třetí lék, typicky ve formě trojkombinace ACEi/BKK/diuretikum. Cílových hodnot se snažíme dosáhnout do 3 měsíců, vždy s ohledem na individuální toleranci pacienta. Fixní kombinace přitom zvyšují adherenci a urychlují dosažení cílové hodnoty TK.

Součástí péče jsou také pravidelné laboratorní kontroly, a to jak před zahájením léčby, tak v jejím průběhu. Po nasazení diuretika nebo blokády renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS) je vhodné zkontrolovat elektrolyty a renální funkce přibližně za 1–2 týdny, zejména u pacientů s rizikem dehydratace či renálního postižení. Pokud je TK stabilní, pacient léčbu toleruje a ideálně měří tlak i doma, postačují kontroly v ordinaci každé 3–6 měsíců. Při nedostatečném účinku léčby je před dalším rozšiřováním kombinace vždy nutné ověřit adherenci, správnost měření TK a zohlednit životní styl, zejména příjem soli, tekutin a pohybovou aktivitu. Teprve poté zvažujeme přidání dalšího léku nebo odeslání pacienta ke specialistovi. Vzhledem k celoživotní povaze léčby hypertenze je zásadní pravidelné, systematické sledování, individualizace terapie a minimalizace rizik spojených s léčbou.

Jak sladit antihypertenzní léčbu u pacientů s DM2 a MetS v rámci moderní kardiometabolické strategie?

Současný přístup k pacientovi s hypertenzí, DM2 a MetS je výrazně širší než samotná kontrola glykémie. Jde o komplexní kardiometabolickou péči, v níž je antihypertenzní léčba jedním ze základních pilířů vedle ovlivnění glykémie, lipidového spektra, tělesné hmotnosti a životního stylu. Cílem je rychlá a dlouhodobě stabilní kontrola TK (optimálně pod hodnotami 130/80 mmHg) s využitím lékových kombinací, které mají oporu v datech z klinických studií, jsou dobře tolerované a mají příznivý metabolický profil.

Nedílnou součástí této strategie jsou moderní antidiabetika, zejména inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i, tj. glifloziny) a agonisté receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1RA), jež kromě snížení glykémie přinášejí významné kardiovaskulární a renální benefity. Při nasazení gliflozinů je nutné zohlednit jejich mírný diuretický efekt a případně upravit dávkování diuretik nebo zvýšit frekvenci laboratorních kontrol. Také u GLP-1RA, které jsou dnes využívány i mimo diabetickou indikaci, je třeba při současné antihypertenzní léčbě počítat s poklesem tělesné hmotnosti a následným snížením TK, pacienta adekvátně poučit o nutnosti pečlivého sledování a rovněž je vhodné zvýšit frekvenci kontrol –⁠ jak klinických, tak laboratorních.

Moderní kardiometabolická strategie u pacientů s DM2 a metabolickým syndromem tedy znamená komplexní léčbu všech hlavních rizikových faktorů –⁠ hypertenze, dyslipidémie a obezity –⁠ s využitím nejnovějších modalit farmakoterapie (SGLT2i, GLP-1RA) a racionálně zvolené antihypertenzní léčby. Tento přístup přináší pacientovi šanci na dlouhodobě dobrou prognózu, minimalizaci komplikací a lepší kvalitu života.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz